Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc

83

ванного бреда способны захватить и одного-двух, и значительное число
лиц — так называемое "помешательство толпы".

Для возникновения индуцированного бреда необходим ряд условий:

1) продолжительное общение индуктора и индуцируемого (индуци-
руемых), в первую очередь совместное проживание, т.е. наличие об-
щего анамнеза; поэтому индуцированный бред чаще всего возникает
между лицами, находящимися в родственных или супружеских отно-
шениях;

2) бред индуктора должен развиваться исподволь, а его содержа-
ние отличаться известным правдоподобием, т.е. явно не противоречить
тому, что встречается в обыденной жизни, а также соответствовать ус-
тановкам индуцируемого;

3) доводы индуктора должны обладать выраженной аффективной
"заряженностью", своего рода страстностью, т.к. в этих случаях его
слова получают гораздо большую убедительность;

4) индуцируемый должен обладать определенной психической пре-
диспозицией (инфантилизм, врожденная или приобретенная умственная
слабость, характерологические аномалии, обусловленные наследствен-
ными причинами у родственников). При острых формах индуцирован-
ного бреда, в частности при "помешательстве толпы", дополнительным
фактором может явиться продолжительное тревожное ожидание, физи-
ческое утомление (например, в воинской части) или же определенные
социальные условия — при индуцированном бреде религиозного и ино-
го содержания.

РЕЗИДУАЛЬНЫЙ БРЕД. Эта форма бреда не имеет в психиатрии
однозначного толкования. В повседневной практике термином "резиду-
альный бред" психиатры обозначают бредовые идеи, еще остающиеся у
больного после того, как основная часть бредовых расстройств подвер-
глась редукции, т.е. здесь подрезидуальным бредом подразумевают не-
полностью исчезнувший бред. Обычно такой бред колеблется в своей
интенсивности и сочетается с легкими аффективными нарушениями; реже
такой бред остается в форме моносимптома, не меняющегося в своей ин-
тенсивности и содержании. В других случаях термин "резидуальный
бред" используется для обозначения тех бредовых расстройств, которые
остаются у больного после того, как у него проходит психоз, основой
которого является состояние помраченного сознания, не сопровождае-
мое полной амнезией: делирий, онейроид, сумеречное помрачение созна-
ния с бредом и галлюцинациями. В этих случаях содержанием резидуаль-
ного бреда являются события, отражавшие бредовые и (или) галлюцина-

торные расстройства, существовавшие в период помрачения сознания.
Так, больной, перенесший делирий, при котором зрительные галлюци-
нации имели своим содержанием сцены измены жены, по миновании пси-
хоза остается в твердом убеждении, что она ему действительно изменяла
(резидуальный бред супружеской неверности), хотя к остальным симпто-
мам бывшего у него делирия появляется достаточно критическое отно-
шение. Первое время такой резидуальный бред может сопровождаться
аффективными реакциями, например, в форме раздражения и злобы по
отношению к жене, но затем аффективный компонент достаточно быстро
исчезает, хотя бредовая убежденность продолжает оставаться. Резиду-
альный бред в подобных случаях меняется лишь в сторону своего упро-
щения, а затем нередко полностью проходит. Иногда это происходит
внезапно — бред исчезает, как исчезают при пробуждении от сна быв-
шие у индивидуума сновидения; иногда исчезновение происходит посте-
пенно.

Бредовые идеи требуют дифференциального диагноза с ошибочны-
ми суждениями, сверхценными идеями и навязчивостями.

Многие психиатры считают, что различия, существующие между
бредом и ошибочными суждениями, отличаются четкостью и определен-
ностью, позволяющими проводить надежное разграничение между эти-
ми двумя феноменами. Вместе с тем основной признак ошибочных суж-
дений — их доступность коррекции, существует не во всех случаях. В
частности, это можно видеть на примере религиозных и некоторых дру-
гих ошибочных суждений. Подобные ошибочные суждения могут лишь
усилиться под влиянием разубеждений. Нередко ошибочные сужде-
ния подчиняют себе все поведение индивидуума. Существует немалое
число очень крупных психиатров, придерживающихся мнения, что
между ошибочными суждениями и бредом не существует четких гра-
ниц. J.Seglas первым подчеркнул этот факт. Его ученик Gelma, поста-
вивший себе задачей найти четкие различия между бредом и заблуж-
дениями, пришел к выводу, что это очень сложно и подчас невозможно.*

Бред и сверхценные идеи могут быть четко разграничены не во всех
случаях. Главные признаки, характеризующие сверхценные идеи — их
психогенная обусловленность, психологическая понятность, исходящая
из переживаний и ситуации, их содержание, отражающие опасения, же-
лания и стремления личности, — встречаются и при бреде. В ряде слу-
чаев (по аналогии с психически провоцированными эндогенными деп-
рессиями), можно говорить о психической провокации бреда, который

A.Porot. Manuel alphabetique de psychiatrie. Paris, 1969, p. 160.

