Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

Глава 1 + 31

Патологические изменения чувств выражаются в их неадекватности

соответствующему раздражителю, что проявляется усилением, ослаб-
лением, отсутствием и извращением.

К патологическому усилению эмоций относятся следующие.

Эйфория —

 повышенное настроение с беспечным довольством, пас-

сивной радостью, безмятежным блаженством, все события окрашены
только в светлые радостные тона, жизнь кажется безоблачной и прек-

расной — и это нередко при объективно очень тяжелом состоянии.

Мория

 — патологически повышенное настроение с дурашливостью,

беспечностью, склонностью к плоским, циничным и грубым шуткам, рас-
торможенностью инстинктов (часто наблюдается в рамках деменции).

Маниакальный синдром

 характеризуется триадой симптомов: резко

повышенным настроением с усилением положительных эмоций, повы-
шением двигательной активности и ускорением мышления. Обычно
проявляется на фоне интеллектуальной сохранности (в отличие от эй-
фории, возникающей на фоне слабоумия). Больные в состоянии мании,
как правило, оживлены, беспечны, смеются, поют, танцуют, полны ра-

дужных надежд, переоценивают свои способности, вычурно одеваются,
острят. Маниакальная картина наблюдается прежде всего при маниа-
кальной фазе маниакально-депрессивного психоза. Выделяют атипич-
ные маниакальные состояния: спутанная мания — беспорядочное воз-
буждение, гневливая мания — раздражительность, придирчивость, ма-
ниакальный ступор.

При маниакальном состоянии наблюдаются следующие симптомы,

которые имеют важное диагностическое значение.

Приподнятое (экспансивное) настроение:

 состояние приподнятого

настроения, часто заразительного и преувеличенное чувство физическо-
го и эмоционального благополучия, непропорциональное обстоятель-
ствам жизни индивида. Часто присутствует элемент раздражительности.

Повышенная физическая активность: проявляется в непоседливос-

ти, перемещении, бесцельных движениях, неспособности сидеть или

 и т. д.

Повышенная говорливость:

 больной говорит слишком много, быстро,

часто громким голосом, в речи присутствуют ненужные слова. Чрезмер-
ное стремление говорить.

Отвлекаемость:

 тривиальные события и раздражители, обычно не

привлекающие внимания, завладевают вниманием индивида и делают
его/ее неспособным устойчиво задерживать на чем-либо внимание. По-
ниженная потребность во сне.

Уменьшение длительности и/или глубины сна отражает гиперак-

тивность индивида. Некоторые аффективные больные истощаются в

I

32 + Психиатрия

период дневной активности; другие идут спать

 в

 первые часы пополуно-

чи, рано просыпаются, чувствуя себя отдохнувшими после краткого сна

и горят желанием начать следующий, полный активности день.

Сексуальная несдержанность:

 поведение, при котором индивид де-

лает сексуальные предложения или совершает поступки вне рамок со-

циальных ограничений или учета преобладающих общественных ус-

ловностей.

Безрассудное, опрометчивое или безответственное поведение:

 инди-

вид пускается в экстравагантные или непрактичные предприятия, без-
рассудно тратит деньги или берется за сомнительные предприятия, не
осознавая их рискованности.

Повышенная общительность и фамильярность:

 утрата чувства дис-

танции и потеря нормальных социальных ограничений, выражающиеся
в повышенной общительности и крайней фамильярности.

Скачка идей:

 беспорядочная форма мышления, субъективно прояв-

ляющаяся как «напор мыслей». Речь быстрая, без пауз и благодаря воз-
растающей бессвязности теряет цель и блуждает далеко от исходной те-
мы. Часто употребляет рифмы и каламбуры.

Гипертрофированная самооценка:

 гипертрофированные идеи

собственных возможностей, владений, величия, превосходства или
собственной значимости.

Наблюдение доктора Рахальского.

Месяц назад у больной начиналось состояние, во время которого она очень

возбуждена. Ее удается успокоить только при помощи очень больших доз психо-
фармакологических средств

 —

 аминазина или галоперидола. Она успела окон-

чить энергетический техникум, но возможности работать болезнь ей не дала.
Вы слышите ее голос за дверью аудитории — она громко и оживленно говорит о
чем-то с санитарками.

