Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc

66

узком (семейном) кругу, и среди большого числа лиц, знающих их
лишь отдаленно. Способность к индукции у больных с бредом
притязания выражена в значительно большей степени, чем у боль-
ных с первичным интерпретативным бредом, при котором индукция
окружающих также нередкое явление. Способность больных с бредом
притязания индуцировать окружающих во многом определяется не
только преобладанием "правдоподобных" бредовых идей, но и их
сочетанием с измененным аффектом, который способствует необыч- :
но мощной "бредовой охваченности больных". Известно, что "стра-
сти — это единственные ораторы, доводы которых всегда убеди-
тельны; их искусство рождено как бы самой природой, чьи законы
непреложны. Поэтому человек бесхитростный, но увлеченный стра-
стью, может убедить скорее, чем красноречивый, но равнодуш-
ный".* Это положение действительно не только в обыденной жизни,
но и при различных формах патологии душевной жизни, в первую •:
очередь в случаях развития бреда.

Бред притязания развивается хронически, но его проявления имеют)
тенденцию то усиливаться, то ослабевать, в связи с чем развитие имеет
отчетливо волнообразный характер. В некоторых случаях эта волно-
образность может приобретать отчетливо выраженную приступообраз-
ность. В процессе развития бреда притязания на протяжении многих лет
может сохраняться одна и та же "превалирующая идея". В других слу-
чаях происходит ее смена. Так, "доминирующая идея" конкретного, на-;
пример, сутяжного, содержания может смениться "доминирующей иде-
ей" абстрактного содержания. В этих случаях начинается борьба за ус-
тановление истины или справедливости вообще. Ряд больных, прошед-
ших лечение в психиатрических больницах, в последующем все свои
усилия концентрирует на борьбе за изменение установленного им диаг-,
ноза. Несмотря на то, что бред может существовать десятилетиями,:
развития бреда величия не происходит. Наблюдается лишь отчетливая
переоценка своего "я". ;

Как уже было сказано, у больных с интерпретативным бредом
лишь в редких случаях отсутствует притязание, а у больных с бре-.i
дом притязания — интерпретативный компонент. Вместе с тем cy-ii
ществование этих очерченных типов первичного бреда несомнен-
но. Сказанное можно подтвердить, приведя таблицу, в которой

отражены основные признаки, характеризующие эти две формы
первичного бреда.*

69

68

P.Serieux, I.Capgras. Les foils rausonnantes. Paris, 1909, p. 263.

Помимо бреда интерпретации и бреда притязания, P.Serieux и
I.Capgras (1909) выделили еще одну форму первичного бреда, назван-
ного ими "бред фабулирования". Данное патологическое состояние было
описано еще в XIX в. рядом психиатров, в частности Ch.Neisser,* обо-
значившего его термином "конфабуляторный бред". E.Dupre (1905),
E.Dupre и Logre (1911) предложили обозначить подобные состояния
термином "бред воображения". Данное название, по мнению авто-
ров, отражало главный механизм возникновения описанного ими фе-
номена — патологию в сфере воображения. Термин "бред воображе-
ния" получил широкое распространение во Франции; в отечествен-
ной и немецкой психиатрии описанному E.Dupre и Logre состоя-
нию в некоторой степени соответствовали термины "парафренный"
и "конфабуляторный" бред. За последние 15—20 лет термин "бред
воображения" начал применяться и отечественными психиатрами.

Бред воображения (бредовая мифомания, конфабуляторный бред)
представляет собой возникающее на фоне ясного сознания и сохранно-
го восприятия патологическое состояние, основу которого составляет
вымысел фантастического содержания, относящийся по преимуществу
к событиям прошлого времени.

