Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5286
Скачиваний: 23
Маниакальный
ступор характеризуется
тем, что преобладает общее
двигательное
торможение без того, однако, чтобы
одновременно суще-
ствовала
мимическая заторможенность. Больной
сидит или стоит непод-
вижно
и в то же время следит глазами за
происходящим кругом, улыба-
ется
или сохраняет веселое выражение лица.
Спонтанные высказыва-
ния
отсутствуют, на вопросы больной не
отвечает. У одних больных
может
существовать идеаторное торможение; у
других (как они об этом
рассказывают
позже) — ассоциации ускорены.
Продолжительность ма-
ниакального
ступора — часы—дни. Нередко больные
достаточно под-
робно
описывают бывшие у них расстройства.
Ступор обычно возника-
ет
при переходе маниакального состояния
в депрессивное и наоборот,
иногда
наблюдается при развитии кататонического
синдрома. Чаще все-
го
встречается при шизофрении, изредка —
при маниакально-депрессив-
ном
психозе.
КАТАТОНИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ (кататония) — симптомокомп-
лекс
психических расстройств, в котором
преобладают двигательные
нарушения
в форме акинеза (кататонический
ступор),
или
в
форме гиперкинеза (кататоническое
возбуждение).
Термин
"кататония" и подробное клиническое
описание синдрома при-
надлежат
K.Kahlbaum'y
(1863, 1874).
При
кататоническом ступоре отмечается
повышенный тонус мышц
(кататония),
который первоначально возникает в
жевательных мышцах,
затем переходит
натиейные и затылочные, далее на мышцы
плеч, пред-
плечий,
кистей рук и в самую последнюю очередь
на мышцы ног. По-
вышенный
мышечный тонус в ряде случаев сопровождается
способно-
стью
больного сохранять приданное его членам
вынужденное положе-
ние
(восковая
гибкость,
каталепсия).
Раньше
всего
185
восковая гибкость
появляется в мышцах шеи, позже всего —
в
мышцах нижних конечностей.
Одним
из проявлений восковой гибкости является
симптом
воздушной
подушки
(симптом
психической подушки
E.Dupre):
если у лежащего на спине больного
приподнять голову, то его
голова,
а в ряде случаев и плечи, остаются
некоторое время в припод-
нятом
положении. Частым симптомом кататонического
ступора являет-
ся
пассивная
подчиняемость:
у
больного отсутствует со-
противление
изменениям положения его конечностей,
позы и другим
производимым с ним
действиям. Каталепсия характеризует
не только
состояние
мышечного тонуса, но и является одним
из проявлений пас-
сивной
подчиняемости. Наряду с последней при
ступоре наблюдается
противоположное
расстройство — негативиз
м,
который прояв-
ляется
немотивированным противодействием
больного словам и особен-
но
действиям лица, вступающего с ним в
общение.
Существует
несколько форм негативизма. При
пассивном
негативизме
больной
не выполняет обращенные к нему просьбы,
а
при вмешательствах извне — попытке его
накормить, переодеть, об-
следовать
и т.д., оказывает сопротивление,
сопровождающееся резким
повышением
мышечного тонуса. Активный
негативизм
со-
провождается
выполнением других действий вместо
предлагаемых. В
тех
случаях, когда больной выполняет действия
прямо противопо-
ложные
тем, о которых его просят, говорят о
парадоксальном
негативизм
е.
Нарушение
речи при кататоническом ступоре может
выражаться
мутизмом
— отсутствием речевого общения больного
с окружающими
при
сохранности речевого аппарата. Больные
с кататоническим ступо-
ром
часто находятся в характерных позах: в
положении лежа на боку,
в
эмбриональной позе, стоя с опущенной
головой и вытянутыми вдоль
туловища
руками, в положении сидя на корточках.
Некоторые больные
натягивают
на голову халат или одеяло, оставляя
лицо открытым —
симптом
капюшона
(П.А.Останков,
1936).
Кататонический
ступор сопровождается соматическими
расстрой-
ствами.
Больные худеют, у них могут наблюдаться
симптомы авитами-
ноза.
