Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5256
Скачиваний: 23
91
90
как
продуктивных, так и негативных. Они
различаются также и сво-
им
содержанием. Поэтому их классификация
носит чисто описатель-
ный
характер.
Конфабуляции
бредовые
всегда
возникают на фоне бреда и
характеризуются
переносом в прошлое бредовых расстройств,
возник-
ших
значительно позже, т.е. происходит
бредовое истолкование того
периода
жизни, когда индивидуум еще не был
больным человеком. К
бредовым
конфабуляциям могут быть отнесены и
те конфабуляции, ко-
торые
возникают вслед за состояниями помрачения
сознания, сопровож-
давшимися
лишь частичной амнезией болезненного
эпизода (делирий,
онейроид,
сумерки). Такие конфабуляции называют
также о н и р и -
чески
м и.
Конфабуляции
галлюцинаторные
(псевдогаллюци-
наторные)
возникают при наплывах зрительных или
слуховых обманов
восприятия,
которые воспринимаются больными как
живое воспомина-
ние
фактов, бывших в действительности.
Конфабуляции
мнемонические
(конфабуляции
замещающие,
конфабуляции
памяти) возникают при выраженных
расстройствах па-
мяти,
например, при фиксационной амнезии, и
как бы "замещают" ее
пробелы
вымышленными фактами, относящимися
преимущественно к
событиям
повседневной жизни.
Конфабуляции
экмнестические
возникают
на фоне выра-
женной
прогрессирующей амнезии и имеют своим
содержанием собы-
тия
детского или юношеского возраста.
В
связи с тем, что содержание конфабуляции
может быть фантасти-
ческим,
в частности, сопровождаться идеями
величия, выделяют также
фантастические
и
экспансивные
конфабуляции.
При
первых
больные рассказывают о необыкновенных
событиях, участни-
ками
или свидетелями которых они являются;
при вторых в высказыва-
ниях
доминируют идеи величия (богатства,
высокого происхождения и
т.д.).
Фантастические и экспансивные
конфабуляции являются чаще
бредовыми
или галлюцинаторными и реже связаны с
нарушениями па-
мяти.
Дифференциальный диагноз псевдореминисценций
и конфабуля-
ции
обыденного содержания часто представляет
большие трудности.
Конфабуляторная
спутанность
—
сочетание
обильных
конфабуляции, ложных узнаваний лиц и
окружающей обста-
новки,
растерянности и бессвязности мышления.
Возникает в качестве
промежуточного
синдрома после состояний помрачения
сознания, чаще
всего — делирия.
Криптомнезии
(искажения
памяти) — форма парамнезий, при кото-
рой
исчезают различия меду событиями
бывшими в действительности
и
теми, которые были услышаны, прочитаны
или увидены во сне. В
одних случаях
все это вспоминается как происходившее
в действи-
тельности
с самим
больным (ассоциированные
воспоминания,
E.Kraepelin,
1912); в других — действительно происходившие
собы-
тия
вспоминаются в качестве услышанного,
прочитанного или увиден-
ного
во сне (отчужденные воспоминания).
Парамнезии,
в первую очередь в форме конфабуляции
фантастичес-
кого
или экспансивного содержания, возникают
не только при психи-
ческих
болезнях. "У людей с живым воображением
и высоко развитым
чувством
собственного достоинства прежние
переживания незаметно
подвергаются
глубоким изменениям в том смысле, что
собственное "я"
постепенно
выдвигается на первый план. Тени
стушевываются, и блеск
собственного
величия светит все ярче и ярче. Иногда
подобное непро-
извольное
стремление к самовосхвалению приводит
к вымыслам или
необыкновенным
разукрашиваниям громких историй,
которые в конце
концов
рассказчик сам принимает за правдоподобные,
как в приклю-
чениях Мюнхгаузена и
в охотничьих рассказах. Прекрасно
изобразил
этот процесс Daudet
в своем "Тартарене". Дети, у которых
воображе-
ние
очень живо, и самоанализ еще не развит,
склонны к вымыслу и ра-
зукрашиванию
событий, не сознавая, что извращают их.
Они легко
поддаются
внешним влияниям и потому не могут быть
свидетелями на
суде.
Неправдоподобность их рассказов, в
большинстве случаев при-
нимаемая
за лживость, нередко исчезает лишь с
наступлением умствен-
ной
и нравственной зрелости. Слова и речи
патологических лгунов ос-
таются
надолго даже для них самих смесью
вымысла с истиной".*
Если
психическое заболевание развивается
хронически и конфабу-
ляции,
безотносительно к их механизму и
содержанию, усложняют или
сменяют
другие продуктивные симптомы — налицо
свидетельство утя-
желения болезненного
процесса.
ЭФФЕКТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Расстройства моторики
Относящиеся сюда
симптомы обычно тесно связаны с
различными
продуктивными (аффективные,
галлюцинаторные, бредовые и т.д.) или
* КрепелинЭ. Учебник психиатрии. Пер. с нем. М., т. 1, 1912, с. 182.
