Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5235
Скачиваний: 23
Невротическая
и аутопсихическая деперсонализация и
часто сопут-
ствующая
им Дереализация чаще всего возникают
в пубертатном и юно-
шеском
возрасте; значительно реже — в молодом
и среднем возрасте.
Деперсонализация
высших эмоций наблюдается в самые
различные воз-
растные
периоды, но в наиболее выраженной форме
— начиная со вто-
рой половины жизни
и в позднем возрасте. В эти же периоды
возникает
обычно
и депрессивная Дереализация.
При
расспросе больных с
деперсонализационно-дереализационными
расстройствами,
особенно в случаях с невротической и
аутопсихичес-
кой деперсонализацией
(которые часто сочетаются с дереализацией,
а
не
выступают изолированно), следует
учитывать ряд обстоятельств. Как
правило,
у таких больных существуют отчетливые
черты психического
инфантилизма.
Поэтому их психика очень напоминает
психику подрос-
тков.
У таких больных встречается категоричность
суждений, повышен-
ная
ранимость, реакция оппозиции и т.д. В
случаях, когда деперсона-
лизационно-дереализационные
расстройства возникают у больных
ши-
зофренией,
при ее вялом течении (на всем протяжении
болезни или на
начальном ее этапе)
почти всегда можно выявить симптомы
психэсте-
тической
пропорции.* Весьма характерным бывает
внешний облик та-
ких
больных. Они серьезны, корректны,
немногословны, с чувством соб-
ственного
достоинства или отчетливо выраженного
своего превосход-
ства
над окружающими, холодные и отчужденные.
Многие из них об-
•
ладают достаточно хорошими, а порой
даже высокими интеллектуаль-
ными
способностями. Существует и другое
обстоятельство, затрудняю-
щее
расспрос этой группы больных и вообще
очень многих больных
с
деперсонализационно-дереализационными
расстройствами. От них по-
стоянно
можно слышать жалобы, что они испытывают
трудности сло-
*
.Кречмера психэстатическая пропорция
— сочетание психической ги-
перестезии
(повышенная чувствительность и ранимость)
с психической ги-
пестезией
(эмоциональная бедность); аллопсихический
эмоциональный ре-
зонанс
угасает раньше, чем аутопсихический.
25
веского
выражения существующих у них расстройств.
Обычно, разго-
ворившись, что требует
от собеседника времени, терпения и
такта, та-
кие
больные очень обстоятельно рассказывают
о своем состоянии.
Многие
их высказывания первоначально кажутся
расплывчатыми, нео-
пределенными, и
собеседнику часто бывает очень трудно
быстро вник-
нуть
в их смысл. Однако наряду с такими
высказываниями почти все-
гда
можно услышать очень точные определения
и образные сравнения,
передающие в
понятной собеседнику форме содержание
переживаний.
У
некоторых больных появляется собственная
терминология, с помощью
которой
они описывают свое состояние. Ее следует
отличать от неоло-
гизмов,
так как она включает слова, употребляемые
в обыденной жиз-
ни,
но больными они используются прежде
всего для характеристики
своего
состояния. Отбор таких специальных
слов и оборотов происхо-
дит
постепенно, сопровождается напряженной
интеллектуальной рабо-
той
и "судорожным самонаблюдением"
(P.Schilder,
1914).
Своими
"словесными находками" больные
очень дорожат, так как
считают
их верным отражением тех переживаний,
которые их мучают.
Поэтому
следует обращать внимание на подобные
высказывания боль-
ных,
но не пытаться, особенно первоначально,
как-то их исправлять, а
тем
более опровергать. Во-первых, врач не
добьется в этом никакого
успеха,
а во-вторых, он оттолкнет этим самым от
себя больного, кото-
рый
тотчас решит для себя, что собеседник
его не способен понять. Врач
не
сделает ошибки, если в своих вопросах
и высказываниях по поводу
состояния
больного будет употреблять используемые
больным слова и
выражения.
