Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5294
Скачиваний: 23
DELIRIUM
ACUTUM
(мания Белла, острая психотическая
азоте-
мическая
энцефалопатия) — сочетание глубокого
помрачения сознания
аментивно-онейроидного
типа, сопровождаемого непрерывным
дви-
гательным
возбуждением, с вегетативно-неврологическими
и обменны-
ми
нарушениями. Для delirium
acutum
характерно злокачественное
(галопирующее)
развитие симптомов болезни с частым
смертельным
исходом.
207
Первое
описание delirium
acutum
(delire
aigu)
принадлежит
I.F.Calmeil'nio
(1859). Термин delire
aigu
употребляется во французской
психиатрии
и в настоящее время.
В
продромальном периоде, продолжающемся
часы или дни, преоб-
ладают
неспецифические жалобы — чувство
физического недомога-
ния,
головные боли, расстройство сна с
кошмарными сновидениями.
Настроение
то капризно-подавленное, то, напротив,
умиленно-опти-
мистическое.
В период полного развития болезненных
расстройств в кар-
тине
delirium
acutum
доминирует интенсивное, в ряде случаев
неисто-
вое,
некоординированное двигательное
возбуждение с негативизмом.
Возбуждение
происходит на ограниченном пространстве,
обычно в пре-
делах
постели. Речь бессвязна и состоит из
отдельных слов или выкри-
ков.
Присоединение гиперкинезов (хореатического,
атетоидного, миок-
лонического),
клонических и тонических судорог,
жевательных движе-
ний,
эпилептиформных припадков, а также
появление "немого" возбуж-
дения,
сменяемого периодами адинамии — признаки
утяжеления состо-
яния.
Всегда существует помрачение сознания,
обычно в форме амен-
ции
или онейроида. Им сопутствуют отдельные
галлюцинации, бредо-
вые
высказывания, тревожно-депрессивный
аффект или страх. Общение
с
больными затруднено или просто невозможно.
Часто квалифицировать
состояние
помрачения сознания трудно, в связи с
чем его определя-
ют
как спутанное.
Вегетативные
расстройства проявляются тахикардией,
резкими пе-
репадами
величин артериального давления,
преимущественно в сторо-
ну его
понижения — вплоть до развития коллапсов,
тахипное, профуз-
ным
потом; постоянна гипертермия (до 40—41°)
центрального происхож-
дения.
Для обменных нарушений характерны:
прогрессирующая по мере
утяжеления
состояния азотемия, резко выраженное
обезвоживание, со-
провождаемое
олигурией, сниженный уровень калия в
плазме. Обычно
наблюдается
лейкоцитоз с увеличением числа
нейтрофилов. Часто воз-
никает
прогрессирующее похудание — вплоть до
кахексии. Характе-
рен
внешний облик больных: заостренные
черты лица, запавшие глаза,
сухие,
запекшиеся губы, сухой морщинистый язык
(язык попугая). Кож-
ные
покровы чаще бледные, иногда с землистым
или цианотичным от-
тенком.
Легко возникают множественные
кровоподтеки. При отсутствии
лечения,
спустя несколько дней—неделю после
развития манифестных
симптомов
delirium
acutum,
наступает смерть в состоянии
гипертерми-
ческой
комы. Применение современных методов
лечения позволяет со-
хранить
больному жизнь. Delirium
acutum
чаще всего наблюдается при
208
шизофрении,
развивающейся в форме приступов
(рекуррентной и при-
ступообразно-прогредиентной),
а также при старческом слабоумии,
прогрессивном
параличе (галопирующей форме), послеродовых
психо-
зах
и психозах в связи с септическими
состояниями. Клиническая кар-
тина
болезни Крепелина с острой алкогольной
энцефалопатией Гайе-
Вернике
соответствует тому, что наблюдается
при delirium
acutum.
Французские
психиатры считают, что delirium
acutum
в одних случаях
представляет
собой не синдром, а самостоятельное
заболевание, а в
других
— возникает в качестве синдрома при
различных токсико-ин-
фекционных
процессах — вторичные симптоматические
формы delirium
acutum.
Припадки *
Припадки
(пароксизмы) — внезапно развивающиеся,
кратковремен-
ные
(секунды—минуты, много реже часы—дни)
состояния изменения яс-
ности
сознания — вплоть до полного его
отключения, сопровождаемые
двигательными
расстройствами, в первую очередь в форме
судорог.
Припадкам
обычно свойственно критическое окончание,
повторяемость
и
однотипность клинических проявлений
— развитие по типу "клише".
"Ни
в одном случае судорог или случайной
потери сознания я не
стремился
установить, приближаются ли они к
известному клиническо-
му
стандарту, к генуинной эпилепсии. В
каждом случае я старался най-
ти
место поражения, вызывающее припадки,
и тот процесс, который к
этому
приводит. У меня в мозгу первым возникает
не вопрос: "Эпилеп-
сия ли это?",
а вопрос: "Где находится поражение,
вызывающее по вре-
менам
чрезмерный разряд?" Для меня мало
значит, называется ли эпи-
лептическим
случай судорог или другой пароксизмальный
нервный
припадок,
т.к. я стараюсь выявить, имеется ли такая
часть мозга, от
деятельности
которой внезапно развиваются судороги".**
Это слова
невропатолога.
Однако они имеют важное значение и для
тех, кто изу-
чает
психиатрический аспект эпилепсии.
