Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc

вают и перевоспитывают, его к чему-то готовят. При бреде значе-
ния, который чаще усложняет бред инсценировки, а не возникает пер-
вично, окружающее частично или целиком принимает символическое
значение; черный цвет означает скорую смерть больного; молодая жен-
щина в белом — его спасение и т.д. Бред интерметаморфо-
з ы (бред метаболический) возникает вслед за бредом значения. При нем
окружающие — обстановка, люди, отдельные предметы — подверга-
ются разнообразным изменениям или перевоплощениям, принимая новый,
несвойственный им ранее облик. Все эти три разновидности чувствен-
ного бреда отличаются изменчивостью своих проявлений и легко сме-
няют друг друга.

Содержание чувственного бреда может быть обыденным и фантас-
тическим. В первом случае речь чаще всего идет о непосредственной
угрозе жизни больного — о его физическом уничтожении. Больной обыч-
но предполагает или просто знает, как это будет осуществлено: его за-
режут, застрелят, удушат, выбросят на ходу из транспорта и т.д. Ис-
точник опасности — окружающие: отдельные люди, какая-то их часть —
"шайка" или даже все лица, с кем больной соприкасается в данный
момент. В этих случаях, по выражению О.В.Кербикова (1948), прева-
лируют "ножи и наганы". Больной часто видит орудия расправы в ру-
ках окружающих — блеснувший нож, мелькнувшую веревку и т.д. Он
слышит реплики, предрешающие его участь.

Содержанием фантастического чувственного бреда являются нео-
быкновенные события, в которых больной принимает непосредственное
участие. В одних случаях это подготовка больного к необычной или
выдающейся социальной роли (его хотят сделать космонавтом, государ-
ственным деятелем и т.д.); в другом — больной становится центром борь-
бы двух противоборствующих начал в масштабах, достигающих госу-
дарства или даже всего мира — антагонистический (м а -
нихейский) бред. Исход такой борьбы часто предопределяется
личностью больного и его желаниями. При этом больной может оста-
ваться обыкновенным человеком, но нередко у него возникают идеи
своей исключительности в духовной и физических сферах — бред
величия.

Чувственный бред может существовать в рудиментарной форме, и
в этих случаях он очень напоминает бредовое настроение (см. выше).
Отличие от последнего явственно существует в тех случаях, когда пред-
чувствие или переживание необычных событий сопровождается экста-
тическим аффектом, не свойственным бредовому настроению. Рудимен-

тарные формы чувственного бреда длятся минуты, максимум часы и во
многих случаях остаются из-за своей кратковременности нераспознан-
ными окружающими. Такие эпизоды нередко встречаются в анамнезе
больных шизофренией, у которых манифестный психоз может развить-
ся лишь спустя много лет после первой такой транзиторной вспышки.

Наибольшей интенсивности чувственный бред достигает при шизоф-
рении. При экзогенно-органических психозах этот бред по преимуще-
ству ограничивается развитием бреда инсценировки. Выраженные фор-
мы чувственного бреда обычно наблюдаются в возрастном промежут-
ке от 20 до 40 лет. В более ранние и более поздние возрастные периоды
чувственный бред возникает обычно в более простых формах — он бед-
нее и симптомами, и содержанием.

