Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5295
Скачиваний: 23
ев
эпилепсии; сходные цифры опубликованы
и С.Н.Давиденковым
(1960),
обнаружившим ауру у 68,3% исследованных
им больных. По
мнению
O.Binswanger'a
(1913),
аура
встречается в 37%; А.С.Тиганов
(1983)
считает, что эта цифра соответствует
данным современных на-
блюдений.
Различают ауры
двигательные, сенсорные, вегетативные
и психи-
ческие (П.М.Сараджишвили,
1975).
Двигательная
(моторная)
аура
проявляется
судорожны-
ми
сокращениями отдельных мышц, групп
мышц, жевательно-глотатель-
ными
движениями, перебираниями руками,
криком, пением, пароксиз-
мами
ходьбы или бега и т.д.
Сензорная
аура
проявляется
различными патологическими
ощущениями
в лице, конечностях, туловище (онемение,
боль, сжатие,
растяжение,
давление, чувство жара, жжения или,
напротив, холода и
т.д.),
а также расстройствами со стороны слуха,
зрения, обоняния, вку-
са,
вестибулярного аппарата — слуховая,
зрительная, обонятельная,
вкусовая,
вестибулярная ауры.
Вегетативная
аура
проявляется
в форме секреторных (слюно-
течение,
слезотечение), вазомоторных (покраснение,
побледнение, пото-
отделение
и др.), респираторных, сосудистых,
висцеральных (например,
разлитая
боль в области груди, живота и т.д.)
расстройств.
Психическая
аура
проявляется
иллюзиями, галлюцинация-
ми,
психосензорными расстройствами,
явлениями деперсонализации, де-
реализации,
разнообразными нарушениями мышления.
В
связи с тем, что существует определенная
тенденция отождеств-
лять
ауру с припадком, возможно, следует
говорить об ауре в тех слу-
чаях,
когда вслед за ней возникают парциальные
или генерализован-
ные
судорожные расстройства. В тех случаях,
когда все ограничивает-
ся
толькой аурой — следует говорить о
соответствующем бессудорож-
ном
припадке.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ
ПРИПАДКИ. Припадок
эпилептический
большой
(grand
mal,
припадок большрй судорожный, припадок
эпилеп-
тический
тонико-клонический) — п. э., протекающий
с потерей созна-
ния,
падением, нередко непроизвольным
мочеиспусканием и дефекаци-
ей,
тоническими судорогами, переходящими
в клонические, и заканчи-
вающийся
комой, сменяющейся сопором и глубоким
сном*. При боль-
шом
эпилептическом припадке выделяют девять
периодов (фаз): про-
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., т. 2, 1983,
с. 371.
212
дромальные
явления (см. выше), ближайшие предвестники
— ауры (см.
выше),
потеря сознания, падение, судороги
тонические, судороги кло-
нические,
кома, состояние постэпилептического
истощения (сопор, сон
и
т.д.), межприпадочный период (Д.А.Марков,
1987). Некоторые из этих
периодов,
например, продромальные явления и аура,
могут отсутство-
вать.
Собственно припадок начинается внезапным
отключением созна-
ния,
о появлении которого может говорить
отсутствующее выражение
лица
или же пристально устремленный в
пространство взгляд. Больной
бледнеет,
падает, как подкошенный, нередко испуская
нечленораздель-
ный
крик. Чаще всего падение происходит
вперед, реже — назад и еще
реже
— в стороны. У каждого больного падение
происходит обычно в
одном
и том же направлении. Наступившее
тоническое сокращение
мышц
влечет за собой оцепенение больного в
определенном положении.
Обычно
голова больного запрокидывается (реже
наклонена вниз), вер-
хние конечности
чаще сгибаются в локтевых суставах,
пальцы сжима-
ются в кулак, нижние
конечности или разгибаются и поднимаются
не-
сколько
вверх, или же, согнутые в коленных и
тазобедренных суставах,
приводятся
к животу. Челюсти сжимаются, зубы
стискиваются. В ряде
случаев
происходят прикусы языка или слизистой
щек. Грудная клет-
ка
и диафрагма находятся в это время в
положении выдоха. Поэто-
му
первоначальная бледность лица сменяется
его посинением или
темно-багровым
цветом. Зрачки расширяются и не реагируют
на
свет. Пульс не прощупывается.
Тоническая фаза продолжается
20—30
секунд, иногда примерно минуту.
Фаза
клонических судорог. Вначале появляются
единичные беспо-
рядочные судорожные
движения в отдельных группах мышц,
начиная с
век и пальцев рук. При их
усилении возникают более резкие сгибания
и
разгибания
конечностей, больше выраженные в руках,
чем в ногах. Кло-
нические
судороги появляются также в мышцах
туловища, шеи, в мус-
кулатуре
лица, т.е. происходит их генерализация.
