Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

246

 Психиатрия

Для дифференциации ЗНС и серотонинового синдрома можно ис-

пользовать следующие критерии:

а) серотониновый синдром дебютирует, как правило, с выраженного

психомоторного возбуждения в форме делирия, который сочетается с
артериальной гипертензией, миоклониями, гиперрефлексией и эпилеп-
тиформными припадками. У больных с ЗНС наблюдаются акинетичес-
кий ступор, гипорефлексия и колебания артериального давления;

б) при серотониновом синдроме симптоматика развивается быстрее

(чаще в течение нескольких часов после назначения препарата или по-
вышения его дозы);

в) гипертермия, повышение уровня креатинкиназы и лейкоцитоз

при ЗНС более выражены, чем при серотониновом синдроме;

г) при ЗНС не бывает мидриаза.
Исходя из общности клинической картины обоих состояний, можно

предположить, что патофизиологические механизмы их развития схо-
жи.

Чаще всего серотониновый синдром протекает без тяжелых послед-

ствий. Основное мероприятие — отмена всех серотонинергических пре-
паратов, что у большинства пациентов приводит к быстрому уменьше-
нию симптомов в течение 6-12 ч и к полному их исчезновению в тече-
ние суток. Лечение в легких случаях включает госпитализацию, для

уменьшения миоклоний назначают бензодиазепины (диазепам, лоразе-

пам), для понижения температуры тела применяют парацетамол и
внешнее охлаждение.

Подъем температуры тела до 40,5 °С и более свидетельствует об уг-

розе для жизни пациента. Таким пациентам необходимы интенсивное
внешнее охлаждение, эндотрахеальная интубация, перевод на ИВЛ и
введение миорелаксантов.

Этап долечивающей и стабилизирующей терапии.

 Начинается от

времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов
болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая
нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагае-
мой основой фазы болезни. Включает «дозревание» ремиссии, исчезно-
вение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики.

Продолжительность этапа составляет 4-6

Этап профилактической (поддерживающей, противорецидивной)

терапии.

 Начинается со времени установления прочной ремиссии и

продолжается не менее 1-го года, в некоторых случаях — неопределен-

но долго. Необходим не во всех, а лишь в следующих случаях:

- большая частота приступов заболевания (один приступ в год и бо-

лее);

Глава 5  247

 - невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффек-

 симптоматики;

- если за последние 3 года пациент перенес тяжелый либо затяжной

(более 6 мес), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший
жизни эпизод болезни (например, с серьезными суицидальными тен-

денциями, отказами от еды, истощением и т.д.).

Продолжительность — от 3-4 лет до неопределенно долгого срока.

Лечение может быть прекращено, если на протяжении 3-4 лет сохраня-
ется состояние полной ремиссии без остаточных симптомов; при этом
необходимы постепенность и осторожность, так как в ряде случаев

прекращение лечения может привести к очередному обострению.

Глава 6

Невротические расстройства

и поведенческие синдромы,

связанные со стрессом, и соматоффмные

расстройства

 F4)

 КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК УЧЕНИЯ

О НЕВРОЗАХ

Термин «невроз» впервые был введен в повседневную практику

Уильямом Кулленом в 1776 г. (W.

 Одновременно, в

психиатрический лексикон вошло прилагательное «невротический».

Тогда под этим термином подразумевалось «генерализованное пораже-
ние нервной системы, которое не вызвано ни какой-либо локализован-
ной болезнью, ни лихорадочным заболеванием».

Из первоначального определения сохранилось только представле-

ние о неврозе как психическом расстройстве, лишенном органической
основы. В 30-х годах ХХ-го в. распространение в психиатрии получают
идеи 3. Фрейда о том, что многие формы невроза имеют ясные психоло-
гические причины. По этой причине он назвал их психоневрозами,
включая сюда истерию, тревожные состояния и обсессии. Пытаясь ус-
тановить причины психоневрозов, Фрейд пришел к заключению, что
истоки многих из них кроются в тех процессах, которые определяют
также развитие личности. Такой ход рассуждения привел к термину

«невротический характер», обозначавший личность, природа которой

сходна с таковой при неврозах. Взаимосвязь между неврозами и типом
личности подчеркивали и другие исследователи (К. Ясперс, К. Шнай-

дер, Луфборроу). Они считали, что невроз представляет собой реакцию

на стресс, возникшую у личности определенного типа. В связи с таким
подходом был введен новый термин «патологическая эмоциональная
реакция», однако взаимосвязь между типом личности и типом реакции

далеко не однозначна.