Галлюцинаторный бред развивается на фоне стойких и интенсив-
ных галлюцинаций, т.е. при возникновении галлюцинозов. В ряде случа-
ев галлюцинаторный бред описывается совместно с чувственным бре-
дом и не выделяется в отдельную форму. Наиболее развернутые картины
галлюцинаторного бреда возникают при вербальном галлюцинозе, в
меньшей степени — при зрительном и тактильном галлюцинозах. Сво-
его рода моделью галлюцинаторного бреда является бред, возникаю-
щий на фоне сценоподобного вербального галлюциноза экзогенно-орга-
нического генеза (алкоголизм, сосудистые, травматические заболева-
ния головного мозга и т.д.). Бред в этих случаях развивается параллель-
но галлюцинозу и достигает своей наибольшей выраженности на вы-
соте последнего. Систематизация бреда, происходите сжатые сроки,
исчисляемые часами — одним днем. Эта систематизация распространя-
ется и на основное содержание бреда, и на его детали. Система обосно-
ваний бредовых высказываний либо отсутствует, либо выражена мини-
мально. Бред существует как данность. Его источником является содер-
жание галлюцинаторных расстройств. Особенность бредовых высказы-
ваний — образность и наглядность. Врач способен представить себе все
то, о чем рассказывает ему больной в соответствующих картинах, т.е.
бред отражает важную черту галлюциноза — его сценоподобность. При
зрительных и тактильных галлюцинозах возникающий бред обычно ме-
нее систематизирован, образен и нагляден. Содержание галлюцинатор-
ного бреда экзогенно-органического генеза может быть параноидным
(преследование, физическое уничтожение и т.д.), депрессивным (обвине-
ние, насмешки, сообщение о трагических обстоятельствах, постигших
близких больного и т.д.), изредка фантастически-мегаломаническим. Во
всех случаях острого развития галлюцинаторного бреда ему сопутству-

77

ют аффективные нарушения, преимущественно в форме депрессии, тре-
воги и страха, а также двигательные расстройства различной степени
(возбуждение или заторможенность). На начальных этапах развития гал-
люцинаторного бреда может'возникать растерянность (см. ниже).

В тех случаях, когда галлюцинаторный бред возникает при вербаль-
ном галлюцинозе в рамках шизофрении, образно-наглядный компонент
обычно выражен в меньшей степени. Часто наряду с галлюцинаторным
бредом можно выявить бред объяснения голосов — бредовая интерпре-
тация возникшего расстройства, а также различные проявления чув-
ственного бреда, в том числе бреда инсценировки и значения, существу-
ющих то самостоятельно как бы вне связи с галлюцинаторным бредом,
то объединяемых с ним общим содержанием. Чувственный бред может
усиливаться в своей интенсивности и как бы оттеснить галлюцинатор-
ный бред на второй план, несмотря на интенсивность галлюцинаций. Во
многих случаях галлюцинаторный бред при шизофрении сочетается не
с истинными галлюцинациями, а со слуховым псевдогаллюцинозом и
другими проявлениями психического автоматизма. В других случаях
слуховой псевдогаллюциноз быстро присоединяется к первоначально
возникшему истинному вербальному галлюцинозу и постепенно сменя-
ет его. Аффективные расстройства и поведение больных при шизофре-
ническом галлюцинаторном бреде могут ничем не отличаться от того,
что наблюдается и при галлюцинаторном бреде экзогенно-органичес-
кого генеза. Однако при шизофрении нередко возникает повышенный
или повышенно-экстатический аффект, а в поведении, несмотря на
остроту состояния, — пассивность. Содержание галлюцинаторного
бреда при шизофрении часто носит параноидный, фантастический, в
частности, мегаломанический или космический характер.

Галлюцинаторный бред экзогенно-органического генеза обычно воз-
никает у больных, начиная со второй половины жизни (после 40 лет);
при шизофрении такой бред может наблюдаться и в молодом, и в поз-
днем возрасте.

Аффективный (голотимный) бред — вторичный бред, возникающий
на фоне патологически измененного настроения и своим содержанием
отражающий доминирующий аффект. Аффективный бред, как и вообще
любой вторичный бред, не является психологически понятной реакцией
на существующее у больного болезненно измененное настроение. Бред
в данном случае такое же психическое расстройство, какое представ-
ляют собой тоска, скорбное бесчувствие, идеаторное торможение и т.д.
В зависимости от особенностей эмоциональных расстройств выделяют
депрессивный и экспансивный аффективный бред.