Следует отметить, что в исследованиях,
посвященных де-
персонализации,
при описании истории заболевания и
психического ста-
туса
больных, сами психиатры как никогда
часто дословно приводят
услышанные
ими от больных слова и фразы, характеризующие
имею-
щиеся у тех расстройства. Успеху
в беседе с больными может способ-
ствовать
такой прием. Разобравшись в высказываниях
больного, свык-
нувшись
с используемыми им словами, отражающими
его психическое
состояние,
врач в своих ответных репликах
подхватывает мысль, на-
чатую
больным, и продолжает ее, пользуясь
терминологией больного.
Нередко
больные приносят с собой подробные
записи самонаблюдений,
в
том числе в форме дневников. Многие
больные охотно соглашаются
описать
в письменной форме свое психическое
состояние. Они описы-
вают
свое состояние гораздо лучше, чем
говорят о нем. Поэтому такие
записи
очень важны и ими не следует пренебрегать.
Нарушение ориентировки
Нарушение
ориентировки (дезориентировка) —
неспособность осоз-
нания
окружающей обстановки — местопребывания,
лиц и времени (ал-
лопсихическая
дезориентировка), собственной личности
(аутопсихичес-
кая
дезориентировка), состояния своего
организма и происходящих в нем
процессов
(соматопсихическая дезориентировка).
Наиболее
частой является АЛЛОПСИХИЧЕСКАЯ
ДЕЗОРИЕН-
ТИРОВКА,
в частности, дез
ори
ентир
о
в к а во времени.
Не
могут
назвать или называют неправильно
текущий час, время суток, ка-
лендарное
число, день недели, месяц, год, время
года. При дезори-
ентировке
в
месте
утрачивается
правильное представление о
своем
личном местопребывании. Дезориентировка
в месте может про-
явиться
ложной ориентировкой: больной, находящийся
в больнице, счи-
тает,
что находится у себя на работе. С
дезориентировкой в месте час-
то
тесно связана дезориентировка
в
ситуации,
в
том числе и
неправильное определение
лиц, окружающих больного.
Разновидностью
дезориентировки
в месте является пространственная
дезори-
ентировка:
возникает
дезориентировка в расположении
помещений
квартиры, больницы, места
службы, на котором долго проработали
(бо-
лезнь
Альцгеймера, синдром Корсакова). При
бредовых и аффективно-
бредовых
состояниях, например, при
депрессивно-параноидном синдро-
ме
(см. Синдромы психических болезней),
наблюдается бредовая
ориентировка.
Обычно
ее называют двойной бредовой
ориентиров-
кой.
В этом состоянии больной правильно
называет собеседника: "Вы
врач",
но одновременно убежден в том, что
собеседник имеет и другую
специальность,
например, следователя; среди окружающих
есть насто-
ящие
психические больные, но есть и лица, не
имеющие к медицине или
болезням
вообще никакого отношения. Это работники
следствия, про-
куратуры
и т.п. Помещение, в котором больной
находится, — больни-
ца,
но одновременно это и тюрьма и т.д.
Аллопсихическая дезориенти-
ровка,
как в своих отдельных компонентах, так
и в целом, может раз-
виваться
остро (обычно в связи с помрачением
сознания, различными
по
структуре острыми бредовыми состояниями),
и в этих случаях она
кратковременна.
При других психопатологических
состояниях разви-
тие
дезориентировки может происходить
исподволь и длительно, с по-
степенным
усложнением определяющих ее расстройств
— в первую
очередь
прогредиентные органические процессы.
В этих случаях речь
обычно
идет о различных вариантах амнестической
дезориентировки.
27
26
ДЕЗОРИЕНТИРОВКА В СОБСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ
(аутопсихическая
дезориентировка) возникает при развитии
мани-
фестных
психозов. Одни из них сопровождаются
состояниями помра-
чения
сознания (сумерки, онейроид и др.), при
других сознание остает-
ся
непомраченным, но существует большой
синдром, например пара-
френный,
синдром Котара и т.д. В ряде случаев
аутопсихическая дезо-
риентировка
возникает на фоне ослабоумливающих
органических про-
цессов,
например при dementia
senilis. При
состояниях помрачения со-
знания
аутопсихическая дезориентировка
представляет собой эпизод,
при
больших синдромах существует месяцы и
годы; при ослабоумлива-
ющих
процессах, раз возникнув, существует
до конца жизни.