85

в этом случае может, особенно первоначально, иметь все признаки, ха-
рактерные для сверхценных идей. Примером служит развитие сутяжно-
го бреда после действительной серьезной несправедливости, допущен-
ной в отношении больного, или бреда супружеской неверности пос-
ле того, как брачный партнер действительно совершил измену. Ряд
психиатров считает, что между сверхценными идеями и настоящим
бредом существуют переходные состояния. Относится ли данное рас-
стройство к сверхценному образованию или же к бреду, во многих
случаях с достаточной уверенностью можно определить лишь на осно-
вании длительного наблюдения больного.

Дифференциальный диагноз между бредом и навязчивыми явления-
ми возможен, пожалуй, почти всегда. Отсутствие критического отно-
шения к навязчивости возникает лишь на высоте ее развития и, как пра-
вило, кратковременно. Во всех остальных случаях "я" больного с.навяз-
чивыми расстройствами так или иначе им противоборствует.

Расстройства памяти

Память — способность индивидуума запечатлевать, сохранять и вос-
производить данные прошлого опыта.*

Расстройства памяти затрагивают все три ее составные части: за-
печатление (запоминание) — фиксацию нового опыта, научение; сохра-
нение запечатления (ретенцию) и воспроизведение прошлого опыта —
репродукцию, воспоминание. Когда расстраиваются только эти пере-
численные составные части, говорят о КОЛИЧЕСТВЕННЫХ НАРУ-
ШЕНИЯХ памяти. Последние, в изолированной форме, встречаются
редко. Обычно наблюдаются их сочетания, в которых преобладает то
или иное расстройство, например, запоминание — фиксация нового
опыта. При сочетании количественных расстройств памяти с ложными
воспоминаниями, смешением прошлого и настоящего, реального и
воображаемого, — говорят о КАЧЕСТВЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХ
памяти или ПАРАМНЕЗИЯХ. Выделение расстройств памяти в само-
стоятельный симптом или синдром нередко оказывается затруднитель-
ным. Происходит это потому, что нарушения памяти могут быть обус-
ловлены не только ее прямым поражением, но и наличием у больного
других психопатологических расстройств, оказывающих влияние на
состояние памяти, самой по себе остающейся сохранной. На память,

например, на способность запоминания, влияют степень ясности созна-
ния, особенности внимания, настроения, преобладающие в данное вре-
мя интересы и установки, возможность осмысления происходящего вок-
руг и т.д. Поэтому при определении нарушений памяти всегда следует
помнить о возможном влиянии на нее других психических расстройств.

Среди КОЛИЧЕСТВЕННЫХ РАССТРОЙСТВ памяти выделяют
дисмнезию (гипомнезию), амнезии и гипермнезию.

Дисмнезия — расстройство памяти, характеризующееся снижением
возможности запоминания, уменьшением запасов памяти и ухудшением
воспроизведения. Снижение памяти при дисмнезии происходит в опре-
деленной последовательности. Вначале утрачиваются (забываются)
наиболее свежие, недавно приобретенные и менее закрепленные факты.
Ранним симптомом дисмнезии является ухудшение элективной (избира-
тельной) репродукции, способности воспроизведения в необходимый
момент данных прошлого опыта, прежде всего тех, которые касаются
наиболее отвлеченных и дифференцированных запасов памяти — тер-
минов, имен, названий, дат, слов, чисел. Нарушение элективной реп-
родукции всегда в большей степени касается недавно приобретенных
знаний и запасов памяти. Наряду с нарушением элективной репродук-
ции происходит ослабление запечатления новых фактов, особенно тех,
которые мало затрагивают интересы индивидуума и (или) не являются
аффективно окрашенными. В меньшей степени в начальных стадиях
дисмнезии страдает ретенция, т.е. память в тесном смысле этого слова.
В наименьшей степени страдает память профессиональная. Таким об-
разом, дисмнезия определяется известной неравномерностью нарушений
основных компонентов памяти. Одновременно с появлением дисмнести-
ческих расстройств может наблюдаться оживление памяти на события
прошлой жизни. Нередко при этом факты минувшего приобретают вы-
раженную образность и наглядность. В подобных случаях о событиях
прошлого рассказывают так, что собеседник не только слышит, но и
.может одновременно представлять себе в картинах факты, о которых
ему сообщают. Рассказы о прошлом приобретают сценоподобность. При
более тяжелых дисмнестических расстройствах из памяти в той или иной
мере выпадают отдельные периоды личной и общественной жизни. Од-
нако никогда не бывает полного их забвения. Постоянным свойством
не только легкой, но и тяжелой дисмнезии является неравномерность
поражения запасов памяти — одно помнят хуже, другое лучше.

Амнезия — нарушения памяти в виде утраты способности сохранять
и воспроизводить ранее приобретенные знания.* Амнезии делят на гене-

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1983, Т. 2, с. 288.

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982, т. 1,с. 49.

