Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5290
Скачиваний: 23
го
"я" — самосознание сохраняется
всегда. Ночью наблюдается или
полная
бессонница, или же неглубокий прерывистый
сон возникает лишь
под
утро. В первую половину дня симптомы
делирия значительно или
полностью
редуцируются. Преобладает астения. Во
вторую половину
дня
психоз возобновляется. Симптомы делирия
очень изменчивы, в свя-
зи
с чем его клиническая картина определяется
то преобладанием од-
них нарушений,
то других. На второй и третьей стадиях
периодически
могут наблюдаться так
называемые люцидные (светлые)
промежутки,
продолжающиеся минуты—час.
В это время полностью или частично
исчезают
характеризующие делирий психопатологические
симптомы, в
первую
очередь иллюзии и галлюцинации. Появляется
правильная ори-
ентировка
в окружающем, больные сознают, что бывшие
у них рас-
стройства являлись
проявлением болезни. Может наблюдаться
даже
полная
критическая оценка своего состояния.
Развитие
делирия чаще ограничивается расстройствами
описанных
трех
стадий. Они могут последовательно
сменять одна другую; могут
ограничиться
развитием лишь первой или первой и
второй стадии. При
более
бурном проявлении болезни первая стадия
сменяется очень быст-
ро
третьей, например, при отравлении
атропином, тетраэтилсвинцом, ан-
тифризом.
Неблагоприятное
развитие основного заболевания
(сома-
тического,
инфекционного, обусловленного
интоксикацией и др.) мо-
жет
повлечь за собой развитие тяжелых форм
делирия — профессиональ-
ного
и мусситирующего. В некоторых, в настоящее
время сравнитель-
но редких случаях,
тяжелые формы делирия сменяют третью
стадию; в
других
— первую или вторую.
Профессиональный
делирий (делирий
занятости, бред занятий) —
делирий
с преобладанием однообразного
двигательного возбуждения в
форме
привычных, выполняемых в повседневной
жизни действий: еда,
питье,
уборка и т.п., или же действий, имеющих
прямое отношение к
профессии
заболевшего — отпуск товаров, шитье,
работа на кассовом
аппарате и т.д.
Двигательное возбуждение при
профессиональном де-
лирий
происходит, как правило, на ограниченном
пространстве. Оно
сопровождается
или произнесением отдельных слов или
же является "не-
мым".
Галлюцинации и бред либо отсутствуют,
либо рудиментарны.
Люцидных
промежутков обычно не бывает. Речевой
контакт часто не-
возможен. Иногда
удается получить односложный ответ.
Его содержа-
ние отражает патологические
переживания.
Мусситирующий
делирий (делирий
с бормотанием, тихий бред)
—
делирий с некоординированным двигательным
возбуждением, кото-
196
рое
лишено целостных действий и однообразно
по своим проявлениям,
происходит
в пределах постели. Больные что-то
снимают, стряхивают,
ощупывают,
хватают. Эти действия часто определяют
словом "обира-
ние".
Речевое возбуждение представляет собой
тихое и невнятное про-
изнесение
отдельных звуков, слогов, междометий.
Вступать в общение
с
больными невозможно, они полностью
отрешены от окружающего.
Мусситирующий
делирий обычно сменяет профессиональный.
Профес-
сиональный
и особенно Мусситирующий делирий в
дневное время мо-
гут
сменяться симптомами оглушения.
Углубление оглушения в этих
случаях
свидетельствует об утяжелении основного
заболевания.
В
зависимости от этиологического фактора
(с наибольшей часто-
той
при интоксикациях) делирий может
сопровождаться вегетативными
и
неврологическими нарушениями. В
первой—третьей стадиях из веге-
тативных
расстройств отмечаются тахикардия,
тахипное, потливость,
колебания
уровня артериального давления с
тенденцией к его повыше-
нию, а из
неврологических симптомов — мышечная
гипотония, гипер-
рефлексия, тремор,
атаксия, слабость конвергенции,
нистагмоид, симп-
том
Маринеску. При тяжелых делириях, в первую
очередь при мусси-
тирующем,
артериальное давление падает, возможно
развитие коллап-
тоидных
состояний, часто отмечается выраженная
гипертермия цент-
рального
происхождения, наблюдаются симптомы
обезвоживания орга-
низма.
