Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5299
Скачиваний: 23
Данную
группу, возможно, целесообразнее
обозначить как "бессу-
дорожные
формы пароксизмов" (А.С.Тиганов, 1983),
т.к. последнее на-
звание
подчеркивает ее существенное отличие
от предыдущих ipt\
групп,
в которых судорожный компонент являлся
или постоянным, и и
достаточно
частым симптомом. Клиническая картина
пароксизмов, от-
носящихся к этой
группе, включает разнообразные
продуктивные пси-
хопатологические
расстройства, с которыми психиатры
встреч .потея
при изучении эндогенных
и соматически обусловленных психозов.
К
ним относятся аффективные, иллюзорные,
галлюцинаторные, бредо-
вые,
ступорозные расстройства, а также
различные по своим психо-
патологическим
проявлениям состояния помрачения
сознания. В тер-
минологическом
словаре по эпилепсии (1975) данную группу
парок-нч-
мальных
расстройств предварительно обозначили
как "пароксизм
ные"
(острые) психозы у больных эпилепсией.
Считают, что подобн,
болезненные
состояния возникают у больных эпилепсией
с очагами по-
ражения
височной, височно-лобной и височно-теменных
областей корь
головного
мозга.
Аффективные
пароксизмы занимают по частоте первое
место. Сре-
ди
них доминируют различные по своей
структуре дисфории (см. раз-
дел
"Интрапсихические расстройства").
Много реже аффективные рас-
стройства
возникают в форме гипоманиакальных и
маниакальных со-
стояний. И те, и
другие могут сопровождаться или
экстатической, или
повышенно-дурашливой
(мориоподобной) окраской. Изредка
встреча-
ются
больные, у которых наблюдается чередование
биполярных аффек-
тивных
расстройств, как это свойственно больным
с циклотимией
(МДП).
При большинстве, а может быть и при всех
пароксизмально
223
возникающих
аффективных расстройствах у больных
существуют раз-
личная
по степени выраженная раздражительность
и нередко склонность
к
агрессивным действиям. В части случаев,
в первую очередь при дис-
фориях,
возникают импульсивные влечения.
Среди
пароксизмов, сопровождаемых помрачением
сознания, пер-
вое
по частоте место занимают различные
по психопатологической
структуре
сумеречные состояния (см. раздел
"Синдромы помрачения со-
знания").
В
тех случаях, когда в картине помрачения
сознания доминируют
последовательно
меняющиеся сценоподобные зрительные
галлюцина-
ции,
говорят об эпилептическом
делирии
или
делири-
озной
спутанности.
Наличие
в структуре помраченного сознания
бредовых
и галлюцинаторных расстройств
фантастического содержа-
ния
и отсутствие их запамятования вслед
за окончанием пароксизма по-
зволяет
диагностировать эпилептический
онейроид.
После-
дний
нередко сменяется стойким резидуальным
бредом.
Особые
состояния
—
М.О.Гуревич, 1946; сноподобные со-
стояния
(dreamy
states)
— J.H.Jackson,
1931 — разновидность онейро-
идного
помрачения сознания; при нем фантастические
переживания со-
четаются с выраженными
аффективными расстройствами (страх,
трево-
га,
экстаз, растерянность), дезориентировкой
в окружающем (при со-
хранности
аутопсихической ориентировки),
нарушениями восприятия
времени,
которое кажется то нескончаемо долгим,
то воспринимается,
как
одно мгновение; симптомами "уже
виденного", "никогда не виден-
ного"
и их другими эквивалентами, расстройствами
схемы тела, опти-
ко-вестибулярными
нарушениями, состояниями обездвиженности.
К
особым
состояниям, во всяком случае, к
бессудорожным формам паро-
ксизмов,
можно отнести и психические ауры. На
фоне простой формы
сумеречного
помрачения сознания возникают различные
двигательные
расстройства,
объединяемые термином "автоматизм
ы".