«Здравствуйте, Светлана!» — «Здравствуйте... опять с Вами буду высту-

пать, может быть, кто-нибудь другой со мной будет в паре для разнообразия...

Я люблю разнообразие. Давайте сядем, посидим вместе, как вот студент и сту-

дентка сидят,

 — Вы видите, что Светлана сразу берет инициативу

разговора в свои руки, она подвижна, у нее богатая и выразительная мимика. Го-

ворит она быстро и довольно связно, но все время отвлекается. Отвлекают ее
внешние впечатления — они находят отражение в ее речи... — «Вы знаете, я по-

хожа на Ломоносова (указывает на портрет), я такая же полная. Я не только
лицом на него похожа, я очень люблю физику и химию... Энергетику я знаю неп-
лохо, в поэзии разбираюсь, стихи пишу тоже хорошо, я и кибернетику скоро изу-

чу. Я и психиатрию знаю». — «Так же, как Ломоносов физику и химию?»

 —

 «Нет,

я в психиатрии только ученица, подмастерье». Вы видите, что настроение у на-

Глава 1 + 33

шей Светланы веселое, она полна жизнерадостности. — «А что мне грустить...

я молодая, красивая... послушайте, как я пою. Это мои слова и моя музыка, моя

собственная песня. Это колыбельная (поет).

- Хорошо я пою? Вот все слушают, а в задних рядах не слушают... Там

всегда отстающие сидят. Я сочинила эту песню ко Дню Победы, это солдат
своей дочке поёт». —

 талантливы и в танце?»

 —

 «Почему же нет. Пожа-

луйста» (поет, приплясывая). Пусть студенты не думают, что я такая ду-
рочка, пляшу здесь, я это делаю, чтобы исполнить желание профессора. Мне

это ничего не стоит. Неделю назад я была злой, я бы тогда не стала петь, я
окна в отделении била, санитаркам доставалось — они меня удерживали. Те-

перь я смирная».

Анализ наблюдения:

 Психомоторное возбуждение — больная ги-

 многоречива, ассоциации у нее поверхностные, порой

возникающие по созвучию, что отражает ускорение ее мышления,
настроение приподнятое и экспансивное, ранее имела место повышен-

ная раздражительность. Легко возникают отдельные бредовые идеи
величия.

Депрессивный синдром

 характеризуется выраженным снижением

настроения с усилением отрицательных эмоций, замедленностью дви-
гательной активности и замедлением мышления. Самочувствие больно-
го плохое, им владеют грусть, печаль, тоска. Больной целыми днями ле-
жит или сидит в одной позе, спонтанно в беседу не вступает, ассоциации

замедлены, ответы односложны, часто даются с большим опозданием.

Мысли больных мрачные, тяжелые, надежд на будущее нет. Тоска пере-
живается как крайне тягостное, физическое ощущение в области серд-
ца. Мимика скорбная, заторможенная. Характерны мысли о никчемнос-

ти, неполноценности, могут возникать сверхценные идеи самообвине-

ния или бред виновности и греховности с появлением суицидальных
мыслей и тенденций. Депрессивные переживания могут сопровождать-

ся явлением болезненной психической анестезии — мучительного бес-
чувствия, внутреннего опустошения, исчезновения эмоционального
отклика на окружающее. Для депрессивного синдрома характерны вы-

раженные соматовегетативные расстройства в виде нарушений сна, ап-
петита, запоров, тахикардии, мидриаза; больные худеют, расстраивают-
ся эндокринные функции. Депрессии у взрослых могут наблюдаться
также в рамках реактивных психозов и неврозов, при некоторых инфек-
ционных и сосудистых психозах.

Выделяют следующие варианты депрессий:

•

 депрессивный ступор

 — полная обездвиженность, мрачное оцепе-

нение, которое может внезапно прерываться состоянием мелан-

холического неистовства

 (raptus

2 Психиатрия

34 + Психиатрия

•

 бредовая депрессия

 — бред занимает центральное место в структу-

ре депрессивного синдрома, при этом бредовые расстройства при-
обретают фантастический характер громадности,

•

 тревожная депрессия

 — над аффектом тоски преобладает тревога,

характерно двигательное беспокойство.

Если в клинической картине на первый план выступают разнооб-

разные соматовегетативные расстройства, тогда как типично депрес-

сивные симптомы стираются или полностью перекрываются вегета-
тивными, такие депрессии называются

 ларвированными, матовыми,

маскированными, соматизированными,

 или

 скрытыми.