Среди неврологических симптомов
отмечаются ригидность за-
тылка,
симптом Кернига, симптомы орального
автоматизма, глазные
симптомы
(нистагм, птоз, стробизм, неподвижный
взгляд), атетоидные
и
хореоформные гиперкинезы.
Продолжительность
делирия обычно колеблется от трех до
семи
дней. Исчезновение расстройств
чаще происходит критически,
после
продолжительного
сна, реже — литически. Отклонения от
средней про-
должительности
возможны как в сторону укорочения, так
и в сторону
значительного
удлинения существования определяющих
делирий симп-
томов.
В тех случаях, когда делирий проявляется
расстройствами, свой-
ственными
первой и второй стадиям, и продолжается
около суток, го-
ворят
об абортивном
делирий.
У
соматически ослаблен-
ных
больных, в первую очередь у лиц пожилого
возраста, разверну-
тые
и тяжелые делириозные картины могут
наблюдаться в течение
ряда
недель. В этом случае говорят о
пролонгированном
и
даже
хроническом
делирий.
Больные, перенесшие
развернутый делирий (делирий в третьей
ста-
дии), частично помнят содержание
переживаний. Обычно эти воспоми-
197
нания
носят отрывочный характер и относятся
к психопатологическим
симптомам
— галлюцинациям, аффекту, бреду. У
больных с профессио-
нальным и
мусситирующим делирием наблюдается
полная амнезия.
Чаще
всего делирий сменяется астенией; в
ряде случаев вслед за де-
лирием
наблюдается появление аффективных
расстройств — субдепрес-
сивных
и гипоманиакальных: первые возникают
чаще у женщин, вто-
рые
— у мужчин. Значительно реже, особенно
при литическом оконча-
нии
психоза, может оставаться резидуальный
бред.
Тяжелые
делирий
нередко сменяются различными проявлениями
психоорганичес-
кого
синдрома.
Делирий
встречается при токсикоманиях,
интоксикациях, инфекци-
онных
и острых соматических заболеваниях,
при сосудистых поражени-
ях
головного мозга, старческом слабоумии,
черепно-мозговой травме.
ОНЕЙРОИДНЫЙ
СИНДРОМ (онейроид, онейроидное
помраче-
ние
сознания, ониризм, онейрофрения,
сновидное фантастически-бредо-
вое
помрачение сознания, синдром сноподобной
оглушенности, сновид-
ное помрачение
сознания) — помрачение сознания с
наплывом непроиз-
вольно
возникающих фантастических представлений,
содержащих ви-
доизмененные
фрагменты виденного, прочитанного,
услышанного, пе-
режитого,
то изолированных, то причудливо
переплетающихся с иска-
женно
воспринимаемыми деталями окружающего;
возникающие карти-
ны
— грезы, похожие на сновидения, следуют
нередко одна за другой в
определенной
последовательности так, что одно событие
как бы выте-
кает
из другого, т.е. отличаются сценоподобностью;
постоянны аффек-
тивные
(депрессивные или маниакальные) и
двигательные, в том числе
кататонические
расстройства.
Термин
"онирический
бред"
использован
E.Regis'oM
в
1894
г. при описании инфекционных и
интоксикационных психозов. Тер-
мин
"онейроидный
бред"
предложен
G.
de
Clerambault'oM
в
1909
г. Онейроидное помрачение сознания и
в донозологический пери-
од,
и особенно в последующем, описывалось
преимущественно или чаще
при
психозах, относящихся в настоящее,
время к рекуррентной шизоф-
рении.
Именно при этом заболевании онейроидный
синдром возникает
в
наиболее законченной форме, а его
развитие проходит ряд последо-
вательных
этапов.
Начальный
этап
определяется
аффективными расстройст-
вами.
