Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

Глава 1

 41

•

 расстройство половой идентификации

 детского возраста у дево-

чек проявляется в том, что жизнь девочкой вызывает постоянный

и тяжелый дистресс и имеется твердое желание быть мальчиком

(это желание определяется не только предполагаемыми культу-

ральными преимуществами принадлежности к мужскому полу),

или девочка настаивает, что она — мальчик.

Девочки обнаруживают отчетливое отвращение к обычной женской

одежде и настаивают на ношении общепринятой мужской одежды, нап-
ример, нижнего белья для мальчиков и другого. Они постоянно отрека-
ются от женских анатомических структур, о чем свидетельствует, по
меньшей мере, один из следующих признаков:

а) утверждение, что у нее есть и появится половой член;
б) отказ от мочеиспускания в положении сидя;
в) утверждение, что ей не хочется, чтобы у нее росли молочные же-

лезы или были менструации.

У мальчиков расстройство половой идентификации проявляется

тем, что жизнь мальчиком вызывает постоянный и тяжелый дистресс и
сильное желание стать девочкой; в более редких случаях мальчик нас-
таивает, что он — девочка.

Характерна обычная для женщин деятельность, о чем свидетель-

ствует предпочтение женской одежды или придание своей одежде вида
женского наряда, или сильное желание участвовать в играх для девочек
или других формах досуга

 и

 отказ от мальчишеских игрушек, игр и де-

ятельности.

Мальчики постоянно отрекаются от мужских анатомических струк-

тур, на что указывает как минимум одно из следующих неоднократных
утверждений:

а) что он вырастет женщиной (не только выполняя роль женщины);
б) что его половой член или яички отвратительны или что они исчез-

нут;

в) что лучше бы не иметь полового члена или яичек.

Расстройства полового предпочтения

•

 фетишизм

 проявляется в том, что фетиш (какой-нибудь неживой

предмет) является самым важным источником сексуальной сти-
муляции или необходим для удовлетворительной сексуальной
реакции;

•

 фетишистский трансвестизм

 — ношение предметов туалета про-

тивоположного пола или одежды противоположного пола для
воссоздания соответствующей этому полу внешности и ощуще-
ния принадлежности к нему. Переодевание в одежду противопо-

ложного пола связано с половым возбуждением. При достижении

42 + Психиатрия

оргазма и снижении полового возбуждения возникает сильное
желание снять одежду противоположного пола;

•

 эксгибиционизм

 — периодически возникающая или постоянная

тенденция неожиданно показывать свои половые органы незна-
комым людям (обычно противоположного пола), что обычно соп-
ровождается половым возбуждением и мастурбацией.

•

 вуайеризм —

 периодически возникающая или постоянная тенден-

ция подглядывать за людьми во время сексуальных или интим-
ных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым
возбуждением и мастурбацией;

•

 педофилия —

 предпочтение половой активности с ребенком или

детьми пубертатного возраста;

•

 садомазохизм

 — предпочтение половой активности в качестве ре-

ципиента (мазохизм) или, наоборот, (садизм), или того и другого,

что включает боль, унижение, установление зависимости.

К расстройствам волевой мотивации под влиянием безудержных

влечений относят неодолимые, навязчивые импульсивные явления,
осуществляемые без контроля сознания.

Компульсивные действия:

 повторяющиеся стереотипные поведение и

ритуалы, воспринимаемые индивидом как бессмысленные и неэффек-
тивные, так что он/она делает повторные попытки противостоять им.

Большинство компульсивных действий, или ритуалов, связаны с чисткой
(особенно с умыванием рук), наведением порядка, аккуратностью или
контролированием. Такое поведение возникает из страха перед опасны-

ми событиями, которые могут случиться с индивидом или быть им выз-
ваны. Ритуалы представляют собой попытку предотвратить опасность.

Компульсивные акты и ритуалы могут занимать многие часы ежедневно

и иногда связаны с заметной нерешительностью и медлительностью.