Голова быстро пово-
рачивается
в стороны; глазные яблоки совершают
нистагмоидные и вра-
щательные,
а нижняя челюсть — жевательные движения.
Из-за клони-
ческих судорог лицевой
мускулатуры, в частности жевательных
мышц,
на лице у больных появляются
гримасы. Первоначально размах клони-
ческих
судорог увеличивается, затем ослабевает,
и постепенно ритм их
урежается.
Во время фазы клонических судорог может
наблюдаться не-
произвольное
мочеиспускание (чаще у женщин), реже
дефекация. В связи
с
повышенным выделением слюны и секрета
из бронхов, изо рта появля-
ется
пена и пузыри, часто окрашенные кровью,
что связано с прикусами
213
языка
и слизистой щек. В конце клонической
фазы появляется учащен-
ное,
часто усиленное шумное дыхание,
тахикардия. Фаза клонических
судорог
продолжается от 1 до 3-х минут и заканчивается
расслаблением
мускулатуры
—то относительно постепенным, то
внезапным, нередко с
глубоким
вздохом. Клонические судороги не
сопровождаются значитель-
ным
перемещением тела больного, и таким
образом большой эпилепти-
ческий
припадок происходит на ограниченном
пространстве— "требует
мало
места".
Во
время коматозной фазы больной лежит
неподвижно, с расслаб-
ленной
мускулатурой, не реагирует на различные
раздражители. Зрач-
ковые,
роговичные, сухожильные и другие рефлексы
отсутствуют. Цвет
лица
пепельно-серый. Кожа покрыта потом.
Дыхание шумное, порой
стерторозное.
Так продолжается 15—30 минут. Затем
появляются от-
дельные
движения, и больной начинает походить
на глубоко спящего
человека. У одних
больных сознание восстанавливается
затем доста-
точно
быстро. В части случаев восстановление
ясности сознания про-
исходит
постепенно. У таких больных могут
возникать различные фор-
мы
сумеречного помрачения сознания. По
миновании припадка боль-
шинство
больных испытывают слабость, разбитость,
головные боли, по-
вышенную
потливость. Часто отмечается бедная
словами речь (олиго-
фазия).
Возникает сон, длящийся несколько часов.
Иногда слабость и
разбитость
продолжаются в течение нескольких дней
после припадка.
Воспоминаний
о периоде припадка не остается. О том,
что припадок
был,
больные знают на основании плохого
самочувствия, неопрят-
ности
мочой, а особенно — по следам прикусов.
Большие
эпилептические припадки не во всех
случаях проходят все
перечисленные
фазы. Прежде всего это относится к
тоническим и кло-
ническим
судорогам, которые могут отсутствовать,
возникать по отдель-
ности или же
оставаться неразвернутыми. В этих
случаях говорят о боль-
ших
абортивных эпилептических припадках.
К
генерализованным припадкам относятся
клонические, миоклони-
ческие*
и тонические пароксизмы, наблюдаемые
главным образом у
детей.
Припадок
клонический характеризуется
потерей сознания, ритмич-
ными
двусторонними клоническими судорогами,
распространяющи-
*
Миоклония — кратковременное быстрое
сокращение мышечных
групп
или отдельных мышц, вызывающее или не
вызывающее движения
тела.
214
мися
по всему телу, разнообразными вегетативными
расстройствами.
Продолжается
около одной минуты.
Припадок
миоклонический (припадок
миоклонических судорог) оп-
ределяется
потерей сознания и возникновением
судорог мышц головы,
шеи, верхних
конечностей, реже — всего тела. Припадок
продолжает-
ся
секунды—минуты.
Припадок
тонический характеризуется
помрачением сознания, раз-
нообразными
вегетативными расстройствами и
выраженными двусто-
ронними
тоническими судорогами с частичным
опистотонусом и подня-
тием
полусогнутых рук над головой.
Продолжительность — 5—20 се-
кунд.
Эпилептический
статус (эпилептическое
состояние, припадок эпи-
лептический
постоянный, grand
mal
Status
epilepticus)
— возникновение
серии
эпилептических припадков, в промежутках
между которыми не
происходит
восстановления ясности сознания, т.е.
у больного остаются
симптомы
комы, сопора или выраженного оглушения.
В отечествен-
ной литературе термин
"эпилептический статус" употребляется,
в ос-
новном,
лишь применительно к большим
(тонико-клоническим) припад-
кам.
