Когда я через некоторое время снова зашел в кабинет В.О., то застал ту же
картину — врач и больной по-прежнему сидели друг перед другом и молча-
ли. Случай меня озадачил, и я рассказал о нем П.Б. Ганнушкину — мол, что
это В.О: сидит на приеме и молчит?" "А молчит, значит так надо; не всегда
следует с больным разговаривать; нужно и помолчать", — сказал П.Б.".

Беседа с психически больными постоянно затрагивает такие сторо-
ны их психического состояния или личной жизни, о которых они гово-
рить не хотят. Контекст беседы, словесные и мимические реакции боль-
ного почти всегда подсказывают врачу, что подходит момент, когда сле-
дует проявить в вопросах осторожность или деликатность. Если боль- i
ной не хочет говорить о своем психическом состоянии, каких-то его сто-
ронах или обстоятельствах своей прошлой жизни, то задавать ему пря-
мые вопросы с целью их выявления — чаще всего пустое или даже вред- '
мое дело. Такие вопросы или мешают установлению доверительных от- I
ношений между врачом и больным, или же подрывают их, если они уже
существуют. Целесообразнее заговорить с больным на нейтральную для
него тему, вводить в нее вопросы, лишь косвенно затрагивающие то, о
чем он прямо говорить не хочет, и лишь слегка попытаться выявить со-
держание скрываемых фактов. В других случаях можно использовать
ряд последовательных вопросов, первые из которых касаются опреде-
ленной темы лишь в самой общей форме и лишь последующие — конк-
ретизируют ее. Так, П.Б.Ганнушкин, желая выяснить интимную жизнь
больного, формулировал свой первый вопрос так: "Как Вы относитесь
к женщинам (мужчинам)?". Если больной отвечал на этот вопрос охот-
но, следовал вопрос: "Какое место в Вашей жизни занимают женщины,,
(мужчины)?". Оба эти достаточно нейтральных вопроса позволяли со-1
ставить общее представление об отношении больного к затронутой теме
и, в зависимости от обстоятельств, прекратить расспрос или же, напро-1
тив, продолжить его.

В беседе с психически больными недопустимы слащавость, лицеме-
рие, фамильярность, ирония, снисходительный тон. О том, как могут ре-
агировать больные на подобные фотэмы обращения, свидетельствуют
следующие примеры. Когда одного больного спросили о том, кто из вра-
чей лечил его раньше в одном из научно-исследовательских институтов
психиатрии, тот нехотя ответил: "Ну женщина, вы ее, наверное, хорошо
знаете, такая, с картонной улыбкой". В другом случае интеллигентная
больная сказала своему лечащему врачу после того, как она была пред-
ставлена на консультацию известному профессору: "Лучше бы он дал
мне в морду, чем так со мною разговаривать". Профессор расспраши-

282

вал больную в иронически-насмешливом тоне. Недопустимы обман боль-
ного и недоверие к тому, что он сообщает врачу. Примером наиболее
непростительного и вместе с тем достаточно распространенного обмана
больных является положение, при котором врач, обследующий психи-
чески больного, представляется ему каким угодно врачом, но не психи-
атром. Такая недостойная игра в прятки всегда приносит только вред.
За исключением больных, страдающих тяжелым органическим слабоу-
мием, остальные больные в своем подавляющем большинстве не только
легко и точно улавливают интонации беседы с ними, но и способны по
одному содержанию задаваемых им вопросов быстро догадаться, кто их
собеседник и за кого принимают их самих. Во время беседы врач может о
чем-то умолчать, даже дать уклончивый ответ, как и в обыденной жизни,
высказать мысль, не имеющую однозначного толкования, но ни в коем
случае не следует идти на прямой обман. "Прямой неправды душев-
нобольной не забудет и не простит, в последнем случае врач надолго,
если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах пациента" (П.Б.Ган-
нушкин, 1924). Больных угнетает, обескураживает, оскорбляет, раздра-
жает, озлобляет недоверие врача к тому, что они ему сообщают. Недове-
рие врача не обязательно высказывается словами. Оно очень часто про-
является в ответных репликах или интонациях врача, в его мимике и
манере держать себя. Все это не укрывается от глаз сознательных боль-
ных, которые зачастую наблюдают за своими собеседниками куда более
внимательно, чем те за больными. Недоверие врача к сообщаемым
больными фактам чаще всего встречается при стертых формах психичес-
ких болезней. В этих случаях жалобы и высказывания больного не соот-
ветствуют представлениям врача об особенностях проявления той или
иной болезни. Крайним случаем такого недоверчивого отношения вра-
ча к словам больного является представление, что больной "притворяет-
ся" с корыстными целями. Анализ врачебных ошибок свидетельствует,
что при дифференцировке легких и тяжелых психических расстройств
последние, как правило, диагностируются как легкие, но не наоборот.
За исключением немногочисленных ситуаций, в первую очередь экспер-
тных, когда психиатр может встретиться с аггравацией или с различны-
ми формами симуляции, в основе даже самых незначительных жалоб пси-
хически больных лежат реальные причины.

---

Неправильный расспрос, в частности, недоверие врача к тому, что
ему сообщают о своем состоянии больные, наряду с оскорбляющим их
достоинство поведением среднего и младшего медицинского персо-
нала — наиболее частая причина агрессивных действий больных.