Конечности цианотичны, на тыльной
поверхности стоп и кистей
отмечается
отечность. На коже возникают эритематозные
пятна. Посто-
янны
нарушения секреторных функций:
слюнотечение, повышенная по-
тливость,
себоррея. Зрачки сужены. В ряде случаев
наблюдается отсут-
ствие
реакции зрачков на болевые раздражители.
Артериальное давле-
ние
снижено.
186
В
соответствии с выраженностью и
преобладанием тех или иных дви-
гательных
расстройств выделяют несколько
разновидностей кататони-
ческого
ступора. В ряде случаев одна его
разновидность последователь-
но
сменяет другую.
Ступор
с восковой гибкостью (каталепсия)
возникает на фоне срав-
нительно
неглубокого повышения мышечного тонуса
и мутизма. После-
дний
в ряде случаев не является полным. Так,
при вопросах, задаваемых
тихим
голосом или шепотом, можно получить
ответ — симптом
И.П.Павлова.
Обездвиженность значительно ослабевает
и даже исчеза-
ет
полностью в ночное время.
Негативистический
ступор определяется полной
обездвиженностью,
мутизмом и резко
выраженным негативизмом, особенно
пассивным.
Ступор
с мышечным оцепенением. В этом состоянии
мышечный то-
нус
резко повышен, в большей степени в мышцах
сгибателей, что обус-
лавливает
появление эмбриональной позы — больные
лежат на боку,
ноги
согнуты в коленных суставах и подтянуты
к животу, руки прижаты
к
груди, пальцы сжаты в кулак, голова
пригнута к груди, глаза закрыты,
челюсти
сжаты, губы вытянуты вперед (симптом
хоботка). Последний
встречается,
хотя и значительно реже, при других
разновидностях ката-
тонического
ступора. Ступор с оцепенением отличается
наибольшей глу-
биной.
Кататоническое
возбуждение лишено внутреннего единства
и целе-
направленности.
Поступки больных неестественны,
непоследовательны,
зачастую
немотивированны и внезапны (импульсивность);
в них много
однообразия
(стереотипии),
повторения
жестов, движений и поз
окружающих
(э хопраксия).
Мимика
больных не соответствует их
поступкам
и настроению (п а р а м и м и я). Речь чаще
всего бессвязна,
сопровождается
символическими высказываниями,
неологизмами, повто-
рением
одних и тех же фраз и слов (вербигерация);
повторяются
также
слова и высказывания окружающих (э х о
л а л и я). Может на-
блюдаться
рифмованная речь. На задаваемые вопросы
следуют несоот-
ветствующие
смыслу этих вопросов ответы (м иморечь,
мимого-
в
о р е н и е). Непрерывное бессвязное
речевое возбуждение сменяется
внезапно
на короткое время полным молчанием.
Кататоническое
возбуждение
сопровождается различными аффективными
расстройства-
ми
— патетикой, экстазом, злобой, яростью,
временами безучастностью
и
безразличием.
Преобладание
при кататоническом возбуждении одних
каких-либо
расстройств
над другими позволяет выделить его
разновидности. Не-
187
редко
эти разновидности представляют собой
лишь последовательные
стадии
развития кататонического возбуждения.
Вначале
кататоническое возбуждение часто
принимает форму рас-
терянно-патетического.
Настроение повышено^ оно всегда
сопровожда-
ется
умиленностью, экзальтированностью,
восторгом — вплоть до эк-
стаза.
Движения больных размашисты, преувеличенно
выразительны,
нередко
театральны. Речь — с торжественно-высокопарными
интонаци-
ями,
непоследовательная, отрывочная, временами
бессвязная; она мо-
жет
сменяться пением или декламацией. У
некоторых больных зрелого
возраста
(после 40 лет), преимущественно женщин,
патетическое воз-
буждение
принимает отчетливые истерические или
псевдодементно-пуэ-
рильные
черты. Явления негативизма могут
перемежаться выраженной
пассивной
подчиняемостью, которая может оказываться
преобладающей
формой
реакции больного на действия окружающих.
Гебефрено-кататонйческое
возбуждение сопровождается
кривляни-
ем,
паясничаньем, гримасничаньем, неуместным
смехом, грубыми и ци-
ничными шутками
и всякого рода неожиданными нелепыми
выходками.
Настроение
у больных изменчиво — они то немотивированно
веселы (ве-
селость
обычно окрашена аффектом дурашливости),
то без видимой при-
чины становятся
злобными и агрессивными.