В развитии бреда воображения отправным пунктом является фанта-
зирование внутреннего происхождения. Высказывания больных развер-
тываются наподобие сцен повествования, свойственных рассказу. Боль-
ные говорят с мгновенной и непосредственной убежденностью, не прибе-
гая к каким-либо логическим построениям. Высказанное является для
них истиной, не нуждающейся в доказательствах, оно не обосновывает-
ся, а лишь констатируется. Бред сопровождается обстоятельностью мыш-
ления, которая особенно заметна в тех случаях, когда врач дает возмож-
ность больному свободно говорить, ограничиваясь минимумом вопро-
сов. E.Dupre подчеркнул тот факт, что активный расспрос больного вра-
чом постоянно влечет за собой увеличение числа бредовых высказыва-
ний и расширение их содержания. Под влиянием расспроса врача боль-
ной способен стать на путь "логических" доказательств своей правоты.
В этих случаях нередко возникает ошибочное предположение и о том,
что у больного существует первичный интерпретативный бред. Содер-
жание бреда воображения в целом всегда тяготеет к мегаломании и со-
провождается отчетливой грезоподобностью. В противоположность пер-
вичному интерпретативному бреду, при котором преобладает преследо-
вание, при бреде воображения последнее почти всегда имеет неразвер-

нутый и подчиненный мегаломании характер. Наиболее частыми тема-
ми бреда воображения, по мнению E.Dupre (1925), являются: "роман
любви и приключений", "роман плаща и шпаги" — события, сопостави-
мые с содержанием романа "Три мушкетера", "полицейский роман" —
своего рода бредовой детектив, бред высокого происхождения, бред изоб-
ретательства. В работах отечественных психиатров, описавших состоя-
ния, соответствующие бреду воображения, встречаются все перечислен-
ные темы за исключением, пожалуй, "романа плаща и шпаги", что, воз-
можно, должно быть объяснено культуральными и временными фактора-
ми. Перечисленные темы бреда воображения при хроническом его раз-
витии постепенно усложняются в своем содержании, и эволюция бредо-
вых идей в целом сходна с той, которая существует и при первичном
интерпретативном бреде (см. выше). Хронический бред во-
ображения нередко сопровождается бредовым поведением, кото-
рое в части случаев имеет медико-юридические последствия. К после-
дним относятся:

1) ложное свидетельство — больной обвиняет лиц, вовлеченных в
бред, давая обстоятельные вымышленные показания;

2) мошенничество;

3) бродяжничество — в одиночку или совместно с другими лицами, в
частности из числа своего ближайшего окружения, например, с детьми;

4) возникновение индуцированного бреда — семейного или более
расширенного.* Бред воображения может развиться и в форме присту-
пов различной продолжительности. Особенностями острого
бреда воображения являются:

1) внезапное начало, нередко как бы с мгновенным формированием
бредовой темы;

2) очень часто абсурдное и противоречивое содержание бредовых идей;

3) выраженный аффективный компонент в форме гипомании или ма-
ниакального состояния;

4) необычная образность и грезоподобность бредовых высказыва-
ний.

В части случаев остро возникающий бред воображения легко мо-
жет быть принят за хроническое бредовое состояние, и его правиль-
ная оценка возможна лишь на основе собранного анамнеза. Длитель-
ность острых состояний колеблется в очень широком диапазоне
времени.

* P.Serieux, I.Capgras. Les folies raisonnantes/ Le delire d'interpretation.
Paris, 1909, p. 161.

70

* Примером бредового поведения при бреде воображения с бродяжни-
чеством и индукцией могут служить факты, изложенные в рассказе Сюгро
Ямамото "Дом с бассейном".

71

Бред воображения возникает обычно при сочетании двух основных
факторов — конституционального, в форме "мифоманической конститу-
ции" (E.Dupre), и некоторого снижения или незрелости интеллекта. Сре-
ди больных с бредом воображения E.Dupre обнаружил значительное чис-
ло лиц с чертами дебильности, склонных к чтению определенной литера-
туры — фельетоны, мелодрамы, детективы. Бред воображения встреча-
ется также в клинике бредовых психозов позднего возраста. Здесь глав-
ным условием возникновения фабулирования является возрастное или
обусловленное легким органическим процессом снижение интеллекту-
альных возможностей. Конституциональный фактор здесь обычно суще-
ствует, но он менее отчетлив, чем в случаях, когда бред возникает у лиц
молодого и среднего возраста. Описаны случаи бреда воображения, воз-
никающего на фоне психотравмирующей ситуации, сопровождаемой
напряженной тревогой. Так, в период Второй мировой войны среди не-
мецких солдат, воевавших на Восточном фронте, наблюдались остро
развивающиеся бредовые психозы, содержание которых и форма изло-
жения бредовых идей были аналогичны тому, что встречается при бреде
воображения. Речь шла о необыкновенных приключениях немецких сол-
дат в тылу советских войск — грандиозные по своим масштабам дивер-
сии, похищения крупных военачальников, приобретение ценных воен-
ных документов и т.д. Такие действия, по словам больных, могли по-
влечь или влекли за собой коренные изменения в ходе войны в пользу
Германии, а их исполнители заслуживали самых высоких воинских на-
град. Немецкие психиатры называли таких больных "рыцарями желез-
ного креста". Сходные бредовые состояния наблюдались и у советских
солдат.*

