Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc

Мышление ускоренное сопровождается увеличением числа
ассоциаций и облегчением их возникновения. Больные говорят о том,
что мысли в их голове "теснятся" и они думают "с необыкновенной лег-
костью". Усиливаются образность и конкретность мышления, получа-
ющие явное преобладание над мыслями абстрактного содержания. Суж-
дения больных поверхностны, односторонни и поспешны. Мышление
приобретает непоследовательность в связи с повышенной отвлекаемос-
тью больных, особенно на внешние события. Постоянно меняется тема
мышления в связи с самыми различными привходящими обстоятельства-
ми. O.Bumke (1943) сравнивает это явление с игрой в домино: случайно
выпавшее последнее число предопределяет выбор следующей кости. Ус-
корение процесса мышления в выраженной степени (скачка, вихрь идей)
обычно сопровождается потерей окончательной цели мышления.

Ментизм (F.Chaslin, 1911) — неудержимое и непрерывное воз-
никновение в сознании отвлеченных мыслей или мыслей, сопровождае-
мых образными представлениями, ни на одном из которых не могут за-
держать своего внимания. Содержание мыслей и представлений, а рав-
ным образом и реакция на них самого больного носят тягостный харак-
тер. Эта черта отличает ментизм от ускоренного мышления вообще, ва-
риантом которого является данное расстройство. Чаще всего ментизм
возникает в вечерние часы на фоне бессонницы или в состоянии, про-
межуточном между сном и бодрствованием.

Навязчивые состояния

Навязчивые состояния (син. ананказм, навязчивость, обсессия) —
непроизвольное, неудержимое и непреодолимое возникновение в созна-
нии больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений,
воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, по
отношению к которым сохраняется критическое отношение и стремле-
ние им противостоять.

Термин "навязчивые идеи" предложен И.М.Балинским и использо-
вался им на его лекциях по психиатрии в Медико-хирургической ака-
демии.* Во французской литературе ему соответствует термин
"obsession", а в немецкой — Zwangsvorstellungen. K.Iaspers (1913) пред-
ложил разделять навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровож-
даемые измененным аффектом, и образные, при которых навязчивостям

всегда сопутствует тягостный аффект тревоги или страха. Подобное
разделение навязчивых состояний в значительной степени относитель-
но. Определенная часть отвлеченных навязчивостей сопровождается
явным аффективным компонентом. Последний обусловливается и самим
фактом появления навязчивости и, в ряде случаев, ее содержанием.

К ОТВЛЕЧЕННЫМ НАВЯЗЧИВОСТЯМ принадлежат болез-
ненное (бесплодное) мудрствование (умственная жвачка), навязчивый
счет, некоторые случаи навязчивых воспоминаний, разложение слов на
слоги, в ряде случаев навязчивые действия.

Болезненное мудрствование — навязчивое состояние,
при котором больным овладевает потребность решать вопросы о при-
чинной зависимости явлений друг от друга. Этот термин под названием
"Grubelsucht" впервые описан в 1868 году W.Griesinger'oM. Он заим-
ствовал для обозначения расстройства, слово "grubeln" (мудрствовать)
у больного, которого ему случилось наблюдать и который сам опреде-
лял этим словом имевшееся у него патологическое явление. Идеатор-
ный компонент при болезненном мудрствовании имеет самое различное
содержание: метафизическое ("почему Земля круглая?"; "где верх, а где
низ Земли?" и т.д.), нравственное, правильности или неправильности
своих поступков, религиозное и т.д. H.Legrand du Saulle (1875), под-
робно описавший данное расстройство, привел многочисленные его
примеры.