Расстройства привычек и влечений:

•

 патологическая склонность к азартным играм

 — постоянное

стремление к участию в азартных играх, что не приносит выгоды
индивидууму, но продолжается несмотря на вызываемый ими

личностный дистресс или ущерб для личностного функциониро-

вания в повседневной жизни. Индивидуум списывает свое пове-

дение на трудно контролируемое сильное влечение к азартной иг-
ре и сообщает, что он не в силах прекратить участие в азартных

играх усилием воли. Индивидуум мысленно озабочен актом
азартной игры и обстоятельствами, с ней связанными;

•

 патологические поджоги

 (пиромания) проявляются поджогами

или попытками поджогов без видимых мотивов. Индивидуум
описывает сильное влечение к поджогам с ощущением напряжен-

Глава 1 + 43

ности перед этим актом и облегчением после него. Индивидуум
мысленно озабочен поджогами и обстоятельствами, связанными
с этим актом (например, пожарными машинами или вызовом по-
жарной команды);

•

 патологическое воровство

 (клептомания) — случи воровства без

видимых мотивов или выгоды для индивидуума или другого ли-
ца. Индивидуум описывает сильное влечение к воровству с
чувством напряженности перед совершением поступка и облегче-
нием после него.

Кататонические расстройства.

 Волевые нарушения, выражающие-

ся в патологии

 моторики

 и

 произвольных действий,

 приводят к дезин-

теграции и деавтоматизации сложных привычных форм деятельности.

Они проявляются в виде кататонических синдромов (кататонического

ступора или кататонического возбуждения).

Кататоническое возбуждение

 характеризуется выраженной диссоци-

ацией, парадоксальными и неадекватными нарушениями во взаимопере-
ходах от интрапсихических процессов к двигательным. В своем развитии
кататоническое возбуждение проходит несколько последовательных эта-
пов, причем развитие нарушений может остановиться на любом из них:

1) растерянно-патетическое возбуждение, характеризующееся эк-

зальтацией, вычурным пафосом, многоречивостью, перескакиванием с
одной темы на другую, суетливостью, непоследовательностью речи;

2) гебефреническое возбуждение — бессмысленное кривляние, гри-

масничанье, склонность к нелепым поступкам, немотивированному
смеху. Мышление непоследовательное, разорванное;

3) импульсивное возбуждение, характеризующееся неожидан-

ностью поступков, больные внезапно прыгают, кричат, бранятся, разб-
расывают и разрушают все вокруг. Появляются эхолалии (повторение
слов окружающих), эхопраксии (повторение действий окружающих),
персеверации (преобладание одной мысли), вербигерации;

4) немое возбуждение — утрата речевого контакта с интенсивным

двигательным возбуждением.

Кататонический ступор

 может следовать тотчас за возбуждением

или независимо от него. Субступорозное состояние характеризуется от-
рывочной речью, заторможенностью. При ступоре с мутизмом наблю-

дается полная утрата речевого контакта. Выделяют ступор с восковой

гибкостью — длительным сохранением приданной позы с малоподвиж-
ностью и повышенным мышечным тонусом. Характерен

 симптом Пав-

лова —

 больные реагируют на слабый раздражитель, оставаясь безучаст-

ными к сильному. При этом больные днем молчат, а ночью становятся

живее, могут ходить. Ступор с

 мышечным оцепенением

 проявляется в

44 + Психиатрия

застывании в эмбриональной позе. Может быть ступор с

 негативизмом

 —

пассивным и активным.

Кататонический ступор может протекать с сохранением ясного соз-

нания —

 когда все окружающее точно воспринимается и

осознается. Ступор с нарушением сознания называется

 онейроидным

 —

сновидное помрачение сознания с наплывом фантастических образов,
грезоподобными переживаниями и обильными галлюцинациями.