Импульсивное
возбуждение начинается
внезапно, нередко агрессив-
ными
поступками: больные бросаются на
окружающих, бьют их, рвут на
них
одежду, пытаются душить и т.д. Внезапно
вскакивают и пытаются
бежать,
раскидывая всех на своем пути. Хватают
и ломают попадающие
им
под руку предметы. Разрывают на себе
одежду и обнажаются. Раз-
брасывают
еду, мажутся калом, онанируют. Внезапно
начинают биться
об
окружающие предметы (о стены, об пол, о
кровать), пытаются убе-
жать
из отделения и, когда им это удается,
часто совершают суицидаль-
ные
попытки — бросаются в водоемы, под
движущийся транспорт, заби-
раются
на высоту и сбрасываются с нее. В других
случаях больные вне-
запно
начинают бегать, кружиться, принимать
неестественные позы.
Импульсивное
возбуждение может быть немым, но его
могут сопровож-
дать
выкрики, брань, бессвязная речь. Всегда
резко выражен негати-
визм,
сопровождающийся сопротивлением всяким
попыткам вмешатель-
ства
извне. У больных шизофренией с большой
давностью заболевания
импульсивное
возбуждение часто проявляется в
стереотипных формах.
Неистовое
кататоническое возбуждение сопровождается
непрерыв-
ным
беспорядочным и хаотическим метанием,
яростным сопротивлением
любым
попыткам удержать больных, которые
часто наносят себе повреж-
дения.
Обычно это "немое" возбуждение.
188
В
одних случаях кататонический ступор и
кататоническое возбуж-
дение
могут попеременно много раз сменять
друг друга; в других — та-
кая
смена может произойти лишь однократно
(чаще вначале появляет-
ся
возбуждение, сменяющееся затем ступором);
эти же состояния могут
возникать
изолированно.
Кататонический
синдром изредка может один исчерпывать
карти-
ну психоза — "пустая"
кататония. Обычно же ему сопутствуют
самые
различные
продуктивные расстройства— аффективные,
галлюцинатор-
ные, в том числе
психические автоматизмы, бред, состояния
измененно-
го
сознания. В тех случаях, когда сознание
остается непомраченным,
кататонию
называют люцидной. Больные с люцидной
кататонией по ми-
новании
психоза могут сообщить не только о
бывших у них продуктив-
ных
расстройствах, но и о том, что происходило
кругом. Они способны
рассказать
о поведении и высказываниях окружающих
больных, о дей-
ствиях и словах
персонала и т.д. Среди состояний помрачения
сознания
кататонии
обычно сопутствует онейроид (онейроидная
ката-
тония),
изредка
возникают сумеречные или аментивные
состояния.
Люцидная кататония нередко
сопровождается импульсивным или
"не-
мым"
хаотическим возбуждением, ступором с
негативизмом и с оцепе-
нением.
Кататония с состояниями помраченного
сознания, в первую
очередь
в форме онейроида, сопровождается обычно
восторженно-па-
тетическим возбуждением,
ступором с пассивной подчиняемостью
или
восковой гибкостью.
Кататонический
синдром встречается прежде всего при
шизофрении.
Люцидная
кататония, сопровождаемая продуктивными
психопатологи-
ческими
расстройствами в форме бреда, галлюцинаций,
психических
автоматизмов
наблюдается, видимо, только при шизофрении.
"Пустая"
кататония и кататония,
сопровождаемая помрачением сознания,
встре-
чаются при опухолях мозга, в
первую очередь при опухолях базальных
его
отделов, при травматических психозах,
преимущественно в отда-
ленном
периоде черепно-мозговой травмы, при
острых эпилептических
психозах,
при инфекционных и интоксикационных
психозах, при про-
грессивном параличе.
Кататонический
синдром возникает и у детей, и у взрослых.
У после-
дних — преимущественно до
50 лет. В более позднем возрасте
кататони-
ческие
расстройства представляют собой
редкость. У детей кататони-
ческие
расстройства проявляются двигательными
стереотипиями (часто
ритмичными) —
"манежный" бег, однообразные
движения конечностя-
ми,
туловищем или в форме гримасничанья,
ходьба на цыпочках и т.д.
189