Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

36

 Психиатрия

встать и встретить новый день. По мере течения дня депрессия умень-
шается.

Частый плач:

 частые периоды рыданий без явной побудительной

причины.

Неспособность справиться с рутинной ответственностью.

Ухудшение исполнения ежедневной деятельности и обязанностей.

Пессимизм в отношении будущего:

 мрачный взгляд на будущее неза-

висимо от реальных обстоятельств. Личные и общественные дела могут
быть заброшенными из-за чувства безнадежности будущего. Песси-
мизм в связи с будущим может быть очевидной причиной суицидаль-
ных мыслей и поступков.

К

 патологическому ослаблению эмоций

 относят: эмоциональную ту-

пость или эмоциональное оскудение — постепенное обеднение и ослаб-

ление эмоциональных реакций вплоть до почти полного их исчезнове-

ния —

 апатия.

 Это сильно пониженная реакция безразличия. Выраже-

ние лица и голос — невыразительные, при перемене темы разговора от-
сутствует эмоциональная реакция. Это состояние называют также уп-

лощением эмоциональной реакции, причем, в первую очередь исчезают
высшие эмоции и наиболее долго сохраняются эмоциональные реак-
ции, связанные с инстинктами. Этот вид нарушений наиболее типичен
для шизофренического процесса и в исходных состояниях у больных с
органическим поражением мозга.

К извращению эмоций относится

 паратимия.

 При этом расстрой-

стве в ответ на положительный раздражитель возникает отрицательная
эмоциональная реакция, и наоборот.

Амбивалентность

 (или двойственность) эмоций выражается в од-

новременном сосуществовании двух противоположных чувств. Может
проявляться неадекватностью эмоциональных реакций, когда проявля-
емая эмоциональная реакция не совпадает с ожидаемой. Индивид мо-

жет смеяться, обсуждая печальное событие, и наоборот. Обеднение не-

вербального общения с помощью мимики. Ограниченное использова-
ние мимики и зрительного контакта при вербальном общении.

Дисфория

 — немотивированное, обычно внезапно возникающее рас-

стройство настроения тоскливо-злобного характера, сопровождающе-
еся злобностью, раздражительностью, гневливостью. Такие колебания
настроения характерны для эпилепсии.

Панические атаки:

 эпизоды захлестывающей тревоги с внезапным

началом и быстрым развитием до высшей точки. Эпизоды длятся от
нескольких минут до одного часа и непредсказуемы, т. е. не ограничива-
ются какой-то конкретной ситуацией или набором внешних обстоя-
тельств. Другие ведущие симптомы включают дрожь, боли в груди,

Глава 1 + 37

ощущение удушья и нереальности

 (деперсонализация и/или

 дереали-

зация), головокружение. Часто наблюдаются

 вторичный страх

 смерти,

утраты самоконтроля или помешательства.

Вегетативная тревога:

 тревога, выраженная различными вегетатив-

ными (автономными) симптомами, такими как сердцебиение, влаж-
ность ладоней, сухость во рту, головокружение, дрожание конечностей,
горячий или холодный пот или «приливы», затрудненное дыхание,
стеснение или боль в груди, затруднение глотания («ком в горле»), час-

тое мочеиспускание, звон в ушах, бурление в желудке, тошнота. Сопро-
вождается страхом — таким, как страх умереть, сойти с ума, потерять
эмоциональный контроль, страх надвигающегося большого несчастья.

Ощущения нереальности объектов (дереализация) или чувство отстра-

ненности (деперсонализация) могут присутствовать.

Эмоциональная лабильность

 (аффективное недержание, чувствен-

ная неустойчивость) выражается в повышенной аффективности, разд-

ражительности, вспыльчивости. Ничтожный повод может вызвать у
больного бурную чувственную реакцию с вегетативно-двигательным
компонентом и агрессией. Такое нарушение эмоций наблюдается при
травмах мозга, психопатиях.