Совсем не случайно оказалось,
что
эта, высказанная в 1870 году, точка зрения
явилась во многом про-
граммной
в вопросе изучения эпилепсии вообще.
Свидетельство тому —
принятая
в Нью-Йорке в 1969 году международная
классификация при-
* Раздел написан Н.Г.Шумским.
*
* J.H.Jackson. Selected writings of John Hughlings Jackson, vol. I
on
epilepsy
and
epileptiform
convulsions.
1931, p.
78.
209
падков,
в основу которой положены данные
электроэнцефалографии,
соотнесенные
с клиническими фактами. Эта классификация
позволяет
делать
выводы о локализации очага поражения
в головном мозге, яв-
ляющегося
источником припадка. После введения в
Нью-Йоркскую
классификацию
некоторых изменений (П.М.Сараджишвили,
1972) ее
начали
использовать в практических целях
отечественные неврологи и
психиатры.
Краткая классификация эпилептических припадков*
А. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ.
I.
Судорожные генерализованные припадки.
П. Малые припадки
(petits
raaux)
— абсансы. III.
Полиморфные припадки.
Б. ФОКАЛЬНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ.
I.
Двигательные припадки. II.
Сенсорные припадки. III.
Висцераль-
но-вегетативные припадки.
IV.
Припадки с психопатологическими
фе-
номенами. V.
Вторично генерализованные припадки.
В. ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ.
Припадкам
в части случаев предшествуют две группы
расстройств:
продромальные
явления и (или) ауры.
Продромальные
явления
(продромы
— W.R.Gowers,
1901)
возникают
за несколько часов или дней до начала
припадка. Встреча-
ются
вегетативно-соматические и психические
предвестники припадков.
Первые
обычно проявляются головными болями —
то общими, то ло-
кализованными
в одной половине головы, в части случаев
напоминая
мигрень
(светобоязнь, тошнота, головокружение);
тахикардией, непри-
ятными
ощущениями в области сердца или
желудочно-кишечного трак-
та,
горечью во рту, тошнотой, расстройствами
в сфере витальных вле-
чений
(булимия или, напротив, та или иная
степень утраты чувства го-
лода)
зевотой, чиханием, зудом, эритемой,
полиурией. Психические пред-
вестники
припадков наблюдаются чаще. Это прежде
всего изменения
настроения.
Возникает раздражительность, угрюмость,
неясная трево-
га,
подавленность или, напротив, чрезмерная
веселость с оптимистич-
ностью
и ощущением полного физического и
психического здоровья —
вплоть
до состояний "судорожной" —
возникающей короткими вспыш-
ками
или постоянной восторженности. Иногда
больные выглядят сон-
*
Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш. Эпилепсия.
— М.: Москва 1977
с.
114.
210
ливыми,
как бы погруженными в самих себя; на
лице то отсутствую-
щий
взгляд, то выражение мечтательности
или восторженности. В не-
которых
случаях в период продрома возникают
импульсивные явления,
такие как
бродяжничество, сексуальные эксцессы,
внезапные разруши-
тельные
поступки. Встречаются сенестопатические
расстройства, а
также
различные ипохондрические высказывания
— то отражающие
измененное
физическое и психическое самочувствие,
то как будто ли-
шенные
определенной внешней причины. Продромальные
явления встре-
чаются
примерно у 10% больных, страдающих
припадками.
Аура
(предвестник припадка; симптом — сигнал;
H.Gastaut,
1975)
— кратковременные, длящиеся секунды
расстройства (двигатель-
ные,
чувственные, психические), возникающие
на фоне измененного или
достаточно
ясного сознания. Измененное сознание
не сопровождается
амнезией
происшедшего с больным эпизода (при
одновременном запа-
мятовании
того, что происходило в это время вокруг),
а ясное созна-
ние нередко сопровождается
амнезией происходивших кругом боль-
ного
событий или нечетким их восприятием и
последующим воспо-
минанием.
Прежде
считалось, что аура является предвестником
собственно
эпилептического
припадка. К настоящему времени эта точка
зрения ус-
тупила
место убеждению, согласно которому
именно аура представля-
ет
собою припадок. Следующие за аурой
судорожные и иные расстрой-
ства
— всего лишь генерализация процесса
возбуждения в головном
мозге.
Весь пароксизм может ограничиться
аурой. В существующей
литературе
термины аура и припадок нередко
используются в качестве
синонимов.
Эту мысль одними из первых высказали
В.Пенфилд и Т.Э-
риксон.*
Симптоматология ауры часто позволяет
сделать предположи-
тельный
вывод о локализации очага, являющегося
источником пароксиз-
мальных
расстройств. Поэтому особо важное
значение характер ауры
имеет
в тех случаях, когда речь идет о фокальных
припадках. Некото-
рые
авторы (H.Gastaut,
1975) отождествляют ауру с начальными
про-
явлениями
фокального припадка, сопровождаемого
или не сопровождае-
мого
последующей судорожной генерализацией:
так, например, термин
"эпигастральный
эпилептический припадок" является
эквивалентом тер-
мина
"эпигастральная аура" и может быть
употреблен вместо последне-
го**.
По данным W.R.Gowers'a
(1901),
аура встречается в 57% случа-
* Пенфилд
В., Эриксон Т. Эпилепсия и мозговая
локализация. Пер. с
англ.
М.: Медгиз, 1949, с. 81.
** Гасто
X.
Терминологический словарь по эпилепсии.
Пер. с англ. Жене-
ва,
1975, с. 17.
211