 Такие состоя-

ния особенно характерны для эндогенных депрессий, в частности для
депрессивной фазы биполярного аффективного расстройства (маниа-
кально-депрессивного психоза), шизофрении, инволюционной мелан-
холии.

Большое диагностическое значение имеют следующие симптомы

депрессии.

Депрессивное настроение:

 пониженное настроение, которое может

быть выражено многими способами — печалью, страданием, упадком
духа, неспособностью чему-либо радоваться, мрачностью, подавлен-
ностью, ощущением уныния и т. д. Это состояние становится патологи-
ческим, когда оно непрерывно, всепроникающе, болезненно или неадек-
ватно жизненным обстоятельствам индивида.

Утрата интересов:

 понижение или потеря интересов или чувства

удовольствия в условиях обычно приятной деятельности. Некоторые
интересы либо снижаются, либо уменьшается их значение для индиви-
да. Степень снижения должна быть измерена в контексте размера и глу-
бины обычной деятельности индивида.

Потеря энергии:

 ощущение усталости, слабости или истощения,

ощущение утраты способности встать и идти Начать дело, физическое
или интеллектуальное, представляется особенно трудным или даже не-
возможным.

Потеря веры в себя и самоуважения:

 утрата веры в собственные спо-

собности и квалификацию, чувство неловкости и возможных неудач в
вопросах, зависящих от уверенности в себе, особенно в социальных вза-
имоотношениях. Налицо также ощущение приниженности по отноше-
нию к другим и даже малоценности.

Необоснованные упреки к себе или чувство вины:

 излишняя озабо-

ченность каким-либо действием в прошлом, вызывающим болезнен-
ное ощущение, неадекватное и неконтролируемое. Индивид может
проклинать себя за какую-то мелкую неудачу или ошибку, которую
большинство людей не приняло бы всерьез. Он осознает, что вина

Глава t

 35

преувеличена или это чувство держится чрезмерно долго, но

 мо-

жет ничего с этим поделать. Иногда чувство вины может быть
но с действиями или ошибками, действительно имевшими место, од-
нако чувство вины чрезмерно велико. В более интенсивной форме

индивид распространяет чувство собственной виновности на все, что
происходит плохого в его/ее окружении. Когда вина приобретает бре-

довые свойства, индивид ощущает себя ответственным за все грехи

мира.

Суицидальные мысли или поведение:

 постоянные мысли о причине-

нии себе вреда с упорным обдумыванием или планированием способов

для этого. О серьезности намерения можно судить по осведомленности

индивида о летальности выбранного метода, попыткам скрыть суици-

дальные намерения и поступки, указывающие на уверенность, что по-

пытка будет успешной, например, предсмертная записка.

Затрудненное мышление или концентрация:

 неспособность мыслить

ясно. Больной обеспокоен и жалуется, что его/ее мозг менее эффекти-

вен, чем нормальный. Он/она не способен принять легкого решения да-
же по простым вопросам, будучи не в состоянии удержать одновремен-
но необходимые элементы информации в своем сознании. Затруднение
концентрации проявляется в неспособности фокусировать мысли или

обращать внимание на те предметы, которые этого требуют.

Нарушения сна: нарушения характера сна, которые могут прояв-

ляться следующим образом:

• периоды пробуждения между начальным и конечным периодами

сна;

• раннее пробуждение после периода ночного сна, т. е. индивид

после этого не засыпает снова;

• нарушение цикла сон-бодрствование: индивид бодрствует почти

всю ночь и спит днем;

• гиперсомния обозначает состояние, при котором продолжитель-

ность сна, по крайней мере, на 2 ч дольше обычной, представляет
собой определенное изменение обычного характера сна.

Изменение аппетита и массы тела:

 пониженный или повышенный

аппетит, ведущий к потере или увеличению на 5% или более обычной
массы тела.

Утрата способности испытывать удовольствие (ангедония): потеря

способности получать удовольствие от ранее приятной деятельности.
Часто индивид не способен к предвкушению удовольствия.

Углубление депрессии по утрам:

 плохое или депрессивное настрое-

ние, которое более выражено в раннее время дня. Характерно, что инди-

вид просыпается рано и лежит без сна, чувствуя, что он/она не может

2*