Депрессивный бред возникает на фоне тоскливого или тоск-
ливо-тревожного аффекта. Между степенью депрессивного аффекта, с
одной стороны, интенсивностью и выраженностью депрессивного бре-
да— с другой, обычно существуют прямые соотношения. Наиболее
сложные по содержанию и интенсивные по степени выраженности карти-
ны депрессивного бреда возникают при затяжных или хронических тре-
вожно-ажитированных депрессиях (см. синдром Котара). Депрессивный
бред — это бред несчастья. Его содержание — разорение, обреченность
на страдания, смерть, различные формы наказания, вплоть до самых тя-
желых или позорных. Несчастья больного существуют не только в на-
стоящее время, но почти всегда распространяются и на будущее. По вы-
ражению J.Seglas (1895), депрессивный бред — бред ожидания. Мелан-
холик, страдающий депрессивным бредом, всегда в большей степени
страшится будущего, чем настоящего. В ряде случаев при выраженном
депрессивном настроении возникает депрессивный ретроспективный
бред, т.е. появляются ложные суждения и умозаключения о действитель-
ных или мнимых событиях, в том числе предшествующих началу болез-
ни, содержанием которых являются различные совершенные больным
ошибки. "Больные меланхолией не видят завтрашнего дня, они терзают
себя переживаниями сегодняшнего дня и плачут о прошлом" (Лю-И-ТЭ,
1957). Депрессивный бред — бред заслуженного несчастья. Его наибо-
лее частыми формами являются бред самоуничижения, самообвинения
(виновности), недостойное™, разорения. Источником настоящего, гря-
дущего или существовавшего в прошлом несчастья является сам боль-
ной. Часто он не только источник собственного несчастья, но и причина
бедствий, которым подвергаются окружающие — родные, знакомые,
сограждане, весь мир. Поэтому приносимое больным несчастье в ряде
случаев не имеет предела ни во времени, ни в пространстве; оно безгра-
нично — бредовые идеи громадности (бред Котара). Депрессив-
ный бред обычно беден содержанием, монотонен и однообразен — боль-
ной постоянно твердит об одном и том же, в одних и тех же выражениях.
Это малосистематизированный, хотя в отдельных своих эпизодах после-
довательно излагаемый бред. Разновидностью депрессивного бреда яв-
ляется бред осуждения (обвинения). В этом случае больной
одновременно и источник несчастий, и жертва несправедливости других
людей. Он совершил или совершал в прошлом проступки, но не такие
значительные, чтобы его за них так жестоко или тяжело наказывали.
При бреде осуждения часты неразвернутые идеи нанесения больному
физического или нравственного вреда, т.е. идеи преследования.

79

ким аффектом страха, непрерывно нараставшим и толкавшим больного на
крайние, но адекватные для такого рода "ситуации", шаги: раздавал свои
вещи с целью "умилостивить преследующих", умоляя их оставить ему жизнь;
в ужасе выбрасывался на ходу из поезда, разбивал при этом стекла и, не
обращая внимания на полученные ранения, бежал дальше; бросался на рель-
сы под поезд, чтобы покончить с собой, и т.д. Начинался и развертывался
параноид при сравнительно ясном сознании. В дальнейшем же явственно под
влиянием аффекта страха и на высоте последнего, при попытке на самоубий-
ство или во время бегства, сознание затемнялось, оставляя по выздоровлении
амнезию, иногда неполную, на небольшой, весьма ограниченный отрезок
времени. Как правило, все эти больные, будучи стационированы, обнаружи-
вали уже в следующие 1—2 дня полную критику к случившемуся с ними и
выздоравливали".*

Таким образом структура параноида внешней обстановки исчерпы-
валась начальными проявлениями чувственного (образного) бреда с обы-
денным, житейским содержанием. Характерен необычно резкий аффект
страха, импульсивное возбуждение и аффективно суженное состояние
сознания. Сложные формы образного бреда (инсценировки, значения и
т.д.), аффективные расстройства в форме экстаза, а также двигатель-
ная пассивность или, напротив, агрессивные поступки по отношению
мнимых врагов не характерны для больных с параноидом внешней об-
становки. В настоящее время подобные бредовые состояния описаны и
у лиц, совершающих авиарейсы.