К ним относятся:
1)амбулаторный
автоматизм
—
непроизвольное блужда-
ние
с упорядоченным поведением и нередко
с выполнением сложных дей-
ствий,
возникающих спонтанно или в качестве
реакции на внешние раз-
дражения;
продолжительность амбулаторного
автоматизма минуты—
часы;
изредка — дни—недели;
2)
сомнамбулизм
(лунатизм,
снохождение)
—
амбула-
торный
автоматизм, возникающий во время сна;
сопровождается выпол-
нением
привычных движений и действий;
3)
трансфуга
—
кратковременное (доли минуты, 1—2 мин)
со-
стояние
амбулаторного автоматизма, сопровождаемое
импульсивными
действиями:
больной внезапно начинает раздеваться;
мочится на людях;
бросается
куда-то бежать; совершает вращательные
движения телом и
т.д.
Все амбулаторные автоматизмы
сопровождаются полной амнезией.
Пароксизмальные
психозы у больных эпилепсией могут
проявиться
состояниями
обездвиженности различной глубины
(см. раздел "Ступо-
розные
состояния").
К
бессудорожным формам пароксизмов
относятся и некоторые сны,
которые,
может быть, целесообразно обозначить
как "эпилептичес-
кие
сн
ы". В 1897 г. Ch.Fere
описал
"сны
п
р и п а д к о в", или
"припадочные
сн
ы" — reves
d'acces,
— сновидения,содержанием
которых
является весь припадок или какая-то
его часть, хотя самого
припадка
в этот момент не наблюдалось. По
наблюдению Ch.Fere,
reves
d'acces
могут предвещать скорое появление
припадков, которые пока
еще
не наступали. Ducoste
(1899) описал другую разновидность
эпилеп-
тических
снов — "сновидения
припадков"
—
songes
d'attaques.
Это
значительно более часто распространенное
пароксизмальное рас-
стройство
встречается как в изолированном виде,
так и при наличии
различных,
в частности, наступающих в бодрствующем
состоянии при-
падков.
Songes
d'attaques
— специфические сновидения. Они
наглядны,
во
многих случаях сценоподобны, а если в
них преобладают какие-ни-
будь детали,
например, части тела, то последние
всегда определяются с
четкостью.
Сновидения обычно отличаются яркостью:
то это блеск, све-
чение,
что-то слепящее, то окраска в различные,
преимущественно в на-
сыщенные
цвета. Пожалуй, наиболее частым является
красный и близ-
кие
к нему цвета: кровь, красные флаги, мясо,
солнце, розовые облака
или
закат и т.д. В красный и иные цвета может
быть окрашена вся карти-
на
сновидения; в других случаях цвет
выступает локальным пятном: ко-
стер
на берегу реки, черный человек или
черные руки на фоне той или
иной
картины и т.д. Почти всегда сновидения
сопровождаются резко
выраженной
тревогой, страхом, мучительно-тягостными
переживания-
ми,
для выражения которых больные часто
не находят слов. В снах очень
часто
присутствует движение. Если двигается
сам больной, то это обыч-
но
ощущение падений, провалов, полетов,
приближений к краю чего-то
угрожающего
жизни, например, к краю пропасти. То это
быстрые, то
замедленные, но всегда
неотвратимые (и в последнем случае,
нередко
более
мучительно-страшные) ощущения
передвижения. Если же движет-
ся
окружающее (больной во сне в этот момент
может в страхе бежать или
225
224
15-587
в
ужасе застыть, не в силах пошевелиться),
то обычно такое движение
происходит
по направлению к больному — за ним
гонятся, на него обру-
шиваются
стены, здания, наезжает транспорт и т.д.
Нетрудно заметить
сходство содержания
songes
d'attaques
с содержанием зрительных гал-
люцинаций
при психотическом варианте сумеречного
помрачения созна-
ния (см. Синдромы
помрачения сознания).