Наблюдение доктора

Больная 22 лет. Данное состояние у нее началось около года назад и упорно

держится несмотря на лечение инсулином и психофармакологическими сред-
ствами. Ее принесли сюда на носилках, поставить на ноги не удается. Веки зак-

рыты, когда я пытаюсь их насильно открыть, она сопротивляется; приоткрыв

веки, я вижу, что глазные яблоки у больной двигаются. Лицо ее лишено какого-ни-
будь осмысленного выражения. В последние 2 мес ее кормят с ложки — до этого
ей нередко приходилось

 пищу через зонд. Больная в течение многих дней

держит руки сжатыми в кулаки, разжать

 мне также не удается. Тонус мышц

у больной повышен. В связи с отсутствием психической реакции нам сейчас

трудно установить, нарушено ли у больной сознание. Я буду иметь возможность
показать вам больную после того, как она выйдет из этого состояния, и тогда

мы убедимся, что она понимает все, что вокруг нее происходило, т.е. сознание у

нее было ясное.

Анализ наблюдения:

 моторная и психическая заторможенность с

высоким мышечным тонусом, активный негативизм с отказом от еды.
Синдром негативистического кататонического ступора.

Патология мышления.

 Мышление — процесс познания общих

свойств предметов и явлений, связей и отношений между ними. Мыш-

ление способствует познанию действительности в обобщенном виде, в
движении и изменчивости.

Симптомы нарушения ассоциативного процесса: нарушение темпа

мышления, нарушение стройности мышления, нарушение целенаправ-
ленности мышления, нарушение продуктивности мышления.

Нарушения темпа ассоциативного процесса.

 Ускорение

 мышления.

Речевая продукция конспективно отражает содержание мышления, ло-

гические построения минуют промежуточные звенья, повествование
отклоняется по боковой цепи. Проявлением резкого ускорения темпа
мышления служит скачка идей (Fuga

 Такие расстройства ха-

рактерны для маниакальных состояний. Другим вариантом ускоренно-
го темпа мышления является мантизм (или ментизм), который предс-
тавляет собой возникающий помимо воли больного наплыв мыслей (ха-
рактерный симптом шизофрении).

J

Глава 1  45

Замедление

 темпа мышления характерно для депрессивных, апати-

ческих, астенических состояний и легких степеней помрачения созна-

ния. Мысли возникают замедленно, они короткие, упрощенные, не до-

водятся до конца.

Нарушение ассоциативного процесса по стройности проявляется в

следующих формах.

Разорванность выражается в нарушении смысловых связей между чле-

нами предложения при сохранности грамматического построения фразы.
На более ранних этапах заболевания она может проявляться в нарушении
смысловых связей не внутри предложения, а в процессе повествования
между фразами, которые в отдельности имеют законченное смысловое со-

держание. Симптом остановки, блокирования мыслей, или

 Sperrung

 (от

немецкого — закупоривать), заключается во внезапном обрыве мыслей
(эти симптомы характерны для шизофренического процесса).

 мышление —

 расстройство речи и мышления, при ко-

тором главными чертами являются нарушение грамматического строя
речи, необъяснимые переходы от темы к теме и потеря логической свя-
зи между частями речи.

Бессвязность

 проявляется не только в нарушении смысловой сторо-

ны речи, но и в распаде синтаксического строя предложения (наблюда-
ется при расстройствах сознания в структуре синдрома аменции).

Вербигерации

 — своеобразные стереотипии в речи, доходящие в не-

которых случаях до бессмысленного нанизывания сходных по созву-
чию

Паралогическое мышление.

 При паралогическом мышлении не прос-

то нарушается нормальная логическая сущность умозаключений, а воз-
никает иная, свойственная только данному больному система логичес-

ких построений. Сочетается с неологизмами — словами, отсутствующи-
ми в обычном словаре, созданными самим больным и не обладающими
общепринятым смыслом.

Нарушение целенаправленности мышления.

Патологическая

 обстоятельность:

 излагая события, больной застре-

вает в деталях, которые занимают все большее место в основной линии
повествования, отвлекая больного от последовательной цепи изложе-
ния, делая его рассказ чрезмерно длинным.

Персеверация —

 болезненное повторение одного слова или группы

слов, несмотря на стремление больного перейти к другой теме и попыт-

ки врача ввести новые стимулы.

Резонерство

 — склонность к бесплодному рассуждательству. Боль-

ной в своем повествовании пользуется декларативными заявлениями,
приводит необоснованные доказательства.