Субдепрессивные и депрессивные состояния
сопровождаются вя-
лостью,
бессилием, капризностью, раздражительностью,
немотивирован-
ной
тревогой. Гипоманиакальные и маниакальные
состояния всегда не-
сут
на себе отпечаток восторженности,
умиленности, ощущения проник-
новения
и прозрения, т.е. сопровождаются
симптомами, свойственными
экстазу.
Аффективные расстройства сочетаются
с нарушениями сна,
аппетита,
головными болями, неприятными ощущениями
в области
сердца.
Начальный этап продолжается
недели—несколько месяцев.
В
последующем возникает этап
бредового
настрое-
н
и я. Окружающее представляется больному
измененным, непонятным,
исполненным
зловещего смысла. Появляется или
безотчетный страх, или
предчувствие
грозящей беды, например, сумасшествия,
смерти. Бредо-
вому настроению
сопутствуют несистематизированные
бредовые идеи,
преимущественно
преследования, болезни, гибели.
Эпизодически возни-
кают
растерянность, бредовая ориентировка
в окружающем, бредовое
поведение.
Перечисленные расстройства продолжаются
часы или дни.
Затем
возникает этап бреда инсценировки,
значения и интерметаморфо-
зы.
Больные говорят, что кругом них происходит
какое-то действие, как
в
кино или в спектакле, и они являются то
их участниками, то зрителями;
окружающее
— предметы, люди с их поступками,
символизируют нео-
бычные
ситуации или же имеют несвойственное
им значение; временами
происходит
перевоплощение одних лиц в другие; в
ряде случаев пере-
воплощение
распространяется на окружающие предметы.
Клиническая
картина
усложняется за счет аффективных
вербальных иллюзий, психи-
ческих,
в первую очередь идеаторных, автоматизмов,
иногда вербаль-
ных
галлюцинаций. Периодически возникают
речедвигательное возбуж-
дение или,
напротив, заторможенность. Нарастает
интенсивность аффек-
тивных
нарушений, продолжительность бредовой
ориентировки и рас-
терянности.
Расстройства данного этапа продолжаются
несколько дней
или
недель.
Дальнейшая
трансформация клинической картины
сопровожда-
ется
развитием этапа
острой
фантастической
парафре-
н
и и или ориентированного
онейроида
(деградирован-
ный
ониризм — H.Baruk,
1938). В этом состоянии происходит
фантасти-
ческое
видоизменение предшествующих психических
расстройств —
бреда,
в том числе бреда инсценировки и
значения, психических автома-
тизмов,
ложных узнаваний. Фантастическое
содержание приобретают
реальные
события, происходящие вокруг больного,
а также его прежние
знания
и воспоминания, т.е. развивается образный
фантастический рет-
роспективный
бред.
По
особенностям аффекта и бреда выделяют
экспансивный и депрес-
сивный
типы онейроида: наблюдается или
экспансивный бред (величия,
198
199
высокого
происхождения, мессианства и т.п.), или
фантастический бред
депрессивного
содержания, в частности различные
проявления бреда
Котара.
Часто появляется антагонистический
(манихейский) бред —
больной
является центром противоборствующих
сил добра и зла. Могут
возникать
сценоподобные зрительные устрашающего
содержания гал-
люцинации.
В
восприятии и сознании больного наряду
с правильной ориенти-
ровкой
в своей личности и месте одновременно
создается фантастичес-
кое бредовое
представление об окружающем и своем
положении в нем.
Обстановка
воспринимается как историческое прошлое
или необычай-
ная ситуация настоящего,
как сцены из сказок или из
научно-фантасти-
ческой
литературы; окружающие люди превращаются
в персонажей
этих
необычных событий. У таких больных
самосознание еще сохраня-
ется
— они противопоставляют себя фантастическим
переживаниям.
Фантастические бредовые
построения легко меняются под
влиянием
изменений
окружающего, а также аффекта, сновидений,
телесных ощу-
щений.
На этапе острой фантастической парафрении
растерянность
может
перемежаться загруженностью. Преобладает
или растерянно-па-
тетическое
возбуждение, или субступор, сопровождаемые
то экстати-
ческим аффектом, то
тревожной депрессией или страхом.