Если
больной просыпается, ощущение страха
и истинности пережи-
того
вначале не оставляет его. Обычно при
пробуждении наблюдаются
отчетливые
или просто резко выраженные вегетативные
расстройства
—
ощущение удушья, тахикардия, пот,
головокружение. Пробуждение
от сна
может и не произойти. В любом случае
содержание сна остается
в его памяти,
нередко в деталях и надолго. Эпилептические
сны не яв-
ляются
частыми и могут иметь различное
содержание. В ряде случаев
эпилептический
сон усложняется судорожным припадком,
о котором у
больного
не сохраняется воспоминания. Последнее
обстоятельство под-
тверждает
высказанное еще в начале текущего
столетия мнение, соглас-
но
которому эпилептические сны представляют
собой ауру.
Бессудорожные
формы пароксизмов, или "пароксизмальные
психо-
зы",
у больных эпилепсией многие психиатры
вслед за J.P.Falret'oM
(1860)
и Hoffmann'oM
(1862) называют эпилептическими
эквивалента-
ми.*
H.Gastaut
(1975) считает термин "эпилептический
эквивалент"
анахронизмом.
Психиатры, однако, продолжают его
использовать. Это
обусловливается
тем обстоятельством, что в случаях
проявления эпи-
лепсии
лишь в форме эквивалентов возникающие
в последующем лич-
ностные изменения
ничем не отличаются от тех, которые
возникают и в
случаях
эпилепсии, проявляющейся судорожными
пароксизмами.
Вторично-генерализованные
припадки —
большие (тонико-клони-
ческие)
эпилептические припадки, которые
развиваются вслед за аурой.
Аура
может быть психической (иллюзорной,
галлюцинаторной) или дви-
гательной,
например в форме жевательно-глотательных
движений. Час-
то
генерализация припадка наступает
настолько быстро, что фокальное
начало
(аура) может не быть определено клинически.
Дифференциаль-
ный
диагноз вторичного генерализованного
припадка с припадком пер-
вично
генерализованным проводится в этих
случаях на основании ре-
зультатов
электрофизиологического обследования.
Последнее при вто-
*
Психический эпилептический эквивалент
(эпилептический эквивалент) —
кратковременное
психическое расстройство в виде дисфории,
помрачения
сознания,
преходящих психозов (бредовых, ступорозных)
или импульсив-
ных
влечений, замещающее эпилептический
припадок. Энциклопедический
словарь
медицинских терминов. Т.З, 1984, с. 388.
226
рично
генерализованных припадках нередко
выявляет очаги локально-
го
поражения в центральной, височной,
височно-лобной, теменной или
затылочной
зонах коры головного мозга.
ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ
ПРИПАДКИ — пароксизмы миокло-
нических
судорог одной половины тела, сопровождающиеся
отключе-
нием
сознания и вегетативными расстройствами.
Могут возникать в фор-
ме
эпилептического статуса, оставляя после
себя симптомы гемипареза.
Наблюдаются
в раннем детстве. В одних случаях припадки
исчезают, в
других
сменяются двигательными пароксизмами,
преимущественно джек-
соновскоготипа.
Перечисленные
припадки составляют сравнительно
небольшую
часть
того, что к настоящему времени описано
в специальной литера-
туре.
Наиболее полные сведения, касающиеся
психопатологии припад-
ков,
встречающихся при них электроэнцефалографических
изменений
и
данных о их локализации в головном мозге
среди публикаций на рус-
ском
языке можно найти в терминологическом
словаре по эпилепсии
(1975).
ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЙ
СИНДРОМ. Возникает при экзогенно-
органических
поражениях головного мозга. Проявляется
припадками
(пароксизмами)
сходными, а часто неотличимыми от тех,
которые воз-
никают
при эпилепсии. Преобладающими при
эпилептиформном синд-
роме
являются фокальные припадки. Во многих
случаях эпилептиформ-
ный синдром
на всем своем протяжении исчерпывается
только ими. Зна-
чительно
реже возникают большие (тонико-клонические)
судорожные
припадки,
и еще реже абсансы. Припадки могут быть
редкими, часты-
ми, возникать сериями
и в форме эпилептического статуса.