При
СОМАТОПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗОРИЕНТИРОВКЕ
больные
сообщают
о необычных смещениях, изменениях и
деструкции своих внут-
ренних
органов, о необычном их функционировании,
о замене одного
органа
другим и т.п. Соматопсихическая
дезориентировка всегда сви-
детельствует
о наличии генерализованных психических
расстройств.
Последние
могут возникать в рамках ослабоумливающих
процессов
(прогрессивный
паралич, бредовые варианты старческого
слабоумия),
при
больших синдромах, например, при
парафренном или синдроме
Котара
(эндогенные психозы) или же в рамках
состояний помрачения
сознания,
сопровождаемых большим числом различных
продуктивных
расстройств
(сумеречное, онейроидное помрачение
сознания). При оней-
роиде и в части
случаев сумеречного помрачения сознания
соматопсихи-
ческая
дезориентировка — преходящее расстройство.
В ряде случаев
вслед за исчезновением
сумеречного помрачения сознания на
долгие
сроки
остается бред, содержанием которого
могут являться наряду с дру-
гими
симптомами и явления соматопсихической
дезориентировки.
Расстройства
мышления
(расстройства
ассоциативного процесса)
Клиническая
классификация расстройств мышления
отсутствует.
Выделение
психиатрами отдельных форм нарушения
мышления основы-
вается
в первую очередь на изменениях темпа и
последовательности про-
цесса
мышления, а также на логических
особенностях его построения.
HeMt,
дкие
и некоторые отечественные психиатры
говорят в этом слу-
чае
о фокальных нарушениях мышления. Им
противопоставляют рас-
стройства
мышления по содержанию. К последним
относят явления на-
вязчивости,
сверхценные идеи и бред. И хотя к
настоящему времени
никто
из психиатров не сомневается в том, что
перечисленные пси-
28
хопатологические
симптомы не являются проявлением лишь
одного
расстройства ассоциативного
процесса, тем не менее в значительном
числе
отечественных и зарубежных (прежде
всего немецких) пособий
по
психиатрии навязчивости, сверхценные
идеи и бред описываются
вслед
за тем, как перечисляются отдельные
формы нарушенного мыш-
ления.
Ниже
приводятся наиболее часто встречающиеся
формы расстройств
ассоциативного
процесса.
Мышление
амбивалентное
характеризуется
одновременным
возникновением
и сосуществованием противоположных,
противореча-
щих по содержанию друг
другу мыслей.
Мышление
аутисти
ческое
(Аутизм;
E.Bleuler,
1911)
— мыш-
ление,
опирающееся не на факты реальной жизни,
а на переживания,
обусловленные
внутренним миром больного — его
субъективными ус-
тановками,
желаниями, фантазиями. Аутистически
мыслящий больной
не обращает внимания
на противоречия с действительностью.
Мышление
аффективное
(мышлениедереистическое)
исполь-
зует
суждения и умозаключения, основывающиеся
не на логических по-
сылках
и реальных обстоятельствах, а на
преобладающих в данный мо-
мент
эмоциях и желаниях.
Мышление
вязкое
(мышление
тугоподвижное) определяется за-
медленностью
мыслительных процессов, обеднением
ассоциаций, труд-
ностью
переключения с одного круга представлений
на другой. Всегда
"застревают"
на второстепенных деталях, повторяют
уже сказанное.
Закупорка
мышления
(отключение,
обрыв, блокирование
мыслей;
шперрунг — нем. Sperrung;
барраж
— фр. barrage)
—
внезап-
ный перерыв хода мыслей или
задержка мыслительного процесса,
со-
провождаемая
выпадением мыслей из сознания, остающегося
непомра-
ченным; расстройство
осознается и запоминается больным.
