Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5289
Скачиваний: 23
Часто
встречаются эхолалия, мутизм и
вербигерация, стереотипные им-
пульсивные
движения и действия. Кататонические
расстройства у детей
могут принять
форму регрессивного поведения — ребенок
5—6 лет об-
нюхивает
и облизывает окружающие его предметы.
Наибольшей интен-
сивности кататонический
синдром достигает (в первую очередь при
ши-
зофрении)
при начале заболевания в возрасте
16—17—30 лет. Особенно
эта
интенсивность касается ступорозных
расстройств. После 40 лет впер-
вые
возникающие выраженные кататонические
расстройства представ-
ляют редкость.
У женщин в возрасте 40—55 лет впервые
появляющиеся
кататонические
расстройства какое-то время очень
напоминают истери-
ческие
— экспрессивная речь и мимика, театральное
поведение, истери-
ческий
ком и т.д. Иногда встречаются симптомы
пуэрилизма. У таких
больных
нередко существует пассивная подчиняемость
и транзиторные
элементы
восковой гибкости. Усложнение клинической
картины идет
здесь
не по линии усиления кататонических
расстройств, а по линии раз-
вития
нередко массивного депрессивно-параноидного
синдрома. Если
во
вторую половину жизни или в позднем
возрасте встречаются выра-
женные и
длительно существующие кататонические
расстройства, как
правило,
речь идет о больных шизофренией с ранним
началом процесса.
Терапия
психотропными средствами повлекла за
собой отчетливую
редукцию
кататонического синдрома. Последний
проявляется теперь
преимущественно
своими инициальными расстройствами —
внезапные
движения
или эпизодическое и редуцированное
импульсивное возбужде-
ние,
нерезко выраженная дурашливость,
отдельные эхолалии, эпизоды
мутизма
и пассивной подчиняемости, непродолжительные
субступороз-
ные состояния — т.н.
малый кататонизм. Если еще 15—20 лет назад
при
шизофрении
нередко встречалась т.н. последовательная
или вторичная
кататония
(кататонический синдром усложнял
предшествующий гал-
люцинаторно-бредовой
синдром), существовавшая многие годы,
часто
вплоть
до смерти больного, то в настоящее время
последовательная ка-
татония
— редкость. Ее появление у молодых
больных так же, как и
развитие
выраженного, стойкого кататонического
синдрома вообще,
наблюдаемого
у больных того же возраста; чаще всего
свидетельствует о
недостаточном
или неправильном их лечении психотропными
средствами.
ЕЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ — сочетание двигательного
и
речевого
возбуждения с дурашливостью и изменчивым
аффектом. Дви-
гательное
возбуждение сопровождается паясничаньем,
кривлянием, гри-
масничаньем, шутовским
копированием поступков и слов
окружающих.
Используя больничную
одежду, газеты и т.п., больные придумывают
для
себя
экстравагантные наряды. Они пристают
к окружающим с неуме-
190
стными
или циничными вопросами, стремятся им
в чем-либо помешать,
бросаясь
под ноги, хватая за одежду, толкая и
оттесняя. Возбуждение
может
сопровождаться элементами регресса
поведения. Так, больные
отказываются
садиться есть за обеденный стол и едят
стоя, в других слу-
чаях
они забираются на стол с ногами. Едят
не пользуясь ложкой, а хва-
тают
еду руками, чавкают, отплевываются,
рыгают. Больные то весе-
лы, не к месту
смеются и гогочут, то начинают хныкать,
визжать, ры-
дать
или выть, то становятся напряженными,
злобными и агрессивны-
ми.
Речь часто в той или иной степени
бессвязна, может сопровождать-
ся
неологизмами, использованием
малоупотребительных слов и вычур-
ных
по конструкции фраз, эхолалией. В других
случаях больные распе-
вают
скабрезные частушки или сквернословят.
В структуре гебефрени-
ческого
синдрома возникают нестойкие
галлюцинаторные и бредовые
расстройства.
Нередко отмечаются кататонические
симптомы. Если они
постоянны,
говорят о гебефрено-кататоническом
синдроме.