"Молодая, интеллигентная, очень живая и активная женщина, артистка
и музыкантка, находясь одна на улице, начинает задавать себе следующие
вопросы: "Не упадет ли сейчас кто-нибудь из окна мне под ноги? Это будет
женщина или мужчина? Это лицо разобьется насмерть или же будет толь-
ко ранено? Упадет оно на голову или на ноги? Будет ли кровь на троту-
аре? Если это лицо разобьется насмерть, что я должна делать? Должна
ли я звать на помощь или убежать? Не обвинят ли меня в этом происше-
ствии? Не оставят ли меня из-за этого мои ученики? Будет ли признана
моя невиновность?" и т.д.*

Подобными вопросами больные нередко доводят себя до изнурения.
Часто при этом у них возникает тревожно-подавленное настроение. Бо-
лезненное мудрствование нередко появляется и исчезает внезапно. Его
содержание может быть однообразным, повторяясь как бы в форме "кли-
ше". У других больных в разные периоды расстройство может затраги-
вать самые необычные темы.

с. 78.
32

* H.Legrand du Saulle. La folie du doute (avec delire du toucher) Paris
1875, p. 12.

33

Навязчивый счет (арифмомания) — навязчивое состояние,
проявляющееся либо одним счетом, либо счетом со стремлением запом-
нить число каких-либо попадающих на глаза больному предметов. На-
пример, больной едет в автобусе и стремится успеть подсчитать число
этажей в домах, встречающихся ему по пути. Счет может касаться са-
мых различных предметов и явлений. Считают число пройденных ша-
гов, встречающихся лиц, определенным образом одетых, проезжающие
мимо автомобили, их марки, номера и т.д. Нередко в уме производят
самые различные счетные операции.

При навязчивых воспоминаниях помимо желания стре-
мятся припомнить какие-либо бывшие ранее незначительные жизненные
события. Частой разновидностью навязчивых воспоминаний является
ономатомания — навязчивое припоминание имен собственных, дат, на-
званий предметов, редких или странных слов и т.п. Термин введен
J.Charcot и V.Magnan'oM (1885, 1892 гг.). К отвлеченным навязчивос-
тям относят разложение слов на слоги, составление фраз из слов, каж-
дое из которых должно состоять из определенного числа слогов или
букв.

Отвлеченные навязчивости необходимо дифференцировать с ритуа-
лами (см. ниже). В тех случаях, когда отвлеченные навязчивости сопро-
вождаются определенным значением, ограждающим больного от непри-
ятностей — речь идет о ритуале.

ОБРАЗНЫЕ НАВЯЗЧИВОСТИ очень разнообразны. По частоте
первое место занимают навязчивые страхи (фобии). Фобия — страх, бо-
язнь, опасение или тоскливое отвращение, возникающее по отношению
к одушевленным или неодушевленным предметам, а также к ситуаци-
ям, собственному физическому или психическому состоянию, явлениям
природы. Описано бесчисленное число фобий, названия которых чаще
всего образуются с помощью корней греческих слов, которые обозна-
чают предмет страха и сочетаются со словом "страх", предшествуя ему.
Вот почему терминологию, обозначающую фобии, по словам Devaux и
Logre, называют "сад греческих корней в полном цвету".* Преоблада-
ющее число приводимых в психиатрической литературе фобий встре-
чается очень редко и представляет таким образом казуистику. Вместе с
тем существует определенное число навязчивых страхов, с которыми
психиатр сталкивается часто и даже постоянно.

Агорафобия — страх открытых пространств (улиц, площадей,
поля, покрытой льдом водной поверхности и т.д.). Таких больных час-

I.Sutler. Phobic. Manuel alphabetique de psychiatria. Paris, 1969, p. 457.

то приходится сопровождать близким или сослуживцам при их нахож-
дении вне помещений. В противном случае они часто самостоятельно
не могут из них выйти.

Айхмофобия (оксифобия) — страх острых режущих или ру-
бящих предметов. В одних случаях боятся этих предметов вообще; в дру-
гих, более частых, больные считают, что могут применить их против ок-
ужающих, чаще всего близких им людей, или же самих себя.

Акрофобия (гипсофобия) — страх высоты, возникающий при
нахождении больного на балконе, мосту, в самолете и т.д.

Антропофобия (гомилофобия) — страх толпы — боязнь поте-
рять сознание и быть задавленным массой людей.