Часто, ког-
да
задержка или обрыв мысли проходят,
появляется новая мысль, не
имеющая
ничего общего с предыдущей. Данное
расстройство мышле-
ния
возникает вне связи с галлюцинациями,
бредом или психическим
автоматизмом.
Симптом "закупорки мышления"
следует дифференциро-
вать
с абсансом и некоторыми другими припадками
(см. Эпилептичес-
кий
синдром).
Мышление
заторможенное
проявляется
в затрудненности, за-
медленности
или в отсутствии способности к речевым
высказываниям
при явном желании
больного говорить. Субъективно ход
мыслей вос-
принимается
как замедленный, преодолевающий
сопротивление. Боль-
ные
жалуются, что им ничто не приходит в
голову или же они постоянно
29
задерживаются,
"кружатся" на одной мысли. Всегда
занижена самооцен-
ка
— постоянно считают себя несостоятельными
в интеллектуальном
отношении,
"поглупевшими". Заторможенное
мышление в описанной
форме
возникает, как правило, при эндогенных
депрессиях. Уменьше-
ние
числа ассоциаций — их бедность —
сопровождается нередко моно-
идеизмом
— доминированием в сознании больного
какого-либо одного
представления
или идеи. Моноидеизм, возникающий на
фоне снижен-
ного настроения, называют
депрессивным. Заторможение
психической
деятельности,
в частности процесса мышления при
органических пора-
жениях
головного мозга (эпидемический энцефалит,
состояния после
отравления
СО, синдром Паркинсона в начале и в конце
экзогенных ти-
пов
реакций и т.д.), обозначается термином
брадипсихизм (брадифрения).
Мышление
инкогерентное
(мышление
бессвязное) характе-
ризуется
утратой последовательности ассоциативного
процесса, сопро-
вождается
исчезновением логических связей между
отдельными мысля-
ми
и внутри представлений, в связи с чем
наблюдается "распад пережи-
ваний"
(K.Conrad,
1958).
Речь больных представляет бессмысленный
на-
бор
слов.
Мышление
инфантильное
—
мышление, объединяющее не-
совместимые
мысли и понятия,* не проводящее различий
между субъек-
тивными
представлениями и объективными явлениями
действительности.
Мышление
кататимное
(мышление
кататимическое) — разно-
видность
аффективного мышления. При нем содержание
ассоциативно-
го процесса определяется
не фактами реальной действительности,
а пре-
имущественно
или исключительно господствующими в
данный момент
аффективными
переживаниями.
Мышление
обстоятельное
—форма
нарушения мышления,
при
которой, несмотря на сохранность конечной
цели мышления, пре-
обладают
не главные, а вторичные, сопутствующие
представления.
Больные
не способны отделить второстепенное
от существенного и опе-
рируют
множеством ненужных подробностей. Когда
одна тема исчер-
пана,
переходят к другой, которая излагается
так же, как и предыду-
щая.
Обстоятельное мышление всегда
сопровождается той или иной
(чаще
выраженной) степенью монотонности и
замедленности. В проти-
воположность
персеверации (см. ниже) при обстоятельности
мышления
к
тому, что уже сказано, обычно не
возвращаются. В ряде случаев
об-
стоятельность
мышления захватывает лишь определенную
группу пред-
* Понятие
— обобщающая мысль о предмете или
явлении, выделяющая в
нем
совокупность специфических признаков.
30
ставлений,
например, при бредовой обстоятельности
(см. Паранойяль-
ный синдром), в других
— все представления больного. Часто
обстоя-
тельность
мышления невозможно дифференцировать
от вязкого или ту-
гоподвижного
мышления, и поэтому оба термина
используются психи-
атрами
как синонимы. Из них предпочтительнее
термин "мышление
обстоятельное".
Прилагательным "вязкий" лучше
характеризовать осо-
бенности
аффекта (см. Симптомы нарушения эмоций).