Разновидностями параноида внешней обстановки по особенностям
психопатологических проявлений являются бред в иноязычном
окружении и бред тугоухих (бред преследования тугоухих).
Психотравмирующая ситуация проявляется здесь прежде всего в форме
психической изолированности. В этих случаях возникает обычно нераз-
вернутый чувственный бред, сопровождаемый у тугоухих отдельными
вербальными галлюцинациями. Продолжительность бредовых рас-
стройств чаще незначительна. Обычно при параноидах внешней обста-
новки можно выявить дополнительные факторы, непосредственно или
длительно предшествующие психозу: психическое напряжение и физи-
ческая утомленность, недосыпание, легкие, перенесенные "на ногах",
соматические болезни (железнодорожный параноид); те же причины и
психическая предрасположенность отмечены и в случаях бреда в ино-
язычном окружении; материальные затруднения, предстарческий воз-
раст — при бреде тугоухости.

* Жислин С.Г. Об острых параноидах. М., 1940. с. 12—13.

"Тюремные" параноиды. В ранние сроки после осуждения, реже в
период следствия и суда, остро возникают бредовые идеи отношения и
преследования, сопровождаемые в части случаев вербальными иллю-
зиями и галлюцинациями, содержание которых отражает пережитое
больным — арест, ситуацию следствия, пребывания в тюрьме, а также
страх за личное будущее и будущее близких. Преобладает пониженно-
тревожный или боязливый аффект. В генезе бреда наряду с психичес-
кой травмой имеет значение фактор изоляции (А.Н.Бунеев, 1950). В
условиях длительных сроков заключения, обычно у лиц зрелого и пре-
сенильного возраста,возникает бред помилования — пресе-
нильный бред помилован и я. В этом состоянии высказывают
убеждение в том, что судебный процесс проведен заново, прежнее об-
винительное заключение пересмотрено в благоприятном для больного
отношении, прежний приговор отменен, вынесено решение об амнистии,
реабилитации и освобождении от заключения. Одновременно может
возникнуть бред невиновности. По своему механизму бред помилова-
ния относится не только к психогенному, но и к аффективному бреду,
той его разновидности, которую принято называть кататимным бредом,
т.е. бреду, который возникает на фоне пониженного настроения и
имеет своим содержанием значимые конкретные события из жизни
больного.

Индуцированный бред — разновидность психогенного бреда, при
котором бред психически больного человека "передается" лицам, явля-
ющимся до того психически здоровыми. Чаще всего психически больной
индуктор страдает первичным бредом (интерпретативным бредом, бре-
дом притязания, бредом воображения), изредка, во всяком случае много
реже — психогенным бредом и очень редко аффективным (депрессив-
ным) бредом. По содержанию индуцированный бред чаще всего бывает
бредом ущерба, отравления, супружеской неверности, преследования,
реформаторства (в том числе религиозно-мистического содержания), су-
тяжничества, изобретательства. Бред индуцированных по сравнению с
бредом индуктора, как правило, менее систематизирован, беднее содер-
жанием, излагается нередко в самых общих чертах с использованием
перенятых у индуктора слов и выражений. Когда "передается" первич-
ный бред, индуцированный бред развивается хронически. Острые фор-
мы индуцированного бреда встречаются сравнительно редко. При них у
индуктора помимо бредовых идей обычно отмечаются выраженные аф-
фективные расстройства в форме страха, паники, экстаза. В ряде случа-
ев у них бывают отдельные, но вместе с тем яркие зрительные галлюци-
нации (например, религиозного содержания). Острые формы индуциро-