92
93
реже
негативными расстройствами, например,
со слабоумием. Расстрой-1
ства моторики
также с постоянством сопровождаются
патологией мыш-а
ления
и речи. Возможно, по этой причине психиатры
используют для on-1
ределения
отдельных форм расстройств моторики
прилагательное "пси-
хомоторный"
— психомоторное возбуждение, психомоторное
торможе-
ние.
Чаще слово "психомоторный"
используется для обозначения раз-
личных
форм возбуждения (гиперкинезий),
встречающихся при психи-
ческих
болезнях. Наряду с двигательными
расстройствами, имеющими
тесную
связь с психопатологическими симптомами,
психиатры достаточ-
но
часто встречаются с патологией моторики,
обусловленной преиму-
щественно
или в значительной степени неврологическими
пораже-
ниями
— двигательные расстройства при болезнях
Пика, Альцгеймера,
Паркинсона,
эпидемическом и иных формах энцефалитов,
опухолях
мозга,
хорее Гентингтона и др. В этих случаях
психиатры для характе-
ристики
двигательных расстройств используют
терминологию, приня-
тую в клинике
нервных болезней — тремор, тик,
гиперкинезы, миокло-
ния
и т.д. В данном разделе и ниже (см. синдромы
двигательных рас-
стройств)
рассматриваются лишь те двигательные
нарушения, которые
обычно подходят
под определение "психомоторные".
Выделяют
ттби формы двигательных (психомоторных)
нарушений:
гиперкинезию,
акинезию и паракинезию. Двигательное
возбуж-
дение
(гиперкинез™)
— усиление и ускорение двигательной
активно-
сти.
В легких формах гиперкинезий движения
последовательны, пра-
вильны,
взаимосвязаны. Поведение в целом
сохраняет целенаправлен-
ность
и представляется мотивированным.
Наблюдается лишь оживле-
ние
мимики, большая выразительность и
большее разнообразие движе-
ний. С
утяжелением гиперкинезий движения
теряют свои оттенки, ста-
новятся
более простыми и вместе с тем резкими
и порывистыми, как бы
судорожными,
а поведение — беспорядочным и
немотивированным. При
резкой
степени гиперкинезий движения приобретают
хаотичность. В нем
могут
исчезать целостные двигательные акты.
Появляются движения,
напоминающие,
например, гиперкинезы, и возбуждение
принимает как
бы
неврологический характер. Гиперкинезия
в тяжелых формах может
сопровождаться
регрессом поведения: больные рычат,
лают, передви-
гаются
на четвереньках, не едят, а лакают и т.д.
В тяжелых случаях
гиперкинезий
нередко исчезает всякая речь, т.е.
возбуждение может
стать
"немым". На особенности проявлений
двигательного возбужде-
ния
оказывает влияние возраст. У детей часто
наблюдаются такие осо-
бенности,
как гримасничание, бег по кругу,
однообразное раскачива-
ние
корпусом, разбрасывание предметов и
т.д. В старческом возрасте
94
двигательное
возбуждение нередко принимает характер
суетливой де-
ловитости,
проявляющейся поступками, отражающими
фрагменты про-
шлой бытовой деятельности,
а речевое возбуждение может ограничить-
ся
лишь отдельными стереотипно повторяющимися
словами, выкрика-
ми
или короткими фразами.
Психомоторное
возбуждение в сравнительно редких
случаях может
одно
исчерпывать клиническую картину. Обычно
оно сочетается с са-
мыми
различными психопатологическими
расстройствами — аффектив-
ными,
бредовыми, галлюцинаторными, состояниями
помрачения сознания,
с
различными по глубине состояниями
слабоумия. Поэтому при опреде-
лении
характера психомоторного возбуждения
его часто квалифициру-
ют в соответствии
с психопатологическим состоянием, в
структуре ко-
торого
оно возникает. Так, выделяют маниакальное
возбуждение; воз-
буждение,
возникающее при депрессиях, сопровождаемых
тревогой и
страхом,
возбуждение кататоническое, истерическое.
Значительно реже
при
оценке характера возбуждения используется
критерий рода болез-
ни
или ее нозологической принадлежности
— возбуждение органичес-
кое
сенильное (см. Синдромы психических
болезней).
Особенности
возбуждения и его видоизменение на
протяжении бо-
лезни
очень часто являются важным критерием
прогноза заболевания
как в отношении
выздоровления, так и в отношении жизни
больного.
Гиперкинезий
часто сопровождаются неправильными
действиями
больных
по отношению к самим себе (отказ от еды,
самоизувечение, са-
моубийство
и т.д.) или к окружающим. По отношению к
последним боль-
ные
могут проявить, в частности, агрессию.
Немотивированная агрес-
сия
наблюдается почти исключительно у
больных с кататоническим воз-
буждением,
чаще на отдаленном этапе болезни, у
больных эпилепсией с
возбуждением,
сопровождающимся сумеречным помрачением
сознания
или
тяжелой дисфорией. Немотивированная
агрессия встречается ред-
ко.
