Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc

ность, полнота обследования, клиническое мышление). На гранях пира-
миды расположены самые различные объективные методы исследова-
ния: электрокардиография, рентгенология, серология и т.д.

Психиатрия сегодняшнего дня располагает определенным числом
объективных методов исследования, основанных на использовании дос-
тижений естественных наук. Эти методы все в большей мере становятся
составной частью практической психиатрии. Однако параклинические
(инструментально-лабораторные и др.) методы исследования пока еще
лишь в весьма ограниченном числе случаев способны помочь в решении
вопросов диагностики и тем более лечения психически больных. В пси-
хиатрии так же, как это было и сто, и сто пятьдесят лет тому назад, основ-
ным по-прежнему является клинический метод, в котором, по словам
П.Б.Ганнушкина (1924), главное место принадлежит расспросу. Дан-
ное положение справедливо и в настоящее время. "Основным при-
емом исследования психически больных служит расспрос" (А.В.Снеж-
невский, 1983).

Отечественная медицина вправе, гордиться. Метод исследования
больных с помощью расспроса был впервые развит в систему в России
Г.А.Захарьиным в последней четверти XIX века. Французский карди-
олог H.Huchard, приехавший в Москву со специальной целью ознако-
миться с тем, что представляет собой метод, разработанный Г.А.Заха-
рьиным, дал ему самую высокую оценку, сказав, в частности, что в
Московской школе терапевтов "расспрос поднят до высоты искус-
ства" ("1'interrogatoire, qui est eleve a la hauteur de Г art"). Метод иссле-
дования с помощью расспроса был в последующем распространен в
Московской школе врачей и на другие клинические дисциплины: "По-
койный профессор В.Ф.Снегирев ... нередко обращал внимание на прак-
тическое следствие той опытности, которую он приобрел своей много-
летней работой. Мы не раз слышали от него, что свою диагностику и в
простых, и в наиболее запутанных случаях ему удавалось ставить по-
чти всегда еще до объективного исследования, которое является очень
часто только подтверждением того, что успело уже выясниться из рас-
спроса, анализа и всего изучения подробностей случая. В несвязан-
ных, бестолковых ответах малоинтеллигентных больных он умел улав-
ливать яркие черты, терпеливо отыскивать указания на фактические
данные, сопоставлять все это и широко пользоваться при окончатель-
ных выводах и заключениях".* Московские психиатры — С.С.Кор-
саков, В.П.Сербский. П.Б.Ганнушкин и ряд их учеников были теми,

кто в полной мере использовал расспрос в качестве основного мето-
да изучения психических болезней.

О том, как умелый расспрос способен вскрыть и дать возможность
усвоить картину психической болезни даже несведущему в психиатрии
человеку и к чему приводит неумение расспросить психически больного,
можно судить на основании следующего примера. "Особенно выделялся
в то время уже знаменитый профессор психиатрии Эмиль Крепелин. Впос-
ледствии он приобрел мировую известность первокласснейшего психи-
атра, проведшего коренную реформу во всей клинической психиатрии.
Систематического курса мне у него не довелось слушать, студентом млад-
шего курса я только посетил из любопытства две-три его клинические
лекции. Выводят психически больного. Крепелин, внимательно глядя,
начинает задавать вопросы, и на наших глазах, как высокохудожествен-
ное произведение, ярко начинает вырисовываться вся характерная кар-
тина данной болезни. И заключительная характеристика, которую да-
вал болезни профессор, была для слушателей естественным и необходи-
мо вытекающим итогом всех расспросов больного. Так было просто, что
даже странно казалось, что в этом особенного? И только тогда я оценил
всю талантливость Крепелина, когда его сменил на кафедре другой
профессор: суетится вокруг больного, задает бесконечное количество
бестолковых вопросов, туманится голова от скуки; конец демонстра-
ции, а картина болезни нисколько не стала яснее, чем в начале".*

П.Б.Ганнушкин (1924) называл расспрос необъективным методом.
Однако подобный субъективный метод исследования обладает для пси-
хиатра совершенно исключительным значением. Дело объясняется осо-
бенностью психических болезней. Определяющие их расстройства яв-
ляются по преимуществу субъективными, выражаясь в форме, которую
в обыденной жизни называют переживаниями. Выявить их во всей пол-
ноте можно только с помощью расспроса. Но последний способен
вскрыть не только индивидуально проявляющиеся симптомы психичес-
кой болезни. С его помощью психиатр получает сведения о личности
больного человека, без которых диагностические, лечебные и соци-
альные мероприятия не будут иметь своего всестороннего рассмотрения
и решения.

Расспрос больного позволяет выявить клинические факты, опреде-
ляющие его настоящее психическое состояние, и собрать субъективный
анамнез. Расспрос родственников и лиц, знающих больного, позволяет
собрать объективный анамнез, который дает возможность:

275

274

^: Вересаев В.В. Воспоминания. М.-Л., 1946, с. 337.