Достаточно полное определение неврозов, отражавшее взгляды рус-

ской психиатрии, дал В.А. Гиляровский: «Неврозы — это болезненно
переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфе-
ре срывы личности в ее общественных взаимоотношениях, вызванные

Глава 6 + 249

психическими факторами и не обусловленные органическими измене-
ниями, с тенденцией к активной переработке и компенсации».

В этом определении подчеркиваются основные критерии выделения

неврозов: психогенный фактор как причина, вегетосоматические прояв-

ления, личностный характер и тенденция к переработке возникших нару-

шений в соответствии с социальной значимостью психической травмы.

В отечественной психиатрии всегда преобладали взгляды классичес-

кой немецкой психиатрической школы на природу неврозов. Невроз
рассматривался как вариант реактивного состояния, отвечающего кри-

териям К. Ясперса:

• в основе лежит длительно сохраняющаяся, эмоционально значи-

мая психотравма, подвергающаяся психологической переработке,
с формированием и закреплением патологических форм реагиро-
вания;

• она звучит в переживаниях больного;
• после дезактуализации психотравмы реактивное состояние исче-

зает.

Однако если первые два критерия не вызывают особых возражений,

то с третьим трудно согласиться, поскольку невроз в отличие от реак-
тивного психоза редко оканчивается полным выздоровлением.

Широкое распространение в определении концепции неврозов по-

лучила гипотеза динамики невротических формирований, которая ос-

новывается на этапности: евротическая реакция, невротическое состоя-
ние, невротическое развитие личности. Такой подход объясняет многие
клинические закономерности и не противоречит современным науч-
ным достижениям.

6.2. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И МЕХАНИЗМЫ

ФОРМИРОВАНИЯ НЕВРОЗОВ

Этиология и патогенез невротических расстройств определяются

следующими факторами.

Генетические

 — это в первую очередь конституциональные особен-

ности психологической склонности к невротическому реагированию и
особенности вегетативной нервной системы. Первые доказаны на осно-
вании результатов выполнения психологических тестов (степень ней-
ротизма), вторые определением тенденции вегетативной нервной сис-

темы реагировать на стрессовые воздействия. По данным авторов, пол-

ная конкордантность определяется у 40% монозиготных близнецов и у

 дизиготных близнецов.

250

 Психиатрия

Факторы, влияющие в детском возрасте.

 Исследования, проводив-

шиеся в этой области, не доказали однозначного влияния, однако нев-
ротические черты и наличие невротических синдромов в детском воз-
расте свидетельствуют о недостаточно устойчивой психике и об отста-
вании в созревании. Особое значение влиянию психотравм раннего

детства на формирование невротических расстройств уделяют психоа-

налитические теории.

Личность.

 Факторы детского возраста способны формировать лич-

ностные особенности, которые впоследствии становятся почвой для
развития неврозов. Вообще, значение личности в каждом случае как бы
обратно пропорционально степени тяжести стрессовых событий в мо-
мент начала невроза. Так, у нормальной личности невроз развивается
лишь после серьезных стрессовых событий, например неврозы военно-
го времени.

Предрасполагающие черты личности бывают двух видов: общая

склонность к развитию невроза и специфическая предрасположенность
к развитию невроза определенного типа.

Невроз как нарушение научения.

 Здесь представлены теории двух

типов. Сторонники теорий первого типа признают некоторые этиологи-
ческие механизмы, предложенные Фрейдом, и пытаются объяснить их
с точки зрения механизмов научения. Так, вытеснение при этом тракту-
ется как эквивалент научения избеганию; эмоциональный конфликт
приравнивается к конфликту приближения — уклонения, а смещение —
к ассоциативному научению. Теории второго типа отвергают идеи

Фрейда и пытаются объяснить невроз, исходя из понятий, заимствован-

ных в экспериментальной психологии. При этом тревога рассматрива-
ется как стимулирующее состояние (импульс), тогда как другие симп-
томы считаются проявлением усвоенного поведения, подкреплением

для которого служит вызываемое ими снижение интенсивности этого

импульса.

Факторы окружающей среды

 (условия жизни, труда, безработица и

т.п.). Неблагоприятная обстановка; в любом возрасте наблюдается чет-
кая взаимосвязь между психологическим здоровьем и показателями со-
циального неблагополучия, такими как непрестижный род занятий,
безработица, бедность домашней обстановки, теснота, ограниченный
доступ к благам, таким как транспорт. Вероятно, неблагоприятная со-
циальная обстановка увеличивает степень дистресса, но вряд ли высту-
пает этиологическим фактором в развитии более тяжелых расстройств.

Неблагоприятные жизненные события (одна из причин — отсутствие в

социальном окружении защитных факторов, а также внутрисемейные
неблагоприятные факторы).