Бациллофобия — страх заражения микробами.

Гаптефобия — страх прикосновения к больному окружаю-
щих людей. Обычно сопровождается страхом заражения или загрязнения.

Дисморфофобия — страх мнимого уродства, в частности,
в связи с неправильным развитием частей тела (нос, подбородок, руки,
фигура в целом и т.д.); нередко сопровождается предположениями или
убежденностью, что окружающие могут заметить или замечают "суще-
ствующие" физические отклонения.

Канцерофобия — навязчивый страх заболевания злокаче-
ственным новообразованием.

Кардиофобия — навязчивый страх умереть от сердечного
заболевания.

Клаустрофобия — страх замкнутых помещений в связи с
возможностью почувствовать здесь себя плохо или просто умереть.

Лиссофобия (маниофобия) — страх психического заболева-
ния.

Мизофобия — страх загрязнения при прикосновении самого
больного к окружающим одушевленным и неодушевленным предметам.

Монофобия — страх оставаться одному.

Нозофобия — страх заболевания тяжелой болезнью, обычно
влекущей за собой смертельный исход.

Ономатофобия — страх услышать или произнести самому
определенные слова.

Пантофобия — безотчетный страх всего окружающего. Боль-
ной боится всего — любой ситуации, любого предмета.

Петтофобия — страх упустить кишечные газы.

Сидеродромофобия — страх быстрой езды на транспорте в
связи с ожиданием его крушения.

34

Сифилофобия — страх заболеть сифилисом.

Скоптофобия — страх показаться окружающим людям
смешным.

Танатофобия — страх смерти вообще.

Тафеофобия — страх быть заживо погребенным.

Туберкулофобия (фтизиофобия) — страх заразиться или за-
болеть туберкулезом.

Фагофобия (ситофобия) — страх проглотить пищу, из-за воз-
можности ею подавиться.

Фобофобия — страх возникновения навязчивого страха —
"страх страха".

Фонофобия — страх звуков и в том числе собственного голоса.

Эритрофобия (эрейтофобия) — страх покраснеть в присут-
ствии посторонних лиц.

У одних больных наблюдаются одновременно самые различные фо-
бии, у других только какая-нибудь одна (монофобия).

Навязчивые сомнения — отсутствие уверенности в правильности и
законченности выполненных (совершенных) действий. Впервые описа-
ны J.F.Falret (fill), 1866. Больной, страдающий навязчивыми сомнения-
ми, постоянно неуверен в том, что он сделал все так, как это необходи-
мо. Если он совершил какое-либо действие, которое проверить нет воз-
можности, например, опустил письмо в почтовый ящик, он долго будет
думать о том, заклеил ли он конверт, правильно ли он надписал почто-
вый адрес, не попала ли на конверт вода при опускании его в почто-
вый ящик, не смыла ли вода при этом указанного им на конверте адре-
са и т.д. Если же совершенное действие можно проверить, больной де-
лает это неоднократно, вплоть до изнурения. При навязчивых сомнени-
ях постоянны аффекты тревоги и опасения; в ряде случаев может возни-
кать отчетливый страх.

Близки к навязчивым сомнениям и навязчивым страхам навязчивые,)
опасения невозможности совершить привычное, профессиональное, в|
том числе автоматизированное действие: лектор боится забыть содер
жание хорошо знакомого материала, чтец-декламатор — запнуться пр
произнесении хорошо знакомого текста, больной во время еды боится
что не сумеет проглотить пищу и т.д. В этих случаях иногда может дей
ствительно произойти нарушение произвольного или автоматизирован
ного действия.

Навязчивые влечения — желание совершить бессмысленное, опао
ное, непристойное действие, сопровождаемое тревогой или страхом.