На самом же деле виды эпилептического
статуса столь же много-
численны,
сколь и разновидности эпилептических
припадков
(H.Gastaut,
1975). E.Niedermeyer
(1960) отмечает увеличение частоты
случаев
эпилептических статусов вообще и
связывает это обстоятель-
ство с
внезапным прекращением энергично
проводившегося противо-
эпилептического
лечения. Частота больших (тонико-клонических)
при-
падков,
возникающих при развитии эпилептического
статуса, может
достигать
300 и более в сутки. Судорожные припадки,
повторяющиеся
каждые 2—3 минуты,
чреваты смертельным исходом
(П.М.Сараджиш-
вили
и Т.Ш.Геладзе, 1977). Эпилептический статус
может развиться
вслед
за учащением и утяжелением припадков,
наблюдающимся в пред-
шествующие
дни или недели, но чаще он развивается
внезапно. В со-
стоянии
эпилептического статуса отмечаются:
учащение пульса, сниже-
ние
или резкое падение артериального
давления; расширение зрачков
и
отсутствие их реакции на свет, появление
двустороннего рефлекса
Бабинского;
синюшное лицо, в ряде случаев резкая
инъекция конъюк-
тивы
склер; выраженная потливость; частое
наличие гипертермии. Эпи-
лептический
статус длится часы—несколько суток.
Если в последнем
случае
не отмечается урежения припадков,
перехода комы в состояние
оглушения,
снижения гипертермии — прогноз в
отношении жизни боль-
ного
очень плох.
215
Абсансы (малые припадки)
Комиссия
ВОЗ по разработке терминологического
словаря по эпи-
лепсии (1967) нашла
целесообразным заменить термин "малый
припа-
док"
— petit
mal,
термином "абсанс" (absence
— отсутствие) или же сде-
лать
оба термина синонимами, предпочитая
употреблять термин "аб-
санс".
Основанием для такого заключения
послужили электроэнцефа-
лографические
исследования малых припадков. Термин
"petit
mal"
введен
J.E.Esquirol'eM
(1815; термин "absence
epileptique"
— его учени-
ком
I.F.Calmeil'eM
(1824).
Существует
подразделение абсансов, или малых
припадков (petits
maux),
на простые и сложные. Четкой границы
между ними, возможно,
и
не существует.
Абсанс
простой
—
кратковременная (несколько секунд)
поте-
ря сознания с последующей
амнезией. Абсанс внезапно застигает
боль-
ного во время его каких-либо
занятий или разговора, которые он
обыч-
но
возобновляет, как только кончается
пароксизм. Во время абсанса
лицо
чуть бледнеет, взгляд устремлен в одном
направлении; иногда
глазные
яблоки чуть отходят кверху; могут
наблюдаться едва заметные
мигательные
движения век. Окончание пароксизма
мгновенное; как пра-
вило,
симптомов оглушения или недомогания
не наблюдается. Лишь
после
повторяющихся несколько раз подряд
абсансов появляется неко-
торая
вялость.
Абсанс
сложный
—
кратковременная потеря сознания,
сопро-
вождаемая
рудиментарными судорожными компонентами,
движениями
или
действиями.
Абсанс
автоматизма
—
разновидность сложного абсанса:
выключение
сознания сопровождается стереотипно
повторяющимися
двигательными актами:
непроизвольными движениями губ или
языка,
жестами,
привычными действиями (приведение в
порядок одежды, по-
тирание
рук и т.п.).
Абсанс
атонический
(атонический
малый припадок) — раз-
новидность
сложного абсанса: выключение сознания
сочетается с поте-
рей
постурального мышечного тонуса*,
приводящей к замедленному
падению
(оседанию тела); в других случаях
наблюдается быстрое па-
дение,
сопровождаемое ушибами и медленным
выпрямлением тела.
Абсанс
вегетативный
—
разновидность сложного абсанса,
с
вегетативными расстройствами (тахикардия,
артериальная гипертен-
зия,
учащение дыхания, потоотделение и т.д.).
' Постуральный тонус — мышечный тонус, связанный с положением тела.
216
Абсанс
гипертонический
—
разновидность сложного аб-
санса;
отключение сознания сопровождается
повышением постурально-
го
мышечного тонуса, разгибанием
головы,-отведением глазных яблок
кверху.
Абсанс
кашлевой
—
разновидность сложного абсанса;вык-
лючение
сознания сопровождается кашлевыми
толчками.
Абсанс
миоклонический
—
разновидность сложного аб-
санса:
выключение сознания сопровождается
двусторонними мышечны-
ми
подергиваниями (миоклониями),
преимущественно
мышц лица
и
верхних конечностей; может наблюдаться
выпадение предметов из
рук,
иногда происходит внезапное сгибание
головы и обычно вытяну-
тых
рук; при миоклониях, захватывающих мышцы
нижних конечностей,
возможно падение.