Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 12.10.2020

Просмотров: 5282

Скачиваний: 23

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

* БлейлерЭ. Руководство по психиатрии. Берлин. Изд. «Врач», 1920, с. 11.

' Ганнушкин П.Б. Избр. труды. М.: Медицина, 1964, с. 32.

276


277



шая эмоциональность должна отличать психиатров от представителей
других клинических дисциплин. Знание биографий выдающихся психи-
атров всегда в прямой или в косвенной форме позволяет отметить их
высокую, порой необыкновенно выраженную эмоциональность.

"В чем особенность Ганнушкина? Мне кажется, его отличительная
черта — это доброжелательная заинтересованность. При беседе с ним
больной чувствовал и понимал, что эта беседа для Ганнушкина нечто
большее, чем служебная обязанность, что рассказ больного интересен
для Ганнушкина, что он даже увлекает его. Ганнушкин при этом обычно
не скрывал своих чувств: он смеялся, сожалел, сердился, сопереживал.
Это, возможно, главное. Это и располагало к нему больных, они полно-
стью раскрывались в беседе с ним. ...Ганнушкин в беседе с больными
отражал самого себя. Равнодушие и безучастность — качества, чуждые
Ганнушкину".* О нем же: "Тонкий знаток человеческой души, всегда
ласковый, чуткий и внимательный, необыкновенно простой в личных
отношениях, он обладал каким-то особым очарованием, неотразимо дей-
ствовавшим даже на лиц, недоброжелательно к нему настроенных".**

Эмоциональность — одна из основ общения врача с психически боль-
ным человеком. Ей, конечно, всегда должны сопутствовать и другие
личные качества. Сама по себе одна эмоциональность не дает ничего.
Более того, будучи выраженной и оттесняя другие человеческие свой-
ства, она почти всегда вредит делу. В какой-то степени эмоциональность
должна играть роль катализатора в общении врача с больным. Успех
расспроса психически больных зависит также от опыта и дисциплиниро-
ванности мышления врача.

Существует три основных способа расспроса. Неопытные врачи и
врачи, имеющие опыт, но с недостаточно дисциплинированным мыш-
лением пользуются способом, который можно назвать "случайным":
вопросы задаются без предварительного обдумывания, часто непосле-
довательно. Они касаются не только самых различных сторон психи-
ческого состояния больного, одновременно и важных, и второстепен-
ных, но и различных анамнестических сведений, не связанных с выяв-
ляемыми расстройствами. При таком расспросе обнаруженный психо-
патологический симптом часто либо не уточняется, либо, напротив,
подвергается излишней детализации, что мешает распознаванию дру-

* Кербиков О.В. Научное наследие П.Б.Ганнушкина. — В кн. П.Б.Ган-
нушкин. Избранные труды. М., 1964, с. 18.

** П.Б.Ганнушкин (некролог). — В кн.: Ганнушкин П.Б. Клиника психо-
патий, их статика, динамика, систематика. М.: Север, 1933, VI, VII.

278

гих, связанных с ним симптомов. Чаще всего хотят обнаружить в пер-
вую очередь манифестные психопатологические расстройства — бред,
галлюцинации, нарушения мышления и т.д. Их отсутствие или невоз-
можность выявления ставят врача в тупик, и дальнейшие вопросы мо-
гут стать более хаотичными. При этом остаются нераскрытыми то важ-
ные детали картины болезни, то вся ее картина в целом.


Второй способ заключается в том, что врач ведет расспрос, придер-
живаясь той или иной схемы в последовательности выявления психопа-
тологических расстройств. Такая схема создается предварительно на
основе каких-либо фактов, уже имеющихся в распоряжении врача или
полученных в начале беседы с больным. Содержание вопросов и их пос-
ледовательность обычно значительно не меняются в зависимости от от-
ветов больного. Вопросы врача направлены на выделение и уточнение
тех расстройств, которые, по его мнению, являются наиболее важными
для установления особенностей психического статуса, нозологическо-
го диагноза или каких-либо других целей, например, научных. Такой
расспрос можно назвать "систематическим". И при первом, и при вто-
ром способах расспроса инициатива в беседе принадлежит врачу.

Третий способ расспроса предполагает два условия:

1) активную роль в беседе играет сам больной;

2) вопросы врача определяются в первую очередь теми сведениями,
которые сообщает больной, и имеют целью вызвать у него желание са-
мому рассказывать о себе. Врач не перебивает течение мыслей больно-
го и дает ему возможность выговориться, отмечая про себя наиболее зна-
чимые факты, которые позже уточняются дополнительными вопросами.
Такой расспрос можно назвать "свободным".