87

окончания, а спустя различные сроки, обычно исчисляемые днем-неде-|
лей. Поэтому больной сразу же после окончания психоза способен сооб-
щить о бывших у него в тот период расстройствах, в том числе и о своем
тогдашнем поведении, а затем забывает и о том, что с ним было, и о том,
что он уже рассказывал. Ретардированная амнезия имеет важное значе-
ние в судебной психиатрии. При ее возникновении больных могут обви-
нить в симуляции.

Разновидностью амнезии является палимпсест — запамятова-
ние отдельных событий и деталей своего поведения, бывших накануне
в период опьянения, на высоте его развития. Способность воспроизве-
дения общего хода событий при палимпсесте сохраняется. Палимпсест
по мере нарастания симптомов алкоголизма сменяется алкогольной
амнезией — забывается все то, что происходило в период опьянения.

Некоторые психиатры, например J.Delag (1962), выделяют группу
"неврологических амнезий" — апраксию, афазии, агнозию. Отечествен-
ные психиатры не относят эти расстройства к амнезиям и не пользуются
этим термином.

Гипермнезия—значительное или резкое обострение памяти. Обыч-
но сопровождается наплывом множественных воспоминаний и образны-
ми представлениями. Гипермнезия охватывает как основные факты со-
бытия, так и его детали. Воспоминания и образные представления чаще
отличаются той или иной степенью хаотичности; реже они имеют одну
или несколько последовательно развивающихся сюжетных линий. Раз-
витие гипермнезии часто влечет за собой появление ментизма, скачки
идей, бессвязности мышления. Гипермнезия встречается при маниакаль-
ных состояниях, в состояниях опьянения различного происхождения, при
некоторых эпилептических эквивалентах и аурах. К гипермнезии отно-
сят также усиление памяти, проявляющееся в поразительных способнос-
тях к счетным операциям, к запоминанию прочитанного, услышанной
музыке и т.п. Данное явление чаще всего распространяется на ограни-
ченный раздел памяти, особенно когда оно наблюдается у лиц с посред-
ственным интеллектом или просто у лиц,с явлениями дебильности.

ПАРАМНЕЗИИ — группа качественных расстройств памяти, при
которых возникают ложные или искаженные воспоминания, а также про-
исходит смешение настоящего и прошлого, реального и воображаемого.
Термин принадлежит E.Kraepelin'y (1886). Парамнезии встречаются при
самых различных психопатологических состояниях. Так, они возника-
ют при психических болезнях, сопровождаемых количественными нару-
шениями памяти, то очень легкими, то достигающими степени прогрес-

сирующей амнезии; при психозах, характеризующихся бредом, галлю-
цинациями, аффективными расстройствами (преимущественно гипома-
ниакальными и маниакальными состояниями), при которых количествен-
ная память сохранена то в полном объеме, то нарушена в различной сте-
пени. Все это затрудняет описание и классификацию парамнезий. Поэто-
му среди психиатров отсутствует единство взглядов на границы и прояв-
ления данного расстройства. Одни психиатры, в частности, французс-
кие, считают, что к парамнезиям следует относить лишь те случаи каче-
ственных нарушений памяти, при которых отсутствует патологический
вымысел и которые, воспринимаясь больными как данность, никак ими
не интерпретируются. При таком понимании парамнезий к ним относят
лишь небольшое число болезненных состояний:

1) симптомы уже виденного или никогда не виденного и др. (см. Де-
реализация);

2) некоторые формы ложных узнаваний, относящиеся к иллюзорно-
му их типу (см. Капгра синдром);

3) редуплицированные парамнезии Пика — расстройство, при ко-
тором у больного с органическим заболеванием головного мозга суще-
ствует убеждение в том, что отдельные лица или предметы обстановки
удваиваются: существует два мужа, две одинаковые квартиры и т.п.;

4) расстройство, при котором забывается прежнее значение слов,
хотя слова как таковые помнят (очаговые поражения головного мозга).

Отечественные и значительная часть немецких психиатров относят
к парамнезиям обманы памяти, сопровождаемые патологическим вымыс-
лом, и выделяют среди них три группы расстройств: псевдореминисцен-
ции, конфабуляции и криптомнезии.

Псевдореминисценции (иллюзии памяти) — ошибочные воспомина-
ния о действительно происходивших событиях. Последние в этом слу-
чае могут относиться совсем к другому времени, чем это было в дей-
ствительности, переплетаться с фактами, которых на самом деле не было,
или с фактами, которые хотя и происходили в действительности, но не
имеют никакого отношения к другим событиям, с которыми их соотно-
сят. Поэтому можно сказать, что при псевдореминисценциях действи-
тельность и вымысел сосуществуют. Содержание псевдореминисценции
носит по преимуществу обыденный характер.

Конфабуляции (фабуляции, от фр. Tabulation) — патологический
вымысел, принявший форму воспоминаний. Конфабуляции возника-
ют при наличии самых различных психопатологических расстройств —