Нарушается
чувство времени; оно
замедляется, ускоряется или же возникает
ощу-
щение
его исчезновения. Этап острой фантастической
парафрении про-
должается
часы—несколько дней.
При
развитии истинного
онейроидав
сознании
боль-
ного
доминируют визуализированные
фантастические представления
(грезоподобный
бред), которые связаны уже не со сферой
восприя-
тия,
а с внутренним миром больного. Основу
этих представлений со-
ставляет
зрительный псевдогаллюциноз. В состоянии
онейроида пе-
ред
"внутренним оком" больного проходят
сцены грандиозных ситу-
аций,
в которых он уже сам является главным
персонажем соверша-
ющихся
событий, т.е. исчезает противопоставление
своего "я" пережи-
ваемым ситуациям
и возникает расстройство самосознания.
Очень час-
то
наблюдается диссоциация между содержанием
сознания и двигатель-
ной
сферой, в которой преобладают изменчивые
по интенсивности, но
в
целом неглубокие симптомы кататонического
ступора, сменяющиеся
на
некоторое время эпизодами патетического
или бессмысленного воз-
буждения.
Обычно больные безмолвны, речевое
общение с ними почти
всегда невозможно.
Истинный
онейроид является всегда кульминацией
в развитии при-
ступа
рекуррентной шизофрении. Он может
длиться несколько часов или
200
дней
и чередоваться с ориентированным
онейроидом. Редукция симпто-
мов
онейроида происходит постепенно, в
порядке, обратном их появле-
нию.
Больные воспроизводят достаточно
подробно содержание психо-
патологических
расстройств периода помраченного
сознания и тем пол-
нее,
чем более улучшается их психическое
состояние; окружающие со-
бытия
в значительной мере или полностью
амнезируются. Этапность и
симптоматология
онейроида, возникающего при шизофрении,
не встре-
чаются
ни при каком другом психическом
заболевании. Поэтому эту
форму
онейроида можно обозначить как эндогенную,
в противополож-
ность
онейроидному помрачению сознания,
которое можно назвать экзо-
генно-органическим
и которое возникает при ряде психических
заболе-
ваний
— острых металкогольных, симптоматических
и сосудистых пси-
хозах,
эпилепсии, болезни Крепелина, изредка
при сенильных психозах.
При
всех перечисленных заболеваниях,
исключая сенильные, психозы
протекают
в форме приступов, и онейроидное
помрачение сознания при
них,
обычно как и при шизофрении, является
кульминационным этапом в
развитии
болезни.
Предшествующие
онейроиду психопатологические
расстройства
отражают
особенности соответствующих нозологических
форм. Так, при
белой
горячке, симптоматических и сосудистых
психозах, а также при
психозах,
возникающих в остром периоде
черепно-мозговой травмы,
начальным
расстройством является соматогенная
астения, сменяющаяся
либо
делирием, либо симптомами оглушения;
при алкогольном галлю-
цинозе,
некоторых симптоматических психозах
— соматогенная асте-
ния,
усложняющаяся вербальным галлюцинозом;
при психозах, возника-
ющих в отдаленном
периоде черепно-мозговой травмы и при
эпилепсии,
наблюдаются астения и
сумеречное помрачение сознания с бредом,
зри-
тельными
и вербальными галлюцинациями или же
только последние; при
болезни
Крепелина (одна из форм пресенильных
психозов) онейроиду
предшествуеттревожно-ажитированная
депрессия. При всех указанных
заболеваниях
онейроидному помрачению сознания
свойственны сход-
ные
проявления. Сравнительно редко наблюдаются
последовательно
развивающиеся
картины, объединенные общей фабулой.
Обычно возни-
кают
лишь отдельные эпизоды какого-либо
события, например, связан-
ного
с космическим путешествием. В ряде
случаев происходит смена
нескольких
фантастических сцен, не связанных друг
с другом по смыс-
лу.
Сцены фантастического содержания могут
сменяться сценами из
обыденной
жизни. Онейроидное помрачение сознания
перемежается с
предшествующими
ему симптомами психоза. Так, при белой
горячке
201