1) уточнить высказывания больного об уже выявленных у него пси-
хопатологических расстройствах;

2) выявить те их них, о которых больной не говорил, и с их помо-
щью уточнить его психический статус и субъективный анамнез;

3) оценить присущие больному личностные особенности и то, как
они изменились за время болезни. Хорошо собранный анамнез позволя-
ет установить достоверный диагноз болезни и индивидуальный диагноз
больного.

Расспрос -— это не просто выявление различных данных, сообщае-
мых больным и знающими его лицами, это всегда активное, зачастую
очень напряженное состояние всей психической деятельности врача —
его ума, чувств, воли, внимания, впечатлительности и т.д. Умело осу-
ществленный расспрос вскрывает не только особенности проявлений и
развития психической болезни, но и влияние на нее многообразных при-
входящих условий, реакции больного на саму болезнь и на'различные
жизненные ситуации, с которыми ему приходится сталкиваться, меди-
цинские и социальные последствия, обусловленные заболеванием.
Разумеется, для успешного исследования необходимо знание факти-
ческого материала, составляющего предмет психиатрии. Однако со-
вершенно недостаточно заучить сведения, которые излагаются в
учебных пособиях по психиатрии. "Закругленные и отделанные кар-
тины болезни легко усваиваются, но с трудом мирятся с действитель-
ностью, на которую они столь же походят, сколько Орлеанская Дева
Шиллера походит на историческую Деву".* Всегда необходимо вы-
работать знания, основанные на личном опыте исследования и
лечения больных.

Клиническое исследование, в котором главенствующая роль при-
надлежит расспросу, собеседованию, несомненно, предъявляет опреде-
ленные требования к психиатру как к человеку. Создатели научной пси-
хиатрии постоянно подчеркивали данное обстоятельство: "Нужна осо-
бая склонность к своему призванию" (Griesinger W., 1867); "известный
склад характера" (Корсаков С.С., 1901); "совершенно особые душев-
ные качества" (Kraepelin Е., 1912). "Умение беседовать с душевноболь-
ным дается не только знаниями и опытом, но — скажу прямо — опреде-
ленными психическими данными врача-исследователя, иногда даже ин-
туицией. Есть очень опытные и знающие психиатры, которым это умение
говорить с душевнобольными вовсе не дается и которые благодаря это-
му не могут получить тех данных, того статуса, который соберет другой

психиатр, умеющий подойти к больному".* Значение человеческих ка-
честв врача в деле исследования, диагностики и лечения постоянно под-
черкивается представителями различных клинических дисциплин, в час-
тности, интернистами. Так, французский клиницистг4.Р1ез8т§ег(1948)
считает, что одним из важнейших слагаемых в вопросах исследования
больного и постановке надежного диагноза всегда являются личные
качества врача. Такие высказывания легко умножить.

Личность врача имеет наибольшее значение при исследовании ду-
шевнобольных. Даже у психически здоровых людей бывают в жизни та-
кие периоды, когда в силу различных обстоятельств ими овладевают
мысли, чувства, желания, представления и т.д., выходящие за рамки
общепринятого. Эти субъективные переживания часто не могут быть пра-
вильно оценены человеком, которым они владеют, а у окружающих —
встречают непонимание и даже противодействие. Ни в чем люди с раз-
личными заблуждениями не нуждаются больше, чем в понимании. У лиц
с болезненными психическими отклонениями те же, что и у здоровых,
переживания количественно и качественно иные. Они существуют дли-
тельно, зачастую всю жизнь. Поэтому душевнобольные занимают по
отношению ко всем остальным, так называемым нормальным людям,
совершенно особое положение. Их часто не только плохо понимают или
не понимают совсем. Их не хотят принимать такими, какие они есть.
Непонимание и неприятие исходит не только от окружающих, но и от
близких больным людей. Каждый психически больной по сравнению со
здоровым человеком необычайно уязвим психологически. Эта уязвимость
особенно выражена у сознательных и легко болеющих психически боль-
ных. Любому больному человеку совершенно необходимо, чтобы его
поняли. Психически больные нуждаются в понимании больше, чем кто-
либо из всех больных вообще. Для понимания больного человека, в том
числе и страдающего психическими расстройствами, мало одних про-
фессиональных знаний. Нужна еще и способность проникнуть в чужую
сущность, а для этого необходима психологическая одаренность. Обяза-
тельным ее свойством должна быть высокоразвитая эмоциональность, в
первую очередь эмоциональная откликаемость—эмоциональный резо-
нанс. Именно последний дает психиатру возможность почувствовать
проблемы больного человека в том случае, когда доводы умай опыта не
в состоянии этого сделать. Эмоциональный резонанс играет очень важ-
ную роль в таком явлении, как сопереживание. Возможно, именно боль-