Обычно агрессивные действия являются
неадекватной реакцией воз-
бужденных
больных на действительные, хотя зачастую
и минимальные
промахи в словах или
в поведении, допускаемые окружающими,
преж-
де
всего медицинским персоналом, по
отношению к больным.
Чаще
двигательное возбуждение ограничено
во времени и продол-
жается
минуты-дни. В то же время оно может
неоднократно повторять-
ся.
В некоторых случаях двигательное
возбуждение непрерывно длится
недели
и месяцы, лишь меняясь в своей интенсивности.
Выраженное не-
прерывное
двигательное возбуждение часто
сопровождается отчетли-
выми
вегетативными расстройствами и при
отсутствии или недостаточ-
ности
лечебной помощи способно повлечь за
собой смерть больного.
95
Таково,
например, возбуждение, сопровождающее
Delirium
acututn
(см.
Синдромы
психических болезней).
Двигательное
торможение
(акинезия)
— полное исчез-
новение произвольных
и автоматизированных движений —
обездвижен-
ность.
Если существует неполная обездвиженность
или же обездвижен-
ность уменьшается
вплоть до полного своего исчезновения
при побуж-
дении
извне — говорят о гипокинезии. В
психиатрии для обозначения
состояний
акинезии и гипокинезии используются
термины "ступор" и
"субступор"
(см. Синдромы двигательных расстройств).
Как правило,
эти
термины, особенно термин "ступор",
сочетаются с определениями,
отражающими
собой то психопатологическое расстройство,
на фоне ко-
торого
возникает обездвиженность, — депрессивный
ступор, галлюци-
наторный
ступор и т.д. В ряде случаев для
характеристики ступора ис-
пользуется
определение, отражающее нозологическую
природу заболе-
вания
— ступор эпилептический, ступор
реактивный и т.д. Длительные
и
интенсивные в своих проявлениях состояния
акинезии сопровождаются
выраженными
соматическими, в первую очередь
вегетативными рас-
стройствами,
несущими угрозу жизни больного.
Паракинезия
(С.
Wernicke,
1900). В психиатрии этим термином
обозначают:
а) мимические и
двигательные реакции больного, не
соответствую-
щие данной ситуации;
чаще всего подобные расстройства
обозначают-
ся термином "манерность";
б)
двигательные нарушения в форме стереотипии
или же проявляю-
щиеся
повторением в той или иной форме речи,
движений или поступ-
ков
окружающих больного лиц — т.н. эхо-симптомы
— эхолалия, эхо-
мимия, эхопраксия,
эхография (см. Кататонический синдром).
Параки-
незии
чаще всего встречаются при шизофрении,
тяжелых степенях оли-
гофрении
(имбецильность, идиотия) и деменциях,
обусловленных атро-
фическими
процессами.
Особенности
нарушений моторики и их видоизменение
на протяже-
нии
болезни часто служат важным прогностическим
критерием.
Расстройства внимания
Внимание
— форма организации психической
деятельности, обес-
печивающая
выделение в сознании одних объектов
отражения при од-
новременном
отвлечении от других объектов.* Внимание
существует
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. 1982, т. 1, с. 213.
96
лишь
при наличии бодрствующего сознания. В
психологии и психиат-
рической
практике различают два типа внимания:
а) активное (выби-
рающее)
внимание, обусловливающееся в своем
возникновении и под-
держании
интеллектуальной, аффективной и волевой
активностью и б)
пассивное
внимание, обусловленное преимущественно
внешними явле-
ниями,
в частности, свойствами объектов. Оба
типа внимания могут
сосуществовать
и сменять одно другое. Нарушения внимания
проявляют-
ся
его ослаблением (понижением) или,
напротив, усилением (оживлением).
ОСЛАБЛЕНИЕ
ВНИМАНИЯ (hypoprosexia)
проявляется ухудше-
нием
активного и преобладанием пассивного
внимания. Возникает рас-
сеянность
— неспособность длительно сосредотачиваться
на одной ка-
кой-нибудь
группе впечатлений, ухудшается способность
направлять
внимание,
которое начинает подчиняться случайным
внешним раздра-
жителям или внутренним
импульсам, например, какому-нибудь
воспо-
минанию.
В качестве отдельных форм ослабленного
внимания выде-
ляют
раздражительную
слабость
внимания
и
утом-
ляемость
внимания
(С.С.Корсаков,
1901). В первом случае на-
блюдается
легкая изменчивость активного внимания
под влиянием вне-
шних и внутренних
стимулов. При этом часто внимание
"приковывает-
ся"
к какой-либо одной группе представлений,
например, относящихся
к
навязчивым мыслям. Во втором случае под
влиянием непродолжитель-
ной
умственной работы происходит быстрое
ухудшение активного вни-
мания,
в связи с чем больной не только не в
состоянии читать, писать
или
слушать, но и испытывает состояние
сонливости.