283

---

Для успеха беседы немаловажное значение имеют внешние формы
поведения врача. Первоначально они должны быть, пожалуй, сдержан-
ными. Излишняя экспрессивность, особенно когда с ее помощью хотят
подчеркнуть мягкость, доброжелательное отношение, доброту и т.д.,
надеясь тем самым поскорее завоевать расположение больного, очень
часто подводит, так как при этом легко утрачиваются естественность,
простота и правдивость, столь ценимые психически больными. В случа-
ях расспроса больного, находящегося в состоянии психоза, сдержанная
манера поведения врача оправдывает себя на всем протяжении беседы.
При расспросе сознательных больных она в последующем меняется в
зависимости от обстоятельств. Дело в том, что у каждого психиатра су-
ществуют, если использовать слова П.Б.Ганнушкина, свои достоинства
и недостатки, каждый отражает в беседе самого себя со всеми своими
душевными качествами. Когда больной ближе узнает врача, начинает
чувствовать или просто осознает, что ему хотят помочь, он способен
очень многое простить врачу и относится великодушно к его человечес-
ким, да и к профессиональным промахам. Только вот злоупотреблять
этим великодушием врачу не следует. Если врач вдумчив, он всегда
сумеет почувствовать, где и в чем он допустил при беседе ошибку.

Приступая к расспросу больного, всегда следует учитывать его от-
ношение к собеседованию. У очень многих больных, составляющих кон-
тингенты как большой, так и малой психиатрии, по отношению к психи-
атру существует недоверие, настороженность, нередко просто нежела-
ние подвергаться обследованию. У одних такое отрицательное отноше-
ние к беседе обуславливается выраженными психопатологическими рас-
стройствами, в первую очередь бредом; у других (с пограничными и близ-
кими к ним состояниями) — аномальными чертами характера, например,
такими, как ранимость, обидчивость, робость или, напротив, самоуве-
ренность, упрямство, капризность, склонность к раздражительности и
реакциям оппозиции, нередко убежденность в том, что к психиатру их
направили зря, в частности, когда предшествующее лечение у врачей
других специальностей оказывалось безуспешным и т.д. Немалое значе-
ние в нежелании подвергнуться психиатрическому обследованию имеет
и специфический психологический фактор. "Психиатров часто боятся,
за ними оказывается какая-то власть, сущность и границы которой пони-
маются совершенно неправильно" (П.Б.Ганнушкин, 1964).*

Беседу с психически больным, вне зависимости от его состояния,
вначале следует всегда проводить без посторонних — родственников
или знакомых.

* Ганнушкин П.Б. Избр. труды. М.: Медицина, 1964, с. 259.

284

Нередко психиатры, особенно молодые, перед началом беседы об-
ращаются к больным со словами, предназначенными их успокоить: "не
волнуйтесь, возьмите себя в руки, сосредоточьтесь, не спешите" и т.д.
Эффект от подобных слов очень часто бывает прямо противоположный
тому, какой бы хотели получить. Не следует также прерывать речь боль-
ного подобными словами с целью ее активизации, когда он уже что-то
начал говорить. Лучший способ побудить больного говорить — внима-
тельно слушать его. Потребность высказаться перед врачом существу-
ет, в явной или в скрытой форме, у всех или почти у всех больных. Не-
редко больные и в начале беседы, и на ее протяжении могут заплакать.
Многие психиатры начинают их при этом успокаивать. Здесь проявля-
ется и сочувствие к больному, и стремление завоевать проникновенны-
ми, как кажется врачу, увещеваниями его расположение. Не следует ус-
покаивать больного. Пусть поплачет. Во-первых, — это определенный
симптом: ведь, как правило, плачут больные с легкими психическими
расстройствами. Во-вторых, — и это немаловажное обстоятельство, —
после того, как больной выплачется, ему в большинстве случаев ста-
новится легче. Совсем не редкость, когда выплакавшийся больной го-
ворит затем о себе лучше, чем до этого.

---

Какой-либо схемы расспроса не существует. Содержание задавае-
мых врачом вопросов и их последовательность определяются психичес-
ким состоянием больного и привходящими условиями. В тех случаях,
когда больной обращается к психиатру по собственной инициативе, — а
это обычно свидетельство малой выраженности психических расстройств
и сохранности в различной степени критического отношения к своему
состоянию, — расспрос можно начинать фразой: "Почему Вы решили
обратиться к психиатру?". В связи с тем, что очень многие постепенно
или вяло развивающиеся психические болезни вначале почти постоянно,
а скорее — всегда сопровождаются соматическими расстройствами, рас-
спрос часто можно начинать с выяснения физического состояния больно-
го. Если у больного имеется направление от врача другой специальнос-
ти, отмеченные в нем факты могут стать отправной точкой беседы. Важ-
но, чтобы первоначальное ее содержание, по возможности, касалось бы
того, что может заинтересовать больного, и в то же время носило бы
обыденный характер. У одних больных такой разговор может продлить-
ся минуты, у других — затянуться. Умение перейти от начальных "нейт-
ральных" вопросов к собственно расспросу о психическом состоянии
требует определенного опыта. При расспросе любого больного лучше
идти от выявления более легких психических расстройств, например,

285

---

---

Смотрите также файлы

• Тукаев Р.Д. - Гипноз.doc

• Семке В.Я. Истерические состояния.doc

• Юрьева Л.Н. Больбот Т.Ю. Компьютер- ная зависимость.pdf

• Доклад об отсутствии научного обоснования психиатрических теорий.pdf

• А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc