Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5238
Скачиваний: 23
ствами
(препараты опия, гашиш и т.д.), при
состояниях помрачения
сознания
(делирий, онейроид), при измененном
настроении, в частности,
при экстазе.
Иллюзии
следует дифференцировать с бредовыми
интерпретациями,
галлюцинациями
слуха и зрения. При бредовых интерпретациях
боль-
ной
видит, что о нем говорят, но обычно не
слышит произносимых слов.
При
иллюзиях слуха и зрения всегда существует
ошибочно восприни-
маемый
слухом или зрением объект; при галлюцинациях
объект отсут-
ствует.
Это положение нашло свое отражение в
известном афоризме
Ch.Lasegue*:
"Иллюзии
— злословие (сплетни, пересуды);
галлюцина-
ции — клевета" (порочащая
ложь).
Иллюзии,
в первую очередь слуховые, обычно
усиливаются в днев-
ное
время, когда существует много всяких
звуков; к вечеру и в ночное
время
с появлением тишины они обычно исчезают.
Слуховые (вербаль-
ные)
галлюцинации, как правило, усиливаются
в своей интенсивности
в
вечернее и ночное время. Существуют,
однако, случаи, где дифферен-
циальный
диагноз между слуховыми иллюзиями и
галлюцинациями
очень
труден или невозможен.
Увеличивающиеся
в числе и усложняющиеся в содержании
зритель-
ные
иллюзии начинают сочетаться со зрительными
галлюцинациями и
могут
быть вытеснены ими. Вербальные иллюзии
нередко сменяются ил-
люзорным
галлюцинозом, и в ряде случаев (при
экзогенно-органичес-
ких
психозах) дальнейшее утяжеление
клинической картины влечет по-
явление
истинного вербального галлюциноза.
Галлюцинации
Галлюцинации
(мнимовосприятия, обманы чувств) —
расстройство
восприятия в виде
образов и представлений, возникающих
без реально-
го
раздражителя, реального объекта. В тех
случаях, когда эти мнимо-
восприятия
приобретают предметность и не отличимы
от объектов дей-
ствительности,
говорят об ИСТИННЫХ ГАЛЛЮЦИНАЦИЯХ.
На-
ряду
с ними выделяют также псевдогаллюцинации
(см. ниже).
Термин
"галлюцинации" без того, однако,
чтобы дать ему точное
определение,
впервые использован в психиатрии
Boissier
de Sauvage'eM
(1767).
Первое четкое, наиболее простое и,
возможно, лучшее клиничес-
кое
определение галлюцинаций дал J.Esguirol
(1817),
впервые выделив-
ший
это психопатологическое расстройство.
"Человек, — писал он, —
*
Цитировано по Н.Еу, P.Bernard,
Ch.Brisset. Manual de psychiatric. Paris,
1967,
p.
112.
40
который
полностью убежден в том, что испытывает
в данный момент
ощущение,
в то время как никакой внешний объект
не способен такого
ощущения
возбудить воздействием на его органы
чувств, такой человек
находится
в состоянии галлюцинирования".* Позже
В.Ball
(1883)
дал
афористическое
определение галлюцинациям, обозначив
их как "вос-
приятия
без объекта". И хотя данное определение
в последующем на
основании
различных научных фактов многократно
опровергалось, им
продолжают
пользоваться и сегодня. J.Esguirol
первым
подчеркнул тот
факт, повторяемый
вслед за ним всеми исследователями
вплоть до на-
стоящего
времени, что при галлюцинациях
мнимовосприятия (слуховые,
зрительные
и т.д.) являются для больных объективной
реальностью. Для
подтверждения
такого положения J.Esguirol
привел
следующее выска-
зывание
наблюдаемого им больного, страдающего
галлюцинациями: "Я
видел,
я слышал так же четко, как вижу и слышу
вас в данный мо-
мент".**
Непреложность галлюцинаций для больных
настолько очевид-
на,
что даже в тех случаях, когда галлюцинаторные
образы противоре-
чат
действительности, они охотнее признают
ошибочным или просто
ложным
то, что для здоровых людей реально.
Отношение больных к
галлюцинациям
как к объективной реальности очень
часто не зависит
и
от степени их выраженности (яркости):
неотчетливые галлюцинации
воспринимаются
ими как явление действительно существующее.
При ин-
тенсивно
выраженных галлюцинациях, в частности,
на высоте разви-
тия
психоза, мнимовосприятия не только
объективная реальность. С их
содержанием
больной не может не считаться. Вместе
с тем не так уж и
редко
больные узнают галлюцинации. Они для
них объективная реаль-
ность, но
реальность несколько необычная. О таком
качестве последней
больные судят по
особенностям содержания галлюцинаций,
по появле-
нию
новых и необычных ощущений, сопутствующих
мнимовосприятиям.
Галлюцинации
различаются по содержанию, образности
(яркости),
реакции
больных на их появление, особенностям
проекции, локализа-
ции
в пространстве, условиям возникновения.
Галлюцинации возника-
ют
в любом органе чувств, в связи с чем их
еще со времени исследова-
ний
данного расстройства N.I.Baillarger***
чаще
всего подразделяют
*
Цитировано по G.Seglas.
Semeiologie des affections mentales. Traite de
Pathologie
Mentale. Paris, 1903,
p.
195.
** Цитировано по I.Seglas. Semeiologie des affections mentales. p. 196.
***
Baillarger
N.I.
Extrait
d'un
mimoire
intitule des hallucination, des
causes
qui les produisent et des maladies qu'elles caracterisent. De
I'influence
de
1'etat a la veille et au sommeil sur la production et la marche des
hallucination.
Meroire
de 1'Academie de medicine. Paris, 1846,
p.
476.
41
на
слуховые или акустические, зрительные
или оптические, обонятель-
ные,
вкусовые, тактильные (осязательные) и
галлюцинации общего чув-
ства.
В одних случаях возникают галлюцинации,
связанные лишь с
одним
органом чувств (анализатором), в других
появляются галлюци-
нации,
захватывающие два и более органов
чувств. Так, у больного
могут
существовать одновременно слуховые и
зрительные галлюцина-
ции; галлюцинации
слуха, зрения, обоняния и общего чувства
— слож-
ные
или комплексные галлюцинации.
Слуховые
галлюцинации. Вместе
со слуховыми псевдогаллюци-
нациями
(см. ниже) являются самой частой формой
галлюцинаторных
расстройств.
Слуховые галлюцинации в форме шума,
свиста, шипе-
ния,
треска и т.п. называют акоазмами и
относят к элементарным гал-
люцинациям.
В тех случаях, когда слышат междометия,
обрывки
слов,
отдельные слова или разговорную речь,
говорят о фонемах —
словесных
(вербальных) галлюцинациях. Последние
очень часто оп-
ределяются
самими больными как "голоса". И
акоазмы, и особенно
фонемы
могут иметь самую различную громкость.
В частности, вер-
бальные
галлюцинации могут проявляться в форме
шепота, выска-
зываний, произносимых
с громкостью, обычной для
повседневного
разговора,
быть неестественно громкими — вплоть
до оглушающих
больного.
Слуховые, в первую очередь вербальные
галлюцинации,
обычно
локализуются в пределах "слуховой
досягаемости": в сосед-
ней
комнате, на лестничной клетке, за окном,
за стеной соседней
квартиры,
на чердаке, на крыше дома, в котором
живут, или сосед-
него
дома и т.д. "Голоса" могут сохранять
по отношению к больно-
му неизменное
расстояние, удаляться или, напротив,
приближаться.
В
последнем случае больной способен
слышать их так, как если бы
они
находились почти рядом с ним. Обычно в
этих случаях между
"голосами"
и больным существует что-либо их
разделяющее, напри-
мер, дверь, стена
и т.п. Много реже вербальные галлюцинации
доно-
сятся
издали, с неопределенно-далекого
расстояния. Вербальные галлю-
цинации
могут принадлежать одному, двум и
большему числу людей. В
последнем
случае больные нередко говорят, что
слышат "хор голосов".
"Голоса"
могут принадлежать мужчинам, женщинам,
детям, знакомым и
незнакомым
больному лицам. Содержание словесных
галлюцинаций са-
мое
разнообразное: угрозы, обвинения,
приказы (императивные галлю-
цинации);
насмешки, поддразнивание или
передразнивание (дразнящие
галлюцинации);
увещевание, ободрение, поддержка,
защита, успокоение,
поучение
(телеологические галлюцинации);*
обсуждение поступков и
* Блейлер Э. Руководство по психиатрии Пер. с нем. Берлин, 1920 с. 48.
высказываний
больного с соответствующим определением
того, что
больной говорит и делает
в данный момент: "вот он выругался,
про-
шептал
про себя, хочет одеться, подошел к двери"
и т.д. (комментиру-
ющие
галлюцинации); сообщения о различных
событиях настоящей и
прошлой
жизни больного (повествовательные
галлюцинации); галлю-
цинации могут
иметь сменяющееся, в частности,
противоположное по
смыслу
содержание — то обвинять, то защищать
больного (антагони-
ческие
галлюцинации). У одного больного могут
наблюдаться как
галлюцинации одного,
так и самого различного содержания. В
тех
случаях,
когда в содержании галлюцинаций
последовательно разви-
вается
определенная тема, например, связанная
с судопроизводством
(следствие,
сам суд, осуждение и обсуждение наказания)
— говорят
о сценоподобных слуховых
галлюцинациях. Обычно слуховые
гал-
люцинации
воспринимаются больным обоими ушами;
изредка — од-
ним
ухом (унилатеральные вербальные
галлюцинации). Галлюцина-
ции
слуха нередко колеблются в своей
интенсивности в зависимости
от
внешних акустических феноменов.
Например, они ослабевают при
шуме
в отделении, неизбежном в дневное время.
Их усиление, а в ряде
случаев
и появление происходит обычно в тишине,
предпочтительно
в
вечерние и ночные часы. Вербальные
галлюцинации возникают
преимущественно
на фоне непомраченного сознания. Их
появление
сочетается
обычно с различными аффективными
расстройствами — не-
доумением,
раздражением, тревогой, страхом, паникой,
гневом, по-
вышенным
настроением, экстазом. Многие больные,
особенно впер-
вые
заболевшие, при возникновении у них
слуховых, в первую оче-
редь
вербальных галлюцинаций, пытаются
выяснить место, откуда
исходит
слышимое ими. С этой целью они обследуют
помещение, в
котором
находятся, поднимаются на чердак, на
крышу, выходят на
улицу
и т.п. В тех случаях, когда появление
вербальных галлюцина-
ций
не сопровождается отчетливым аффективным
компонентом и
больные
говорят о них, как о чем-то привычном,
речь идет о много-
летнем
существовании психической болезни.
Зрительные
галлюцинации разделяют
на элементарные — лишен-
ные
четкой формы: дым, пламя, искры,пятна,
полосы — фотопсии
и
сложные.
В
последнем случае возникают видения,
имеющие фор-
му
конкретных предметов, сцен или картин.
Они могут появляться и в
общем
виде, и отличаться обилием деталей.
Зрительные галлюцинации
могут
быть бесцветными, напоминая черно-белые
фотографии, и окра-
шенными
в самые различные цвета — в один или
во многие. Эти цвета
42
43
могут
быть обычными, в частности, присущими
в жизни данному пред-
мету,
но нередко они меняют свой тон, становясь
то более блеклыми, то
неестественно
яркими. В зависимости от субъективной
оценки больным
размеров галлюцинаций
зрения,выделяют нормоптические
гал-
люцинации
— галлюцинаторный образ соответствует
в своих размерах
предмету
в его обыденном представлении;
микроптические
(лили-
путские),
т.е. галлюцинации уменьшенных размеров;
макроптичес-
к
и е (гигантские), т.е. галлюцинации
увеличенных размеров. Зритель^
ные
галлюцинации могут быть неподвижными
и неменяющимися (ста-
бильные
галлюцинации) или, напротив, изменчивыми
по содержанию и
подвижными.
Одной из форм подвижных галлюцинаций,
преимуществен-
но
в виде быстро перемещающихся мелких
животных и насекомых, яв-
ляются
т.н. "снующие" галлюцинации.
Зрительные галлюцинации мо-
гут
находиться от больного на одном и том
же расстоянии, могут уда-
ляться или
приближаться к нему. В ряде случаев
множественные зри-
тельные
образы, обычно люди, надвигаются на
больного, приближаясь
к
нему — теснящие
галлюцинации.
Зрительные галлюцинации в
форме
подвижных, последовательно сменяющихся
картин, изобража-
ющих
то или иное событие, называют сценоподобными
или
кинематографическим
и.
В тех случаях, когда зрительные
галлю-
цинации
изображают пейзажи, говорят о
панорамических
галлюцинациях.
В ряде случаев больные видят не целый
зрительный
образ,
а только его часть (лицо, ухо, глаз, руки
и т.п.), но воспринима-
ют
эти фрагменты как части, принадлежащие
реально существующему
лицу.
Не во всех случаях зрительные галлюцинации
проецируются в
привычно
воспринимаемое пространство — впереди
или чуть сбоку
от
зрительной оси. Зрительные образы могут
возникнуть вне поля
зрения
(сбоку, сзади) — экстракампииные
галлюцинации.
Приге-
мианопсиизрительные
галлюцинации (гемианоптические)
воз-
никают
в отсутствующей у больного части поля
зрения. Зрительные гал-
люцинации
в виде собственного образа (двойника)
называют а у т о -
или
дейтроск
опи
чески
м
и. При эндоскопических
гал-
люцинациях
больные видят находящиеся внутри
организма инородные
тела
или происходящие в организме физиологические
процессы. J.Seglas
(1914)
описал зрительные вербальные галлюцинации
— видение слов,
"написанных"
на стенах, в пространстве, на облаках.
Разновидностью
зрительных
вербальных галлюцинаций являются
буквенные
гал-
люцинации:
больной видит в пространстве буквы,
обладающие особым
значением.
При полиопических
зрительных
галлюцинациях воз-
никают
множественные, стереотипного содержания
видения.
44
Зрительные
галлюцинации обычно возникают на фоне
помраченно-
го
сознания. В виде исключения, например,
при зрительных галлюци-
нациях
Ch.Bonnet
сознание
у больных остается ясным (см. Синдромы
пси-
хических
болезней).
Кроме
зрительных галлюцинаций выделяют еще
и галлюцинои-
ды.
К ним относят начальные или остаточные
проявления зрительных
галлюцинаций
в виде фрагментарных образов с
экстрапроекцией. От-
ношение
больных к галлюциноидам нейтральное и
созерцательное. По
мнению
Е.А.Попова (1941)*, галлюциноиды представляют
собой фено-
мен промежуточный между
простым представлением или образом
вос-
поминания
и зрительной галлюцинацией. Когда
последняя возникает
или
исчезает быстро, выявить галлюциноиды
трудно или просто невоз-
можно.
Их обнаруживают при медленном развитии
или редукции гал-
люцинаторных
расстройств. М.И.Рыбальский (1983)** выделяет
так-
же
и слуховые галлюциноиды — неясные,
неотчетливые, лишенные оп-
ределенного
содержания и половой принадлежности
слуховые обманы,
слышимые
извне, но без определенной локализации.
Приведенные
М.И.Рыбальским
клинические описания зрительных и
слуховых галлю-
циноидов
в части случаев совпадают с фотопсиями
и акоазмами.
Тактильные
(осязательные) галлюцинации возникают
в форме не-
приятных,
а чаще мучительных ощущений наличия
одушевленных (на-
секомые,
черви и т.д.) или неодушевленных (стекло,
металлическая
пыль,
песок) объектов на поверхности кожи,
внутри нее или под кожей.
Тактильные
галлюцинации следует дифференцировать
с сенестопатия-
ми.
При тактильных галлюцинациях всегда
существует предметность
патологического
ощущения — больные способны достаточно
точно
описать
ряд физических признаков того, что
вызывает ощущение: это
жучки,
такой-то величины, с ножками и усиками,
такой-то длины и тол-
щины
и т.д. Вариантом (разновидностью)
тактильных галлюцинаций
являются
термические
и
гигрические
галлюцинации.
При
первых
испытывают ощущения холода, тепла или
жара на поверхности
кожи, прикосновения
к ней холодных или горячих предметов.
При вто-
рых
возникает ощущение появления влаги на
поверхности тела. В ряде
случаев
к тактильным галлюцинациям относят
гаптические
гал-
люцинации
— внезапное ощущение хватания, давления
на поверхности
тела
или прикосновения к нему.
' Попов Е.А. Материалы к клинике и патогенезу галлюцинаций. Харьков,
1941.
** Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. Баку, 1983, с. 74—76.
45