Эмоциональное слабодушие,

 или

 эмоциональная слабость, —

 факти-

чески недержание эмоций, когда любая даже ничтожная причина легко
вызывает умиление и слезы. Однако такой аффект легко уступает мес-
то противоположному. Больной может расплакаться при каком-нибудь
незначительном воспоминании и тут же рассмеяться, вспомнив что-ли-
бо смешное, хотя слезы еще не успели высохнуть на глазах. Такое эмо-
циональное нарушение очень характерно для больных атеросклерозом
мозга, для астенических состояний.

Благодушие —

 умеренно-беспечное приподнятое настроение со снис-

ходительностью, некоторой вялостью и поверхностью чувств, нередко
чередуется со слабодушием.

 ПАТОЛОГИЯ ВОЛИ

При заболеваниях различной этиологии часто наблюдаются рас-

стройства мотивации и волевой направленности личности. Выделяют

патологию высшей и низшей волевой деятельности. К патологии выс-
шей волевой деятельности относятся гипербулия и абулия. При гипер-

булии обнаруживают патологическое искажение мотивации волевой
активности. Вся жизнь больного подчиняется реализации его гипертро-
фированных патологических побуждений. Проявляется необычайное
упорство в достижении целей любыми средствами.

38 + Психиатрия

Гипобулия —

 понижение волевой активности, сопровождающееся

бедностью побуждений, вялостью, бездеятельностью, скудной речью,
ослаблением внимания, обеднением мышления, снижением двигатель-

ной активности, ограничением общения.

Часто сочетается со следующими симптомами:

•

 снижение социальной продуктивности —

 ухудшение в выполне-

нии социальных ролей и навыков, т. е. функционально органи-

зованных черт поведения, разделяемых большинством индиви-
дов, занимающих определенное социальное положение и рас-
сматриваемых как существенные для поддержания этого поло-
жения;

•

 снижение профессиональной продуктивности —

 ухудшение вы-

полнения профессиональных обязанностей и навыков, т. е. спе-
цифических задач и обязанностей, знаний и стандартов в профес-
сиональной области и ее продуктивности (материальное произ-
водство, обслуживание, сфера науки и искусства);

•

 социальное отчуждение —

 форма поведения, характеризующаяся

настойчивой тенденцией к отказу от социальных взаимодействий
и связей. В культуре индивида такое поведение обычно рассмат-
ривается как отклонение от нормы, указывающее на наличие пси-
хического расстройства или аномальных черт личности;

•

 абулия

 — отсутствие побуждений, интересов, желаний влечений.

Наблюдается при хронических заболеваниях со снижением ин-
теллекта и ослаблением аффективной деятельности.

К патологии низшей волевой деятельности относятся патология

влечений, формирующихся на основе инстинктов. Они происходят в
форме усиления, ослабления или извращения инстинктов.

Патология пищевого инстинкта:

•

 булимия

 — усиление влечения к пище, связанное с отсутствием

чувства насыщения. Встречается в довольно раннем возрасте при
органическом поражении головного мозга (диэнцефальные нару-
шения, психопатоподобные состояния после энцефалитов, травм
головного мозга). Может иметь психогенное происхождение;

•

 анорексия —

 ослабление или отсутствие чувства голода. Выделя-

ют нервную анорексию, встречающуюся у девочек в подростко-
вом возрасте, связанную с настойчивым стремлением к похуде-
нию при сохранении чувства голода, психическую анорексию —

утрата чувства голода и отказ от пищи, обусловленный психичес-

ким состоянием (например, при депрессии, кататонии, бреде);

Глава 1 + 39

•

 парабулия

 извращенные тенденции к реализации побуждений

и витальных влечений: копрофагия — поедание несъедобных и
вызывающих отвращение веществ;

•

 патология

 инстинкта самосохранения;

•

 фобии

 — патологическое усиление инстинкта самосохранения,

сопровождающееся беспричинным чувством страха за свою

С позиций психиатрической диагностики особую важность имеют

следующие виды фобий.