"Случайный" расспрос неприемлем для исследования психически
больных. Остальные два способа являются в психиатрии основными.
Каждый из них имеет свои преимущества. "Систематический" расспрос
приемлем для обследования больных с манифестными психическими рас-
стройствами. Он бывает незаменим в научной работе, когда требуется
доскональное изучение того или иного психопатологического наруше-
ния. Этот способ врачи часто используют в условиях ограниченного вре-
мени, в частности, при экспресс-диагностике. "Свободный" расспрос
предпочтителен в клинике малой психиатрии — при исследовании боль-
ных со стертыми формами психопатологических расстройств, невроза-
ми и психопатиями, а также у больных с психосоматическими расстрой-
ствами. При таком расспросе врач имеет возможность обнаружить
нарушения, проявления которых сам больной затрудняется опреде-

279


лить. Психопатологические симптомы выявляются из всего контекста
беседы, а не из отдельных высказываний больного. В этом случае врач
часто получает представление и об индивидуальных особенностях лич-'
ности больного. Это создает предпосылки и для психотерапевтического
воздействия на больного в ходе психиатрического обследования. Таким
образом, обследование больного дает не только возможность устано-
вить диагноз, но одновременно способно оказаться и лечебным методом.
На практике оба способа расспроса часто сочетаются. Начинают обыч-
но со "свободного" расспроса, а затем, когда клиническая картина
начинает проясняться, переходят к "систематическому" расспросу.

Условно выделенные два основных способа расспроса используют-
ся и большинством клиницистов, а не только психиатрами. Отмечено,
например, что в хирургии менее опытные врачи предпочитают "система-
тический" способ, в то время как их старшие коллеги используют пре-
имущественно "свободный" — они больше слушают, задают меньше
вопросов и в диагностике постоянно достигают гораздо более высокой
эффективности (leaper и соавт., 1973). То же самое происходит и в кли-
нике внутренних болезней. "Очень существенно, по крайней мере внача-
ле, чтобы больной свободно высказывался обо всем, что его угнетает.
Уже сам характер изложения больным своих жалоб может дать исключи-
тельно важные диагностические данные. Это позволяет в значительной
степени правильно оценить субъективные факторы. Поэтому первые чет-
верть часа являются часто решающими для взаимоотношений между
врачом и пациентом. От характера этих отношений существенно зави-
сит, будет ли поставлен правильный диагноз. Во время этих первых 15
минут врач получает представление о больном как личности".* Следует
ли напоминать о том, какое значение имеет для психиатра знание лично-
сти психически больного человека.

П.Б.Ганнушкин отмечал необходимость умения подойти к больно-
му при его расспросе. Умение подойти к больному состоит, в основном,
в способности психиатра побудить больного говорить о себе, вызвать
его на откровенность и в конечном счете завоевать его доверие. Во
многих случаях добиться этого трудно и первое, чем должен запастись
психиатр, — это терпением. Беседа с психически больным человеком
всегда, даже тогда, когда она непродолжительна, должна быть нето-
ропливой, будто бы врач готов беседовать длительное время. Это осо-
бенно важно при расспросе интравертированных и конфузливых боль-

* Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М.,
1965, с. 47—48.

280

ных. Им всегда есть, что сказать о себе, а часто существует и потреб-
ность высказаться. Только говорят они о себе, особенно поначалу, мало
и, на первый взгляд, как бы неохотно. Им всегда требуется известное
время и умелый подход врача, чтобы разговориться. Всегда следует
стремиться к тому, чтобы врач говорил намного меньше больного. При
всех обстоятельствах больной должен иметь возможность высказаться.
Нельзя задавать новый вопрос, не дослушав ответа на предыдущий.
Нередко больного необходимо слушать молча, не перебивая. Вопросы,
задаваемые врачом, должны быть сформулированы просто, с использо-
ванием, по возможности, обыденных слов. Они должны быть краткими,
ясными, в ряде случаев состоящими всего лишь из одного-двух слов.
Каждый вопрос должен содержать не более одной мысли. Вопросы дол-
жны быть разделены паузами, а не следовать непрерывно один за дру-
гим. Смотря по обстоятельствам, такие паузы могут длиться 10—20
секунд, иногда дольше. Больной должен иметь время для размышления.
"Закидывать" больного вопросами недопустимо. В тех случаях, когда
расспрос ведется в присутствии нескольких врачей, вопросы больному
каждый врач должен задавать лишь после того, как заканчивает рас-
спрос его коллега. Это исключает "перекрестный" расспрос, всегда
сбивающий больных столку. Задаваемые больному вопросы по возмож-
ности должны иметь целью не только получить ответ, но и явиться для
больного побудительным стимулом к тому, чтобы он сам продолжил
разговор. Поэтому, как об этом говорилось выше, не следует торопиться
с очередным вопросом после того, как больной ответил на предыдущий
и на какое-то время замолчал. Умение психиатра повременить с очеред-
ным вопросом во многих случаях способствует успеху беседы. Очень
часто, помолчав немного, больной сам сообщает врачу сведения о сво-
ем состоянии. Они подчас оказываются куда более важными, чем те,
которые могли бы быть получены в ответ на очередной вопрос врача.
Если же больной с самого начала беседы молчит или же после несколь-
ких ответов замолкает на неопределенное время, далеко не всегда сле-
дует тотчас побуждать его к собеседованию. Чаще целесообразнее
занять на какое-то время выжидательную позицию. Само по себе мол-
чание больного — это одновременно и форма поведения, и форма обще-
ния, имеющие диагностическую ценность.


А.Г. Галачьян рассказал такой случай. В начале 20-х гг. он, тогда еще
начинающий психиатр, вел под наблюдением районного психиатра В.О. Гром-
баха амбулаторный прием больных. "Мне нужно было взять что-то из бу-
маг в кабинете, в котором В.О. Тромбах принимал больных. Когда я туда
зашел, то застал В.О. и больного, сидевших в молчании друг перед другом.

281