Гебефренический
синдром существует в развернутом виде
у боль-
ных молодого возраста. У
больных зрелого возраста, в первую
очередь
у
женщин, гебефренический синдром
проявляется преимущественно чер-
тами
детскости с капризностью и сюсюканьем.
Чаще всего гебефрени-
ческий
синдром встречается при шизофрении;
изредка при эпилепсии в
состояниях
измененного сознания, психозах, связанных
с черепно-моз-
говой
травмой, реактивных и интоксикационных
психозах.
Синдромы помрачения (расстройства) сознания
Клинического
определения термина "помрачение
сознания" нет.
Существуют
только психологические, физиологические
и философские
определения
сознания. Трудность клинического
определения связана с
тем
обстоятельством, что данный термин
объединяет самые различные
по
своим особенностям синдромы. Об этом
говорил в своих лекциях
П.Б.Ганнушкин.
О.В.Кербиков (1936) приводит слова из его
лекции:
"Синдром
этот (расстройство сознания — O.K.)
почти не поддается опи-
санию.
Легче всего охарактеризовать его
отрицательным признаком —
неспособностью
правильно расценивать окружающее. С
качественной
стороны
его определяет большее или меньшее —
иногда вплоть до пол-
ного угасания
— побледнение восприятий". В то же
время всем синдро-
мам
помрачения сознания свойственен ряд
общих черт. Первым дал их
перечень
K.Jaspers,
1965.* О состоянии помрачения сознания
свиде-
тельствуют:
* K.Jaspers. Allg. Psychopathlogie. Achte unveranderte auflage. 1965, s. 123.
191
1)
отрешенность больного от окружающего
с неотчетливым, затруд-
ненным,
отрывочным его восприятием;
2)
различные виды дезориентировки — в
месте, времени, окружаю-
щих
лицах, ситуации, собственной личности,
существующие изолиро-
ванно,
в тех или иных сочетаниях или же все
одновременно;
3)
та или иная степень бессвязности
мышления, сопровождаемая сла-
бостью
или невозможностью суждений и речевыми
нарушениями;
4)
полная или частичная амнезия периода
помрачения сознания; со-
храняются
лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся
в тот пе-
риод
психопатологических расстройств —
галлюцинаций, бреда, зна-
чительно
реже — фрагменты событий окружающего.
Первые
три признака встречаются не только при
помрачении созна-
ния.
Они наблюдаются и при других
психопатологических расстрой-
ствах,
например, при бредовых состояниях,
растерянности психоорга-
ническом
синдроме и т.д. Так, отрешенность от
окружающего встреча-
ется
при депрессиях, апатическом синдроме,
ступорозных состояниях:
различные
виды дезориентировки — при слабоумии,
амнестических
расстройствах,
некоторых бредовых синдромах; та или
иная степень
бессвязности
мышления — при маниакальных состояниях,
слабоумии,
тяжелых
астенических состояниях и т.д. Только
сочетание всех четы-
рех
признаков делает правомерным диагностику
помрачения сознания.
Выделяют
несколько форм состояний помрачения
сознания.
ОГЛУШЕНИЕ
— понижение, вплоть до полного
исчезновения, яс-
ности сознания и
одновременное его опустошение. Основные
проявле-
ния
оглушения — повышение порога возбудимости
для всех внешних
раздражителей.
Больные безучастны, окружающее не
привлекает их
внимания.
Задаваемые им вопросы больные воспринимают
не сразу и
способны
осмыслить из них лишь сравнительно
простые или только
самые
простые. Мышление замедлено и затруднено.
Словарный запас
обеднен.
Ответы односложные, часто встречаются
персеверации. Пред-
ставления бедны
и неотчетливы. Двигательная активность
снижена: бо-
льные
малоподвижны, движения совершаются
ими медленно; отмечает-
ся
двигательная неловкость. Всегда обеднены
мимические реакции.
Постоянно
выражены нарушение запоминания и
репродукции. Продук-
тивные
психопатологические расстройства
отсутствуют. Они могут
наблюдаться
в рудиментарной форме лишь в самом
начале оглушения.
Период
оглушения обычно полностью или почти
полностью амнези-
руется.
В
зависимости от степени глубины понижения
ясности сознания вы-
деляют
следующие стадии оглушения: обнубиляция,
сомнолентность,
сопор, кома. Во многих
случаях при утяжелении состояния эти
стадии
последовательно
сменяют друг друга.
Обнубиляция
— "облачность сознания", "вуаль
на сознании". Ре-
акции
больных, в первую очередь речевые,
замедляются. Появляются
рассеянность,
невнимательность, ошибки в ответах.
Часто отмечается
беспечность
настроения. Такие состояния в одних
случаях продолжа-
ются
минуты, в других, например, при некоторых
начальных формах
прогрессивного
паралича или опухолей головного мозга,
существуют
продолжительные
сроки.
Сомнолентность
— состояние полусна, во время которого
большую
часть
времени больной лежит с закрытыми
глазами. Спонтанная речь
отсутствует,
но на простые вопросы даются правильные
ответы. Более
сложные
вопросы не осмысляются. Внешние
раздражители способны на
некоторое
время ослабить симптомы обнубиляции
и сомнолентности.
Сопор
— патологический сон. Больной лежит
неподвижно, глаза зак-
рыты, лицо
амимично. Словесное общение с больным
невозможно. Силь-
ные
раздражители (яркий свет, сильный звук,
болевые раздражения) вы-
зывают
недифференцированные, стереотипные
защитные двигательные
и
изредка голосовые реакции.
Кома
— полная утрата сознания с отсутствием
реакции на любые
раздражители.
Успехи
современной реаниматологии позволили
выделить при рег-
рессе
коматозного состояния особые
психопатологические картины —
апаллический
синдром
и
акинетический
мутизм.
Чаще
всего эти синдромы встречаются в
настоящее время после кома-
тозных
состояний, вызванных тяжелой
черепно-мозговой травмой.
Апаллический
синдром
(люцидный
ступор, пролонги-
рованная
кома) — полная аспонтанность с отсутствием
реакции на
внешние
раздражители — прикосновения, обращение,
окружающее
и
т.д. Сохраняются реакции на болевые
раздражения и глотательный
рефлекс.
Могут сохраняться оральные и хватательные
рефлексы. Ко-
нечности
в ряде случаев застывают в приданном
положении. Часты рас-
стройства
мочеиспускания и дефекации. Смена сна
и бодрствования не
зависит
от чередования дня и ночи. При улучшении
состояния может
возникать
корсаковский синдром.
Акинетический
мутизм—
сочетание
обездвиженности с
отсутствием
речи. Больные лежат неподвижно, глаза
открыты, взгляд
193
192
осмыслен.
Сохраняется способность следить за
действиями находя-
щихся
рядом людей. Акинетический мутизм либо
сменяет кому, либо
является
стадией регресса апаллического синдрома.
Оглушение
встречается при интоксикациях (алкоголь,
угарный газ
и
т.д.), расстройствах обмена веществ
(уремия, диабет, печеночная недо-
статочность),
черепно-мозговых травмах, опухолях
мозга, сосудистых и
других органических
заболеваниях центральной нервной
системы.
ДЕЛИРИОЗНЫЙ
СИНДРОМ (делирий) — галлюцинаторное
по-
мрачение
сознания с преобладанием истинных
зрительных галлюцина-
ций
и иллюзий, образного бреда, изменчивого
аффекта, в котором преоб-
ладает
страх, двигательное возбуждение. Делирий—
самая частая фор-
ма
помрачения сознания.
Делириозное
помрачение сознания нарастает постепенно
и прохо-
дит
в своем
развитии несколько стадий, описанных
впервые
C.Liebermeister'oM
(1866) при соматических болезнях.
Симптомы
первой
стадии становятся
заметными обычно к вечеру.
Появляется
общая возбужденность. Оживляются и
убыстряются рече-
вые,
мимические и двигательные реакции.