Фокальные
припадки часто появляются
первыми, а затем их могут сменить
генера-
лизованные
припадки. В одних случаях фокальные
припадки сопро-
вождаются
выраженным судорожным компонентом и
утратой созна-
ния,
в других — судорожный компонент бывает
минимальным. Отклю-
чение сознания
отсутствует. В постприпадочном периоде
при эпилепти-
формном
синдроме с фокальными припадками часто
возникают невро-
логические
и психические расстройства: парезы,
явления гипэстезии, су-
жение
и выпадение полей зрения, симптомы
моторной и сенсорной афа-
зии,
астенические расстройства, ухудшение
памяти и интеллектуальных
возможностей.
Чем отчетливее такие расстройства и
чем они продол-
жительнее,
тем больше вероятность того, что основное
заболевание
имеет
прогредиентное развитие. Пароксизмальные
расстройства при
эпилептиформном
синдроме могут проявляться и лишь одними
припад-
ками
с психопатологическими симптомами:
состоянием дереализации и
15*
деперсонализации,
психическими аурами, сумеречными и
сноподобны-
ми состояниями, дисфориями
и т.д. Фокальные и генерализованные
су-
дорожные
припадки могут сочетаться с припадками
психическими. Так,
у
больного сначала возникают большие
судорожные припадки с после-
дующим
оглушением, а затем оглушение сменяется
сумеречным помра-
чением
сознания. Обычно эпилептиформный синдром
возникает при
наличии
симптомов, характеризующих психоорганический
синдром. Его
проявления
могут быть легкими и преходящими или,
напротив, выра-
женными и стойкими.
В последнем случае и, в частности, тогда,
когда
развитие
основного заболевания ведет к появлению
отчетливых симп-
томов
слабоумия, эпилептиформный синдром
начинает редуцироваться
или
же припадки представляют лишь эпизодическое
расстройство на
протяжении
всего, нередко многолетнего, течения
болезни — старчес-
кое
слабоумие, болезнь Альцгеймера, опухоли
головного мозга. В дру-
гих
случаях прогредиентного развития
основного заболевания, напри-
мер,
при сосудистых и травматических
поражениях головного мозга,
наблюдается
учащение фокальных припадков, в ряде
случаев полимор-
фных.
Если проявления психоорганического
синдрома незначительны
или
обратимы, эпилептиформный синдром
редуцируется и может исчез-
нуть
совсем. Изменения личности при
эпилептиформном синдроме, су-
ществующем
длительное время, обычно соответствуют
тем, которые
свойственны
основному заболеванию. Длительное
преобладание в кли-
нической
картине эпилептиформного синдрома,
развившегося в отда-
ленном периоде
черепно-мозговой травмы, проявляющегося
в первую
очередь
большими судорожными припадками, нередко
сопровождается
появлением личностных
изменений, свойственных эпилептической
бо-
лезни. Эпилептиформный синдром
возникает при самых различных
эк-
зогенно-органических
поражениях головного мозга: при острых
и хро-
нических
инфекционных заболеваниях, токсикоманиях,
последствиях
черепно-мозговой
травмы, опухолях и абсцессах головного
мозга, ат-
рофических
и сосудистых процессах, аутоинтоксикациях
(эклампсия) и др.
Синдромы органического поражения головного мозга
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ— симптомокомплекс на-
рушений
памяти, интеллекта и аффективности. Для
большинства
болезней, сопровождаемых
этим синдромом, характерно наличие
астении.
E.Bleuler
(1916) ввел термин "органический
симптомокомплекс", кото-
рый,
по его мнению, являлся синонимом
амнестического синдрома. В после-
228
дующем
термин "органический симптомокомплекс"
начал рассматриваться
более
широко и заменил существовавший в
русской и немецкой психиатрии
с
конца XIX
века
термин "органические психические
расстройства". К насто-
ящему
времени в отечественной и немецкой
психиатрии получили распрост-
ранение
обозначения этого расстройства,
предложенные М.В1еи1ег'ом —
"органический
психосиндром" (1955), "диффузный
мозговой психосиндром"
(1979).
В английской психиатрии это расстройство
обозначают как "хрони-
ческий
мозговой синдром", а в американской
— "органический мозговой син-
дром".
Термин, используемый американскими
психиатрами, включает в себя
также
и расстройства, относящиеся к экзогенному
типу реакции, в первую
очередь
делирий.