Агорафобия —

 страх открытых пространств, близких к ним ситуа-

ций, таких как наличие толпы и невозможность сразу же вернуться в бе-

зопасное место (обычно — домой). Таким образом, термин включает в
себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпада-
ющих фобий, охватывающую страхи выходить из дома: входить в мага-
зины, толпу или общественные места или путешествовать в поездах, ав-
тобусах или самолетах. Несмотря на то что интенсивность тревоги и вы-
раженность избегающего поведения могут быть различными, это наибо-

лее дезадаптирующее из фобических расстройств, и некоторые пациен-

ты становятся полностью прикованными к дому. Многие больные ужа-
саются при мысли, что могут упасть и быть оставленными в беспомощ-
ном состоянии на людях. Отсутствие немедленного доступа к выходу
является одной из ключевых черт многих агорафобических ситуаций.

Большинство больных — женщины, и начало расстройства обычно при-

ходится на ранний инволюционный возраст.

Социальные фобии

 часто начинаются в подростковом возрасте и

сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окру-
жающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность
толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие
от большинства других фобий социальные фобии одинаково часто
встречаются у мужчин и у женщин. Они могут быть изолированными
(например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных
выступлений или встреч с лицами противоположного пола) или диф-
фузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне се-
мейного круга. Важным может быть страх рвоты в обществе. В некото-
рых культурах особенно пугающим может быть прямое столкновение с
глазу на глаз. Социальные фобии обычно сочетаются с заниженной са-
мооценкой и боязнью критики. Они могут проявляться жалобами на
покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к
мочеиспусканию, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих
вторичных выражений его тревоги является основной проблемой;
симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Часто

I f

40 + Психиатрия

наблюдается активное избегание таких ситуаций, что в крайних случа-
ях может привести к почти полной социальной изоляции.

Специфические (изолированные) фобии

 — это фобии, ограниченные

строго определенными ситуациями, такими как нахождение рядом с ка-
кими-то животными, высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закры-
тые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туа-

летах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови

или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям.
Несмотря на то что пусковая ситуация является изолированной, попа-

дание в нее может вызвать панику, как при агорафобии или социальной

фобии. Специфические фобии обычно появляются в детстве или моло-

дом возрасте и могут сохраняться на протяжении всей жизни при отсу-

тствии лечения. Серьезность возникающей в результате снижения про-
дуктивности зависит от того, насколько легко субъект может избегать
фобической ситуации. Страх фобических объектов не обнаруживает
тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агора-
фобии. Обычными объектами фобий заболеваний являются лучевая бо-

лезнь, венерические инфекции, а с недавнего времени СПИД.

Снижение инстинкта самосохранения или его отсутствие характер-

ны для апатико-абулических состояний.

Извращение инстинкта самосохранения выражается стремлением к

самоубийству —

 суицидомания

 или нанесением себе увечий —

 аутоаг-

рессия.

Патология полового инстинкта.

 Патологическое усиление полового

инстинкта — гиперсексуальность. Это неодолимые чрезмерные эроти-
ческие влечения, сексуальная ненасытность: в женском варианте —

нимфомания

 и мужском —

 сатириазис.

Снижение или отсутствие полового инстинкта — импотенция или

фригидность.

Чаще наблюдается извращение полового инстинкта в следующих ва-

риантах:

•

 расстройства половой идентификации;

• транссексуализм:

 желание жить и быть принятым в качестве

представителя противоположного пола, что обычно сопровожда-
ется стремлением привести свое тело в как можно более полное
соответствие с предпочитаемым полом, в том числе с помощью
хирургических методов и гормонального лечения;

•

 трансвестизм двойной роли:

 ношение одежды противоположного

пола для временного переживания принадлежности к противопо-

ложному полу. При этом отсутствует какая-либо сексуальная мо-
тивация к переодеванию в одежду противоположного пола.