Больные говорливы, в их выс-
казываниях
легко возникает непоследовательность,
достигающая вре-
менами
степени легкой бессвязности. Испытывают
наплывы образных,
чувственно-наглядных,
в ряде случаев сценоподобных
воспоминаний,
относящихся
к прошлому, в том числе и давно прошедшему.
Движения
приобретают преувеличенную
выразительность. Гиперестезия постоян-
;
на: больные вздрагивают при
незначительных звуках; им неприятен
яр-
кий
свет; привычная еда имеет интенсивный
запах и вкус. Различные
внешние
события, порой самые незначительные,
привлекают на момент
их внимание.
Настроение изменчиво. Необоснованная
радость с оттен-
ком
восторженности или умиления легко
сменяется подавленностью, бес-
покойством,
раздражением, капризностью. Сон
поверхностный, преры-
вистый, особенно
в первую половину ночи, сопровождается
яркими, не-
редко
кошмарными сновидениями, тревогой и
страхом. На утро отме-
чается
слабость и разбитость.
Во
второй
стадии, на
фоне усиления перечисленных
расстройств,
возникают
зрительные иллюзии. В одних случаях они
обыденны по со-
держанию
и немногочисленны; в других — множественны,
и в части слу-
чаев принимают форму
парейдолий.
Эпизодически
может воз-
никать
неточная ориентировка в месте и времени.
Перед засыпанием,
при
закрытых глазах возникают отдельные
или множественные калей-
доскопически
сменяющие друг друга гипнагогические
галлюцинации.
194
В
последнем случае говорят о гипнагогическом
дели-
рий.
Интенсивность
сновидений усиливается. Во время частых
про-
буждений
больные не сразу отдают себе отчет, что
было сном, а что
является
реальностью.
На
третьей
стадии возникают
истинные зрительные галлюцина-
ции.
Они могут быть единичными и множественными,
статичными и под-
вижными,
бесцветными и цветными, уменьшенных,
обычных или уве-
личенных размеров.
В одних случаях в содержании зрительных
галлю-
цинаций
нельзя выявить какую-либо определенную
фабулу и видения
сменяются
без какой-либо связи; в других — возникают
последователь-
но
меняющиеся, связанные по содержанию
сцены. В зависимости от эти-
ологического
фактора зрительные галлюцинации могут
иметь свои от-
личительные
черты. Например, зооптические галлюцинации
харак-
терны
для алкогольного и кокаинового делирия;
микроптические гал-
люцинации
— для делирия, возникающего при отравлении
опиата-
ми;
зрительные галлюцинации с тематикой
военных эпизодов — для
лиц, перенесших
в прошлом черепно-мозговую травму в
боевой об-
становке
и т.д. При делирий больной всегда является
заинтересован-
ным
зрителем всего того, что происходит
перед его глазами. Его
аффект
и поступки соответствуют содержанию
видимого. Он охва-
чен
любопытством, недоумением, восторгом,
страхом, ужасом. С
интересом
или завороженностью смотрит или же,
напротив, бежит,
прячется,
обороняется. Мимика соответствует
господствующему
аффекту и действиям.
Речевое возбуждение чаще
ограничивается
отдельными короткими
фразами, словами, выкриками. На
третьей
стадии
могут возникать также слуховые,
тактильные, обонятельные
галлюцинации,
отрывочный образный бред. Задаваемые
вопросы
больной осмысляет плохо,
часто отвечает невпопад. Вместе с
тем,
если привлечь его внимание,
качество ответов на короткое
время
улучшается.
В
ряде случаев сценоподобные зрительные
галлюцинации приоб-
ретают фантастическое
содержание — необыкновенные
путешествия,
батальные
картины, сцены мировых катаклизмов,
массовой гибели лю-
дей
— "фантастический"
делирий
или
делириоз-
но-онейроидный
синдром.
В
этом состоянии часто испы-
тывают
ощущения быстрого перемещения в
пространстве, в том числе
ощущения
полета, падения с большой высоты (в
шахту, колодец и т.д.).
На
третьей стадии развития делирия
нарушается ориентировка в
окружающем.
Обычно больные ложно ориентированы.
Сознание свое-
195