Хронический бред воображения требует дифференциального ди-
агноза с первичным интерпретативным бредом (см. выше); острый
бред воображения — с онейроидом и бредоподобными фантазиями.
При остром бреде воображения в противоположность онейроиду су-
ществует ясное сознание, четкое восприятие, сохранность интеллек-
туальной активности, поведение бодрствующего человека. Отсут-
ствуют сензорные, кататонические и иные, свойственные онейроиду,
продуктивные расстройства. Дифференциальный диагноз острого
бреда воображения и бредоподобных фантазий часто очень труден.
В пользу бредоподобных фантазий свидетельствует развитие патоло-
гического состояния вслед за серьезной психогенней, в частности, в
связи с предстоящим следствием или процедурой суда. Интенсивность

Изложенные факты приводятся со слов А.В.Снежневского.

и содержание бредоподобных фантазий часто колеблятся в зависи-
мости от ситуационных условий, связанных с психотравмирующими
факторами. При обратном развитии бредоподобные фантазии часто
сменяются симптомами депрессии, содержание которой отражает пред-
шествующую психогенную ситуацию.

Первичный бред в своих трех разновидностях встречается в самые
различные возрастные периоды. Возможность появления бреда у де-
тей одними психиатрами утверждается положительно, другими — от-
рицается. Так, H.Maudsley (1871) писал о том, что фантастические
представления, аналогичные бреду, могут наблюдаться у детей уже
в возрасте 5—6 лет. Отечественные психиатры поддерживают эту
точку зрения. Напротив, французские психиатры считают, что до воз-
раста в 12—13 лет говорить о наличии бреда не следует. Детский
мозг еще слишком незрел, чтобы появилась возможность продуциро-
вать бредовые идеи.

У детей дошкольного и раннего школьного возраста изредка
встречаются отдельные бредовые интерпретации: "смеются", "тол-
кают", "плюнули в тарелку" и т.д. В пользу того, что здесь речь идет
о бреде, говорят два обстоятельства: непоколебимая убежденность
в том, что данный факт действительно имел место, и напряженный
аффект, в котором сквозит угроза или опасность своему состоянию.
Значительно чаще, чем интерпретативные бредовые идеи, у детей
встречается патологическое фантазирование, соответствующее во
многом тому, что наблюдается при бреде воображения. Только эти
фантазии всегда немногочисленны. Определить четко, идет ли здесь
речь о бреде или о простом фантазировании — сложно, а порой не-
возможно. Не только высказывание, но и поведение у таких детей
носят патологические черты. Ребенок говорит, что он солдат, инде-
ец, свинья, достает соответствующий реквизит, ведет себя соответ-
ствующим образом, требует, чтобы его называли соответствующим
именем или обращались с ним соответствующим образом, и вместе с
тем правильно называет себя. Решить, идет ли здесь речь о бреде,
возможно, позволят данные катамнестических исследований. Имею-
щиеся к настоящему времени катамнестические исследования одно-
значного ответа пока не дали.

Начиная с пубертатного возраста, все три формы первичного бре-
да встречаются у больных. Бред воображения наиболее выражен у
лиц молодого и позднего возраста. Бред интерпретации и бред при-
тязания получают свое наивысшее развитие у лиц после 35—40 лет.

72