больной, находящейся на работе среди большого числа сослуживцев,
внезапно возникает интенсивное желание закричать петухом; у мате-
ри — ошпарить кипятком своего ребенка; у мужчины — цинично вы-
ругаться и т.д. Несмотря на всю свою интенсивность, навязчивые вле-
чения почти никогда не реализуются. Существуют только отдельные на-
блюдения французских психиатров, показывающие возможность пере-
хода навязчивых влечений в импульсивные действия, соответствующие
бывшим ранее навязчивостям (Levy-Valensi, 1948). Так, у женщины,
страдавшей тревожной депрессией, последняя сопровождалась посто-
янным навязчивым влечением перерезать себе бритвой вены на руке.
Существовавшее длительное время влечение соответствовало всем кри-
териям, свойственным навязчивым явлениям вообще. В один из перио-
дов усиления симптомов депрессии больная внезапно схватила бритву
и перерезала себе вены на предплечье. Позже она сообщила врачу, что
она не могла противостоять существовавшему у нее влечению и дей-
ствовала как бы автоматически.

Навязчивые воспоминания — возникновение в сознании больного
неотвязных, нередко образных мыслей, относящихся к какому-либо
бывшему в действительности, нередко преувеличенному больным не-
прятному, порочащему или мучительному для него событию.

Контрастные представления и хульные мысли имеют своим содер-
жанием темы, несовместимые с мировоззрением и этическими установ-
ками больного. Это обычно мысли, противоречащие убеждениям или
вере (в том числе религиозной), ругательства преимущественно в адрес
близких или чтимых больным людей, пожелания им всякого рода непри-
ятностей и несчастий, скабрезные представления о них.

Овладевающие представления — возникновение в сознании боль-
ного неправдоподобной или просто невероятной мысли, связанной с со-
бытием, происходившим в действительности. А.В.Снежневский* приво-
дит следующий пример.

У больного от туберкулезного менингита умер сын; его похоронили. Спу-
стя некоторое время у отца ребенка возникла мысль, что его сына похорони-
ли живым. Больной ярко представлял себе (см. ниже галлюцинаторные обсес-
сии), как ребенок проснулся в гробу, кричал и в конце концов задохнулся.
Эта мысль и соответствующие ей представления были настолько сильны и му-
чительны, что больной неоднократно ходил на кладбище, прикладывал ухо к
могиле и подолгу слушал, не донесутся ли из могилы крики. Этим дело не ог-
раничилось. Отец обратился к администрации кладбища с просьбой вскрыть
могилу и проверить, не изменилось ли в гробу положение тела.

* Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 67.

37

Навязчивые действия — непреодолимое стремление совершать оп-
ределенные движения или действия. Расстройство не является в психо-
патологическом отношении однородным. Существуют навязчивые дви-
жения близкие к отвлеченным навязчивостям, т.е. они не сопровожда-
ются отчетливым аффективным компонентом, например, совершение не-
нужных мимических движений (надувание щек, скашивание в сторону
подбородка), навязчивое напевание мелодий, потирание рук, передер-
гивание плечами и т.п. Усилием воли эти движения на короткое время
перебарывают, но затем они возникают сызнова. Их форма обычно сте-
реотипна. В других случаях навязчивые действия связаны с навязчивы-
ми сомнениями: бесконечная проверка того, выключил ли больной газ,
правильно ли закрыл дверь на замок и т.п. К навязчивым действиям от-
носятся и ритуалы —простые или сложные движения или действия,
выполняемые против воли и вопреки разуму для предотвращения во-
ображаемого несчастья или с целью его преодоления. Ритуалы воз-
никают при фобиях, навязчивых сомнениях, контрастных представ-
лениях и других навязчивых состояниях. Невыполнение ритуально-
го действия вызывает у больного тревожное состояние и усиление
имеющейся навязчивости. При этом больной обычно не может чем-
либо заниматься, думать о постороннем, будучи всецело поглощен
мыслью о ритуале. Формы ритуалов очень разнообразны: поворот
туловища вокруг вертикальной оси, проделываемый определенное
число раз; при ходьбе по тротуару больной не наступает на стыки
цементных плит; отправляясь в командировку, берет с собой опреде-
ленные, хотя и совершенно ненужные вещи и т.д. Ритуалами являют-
ся и различные защитные словесные выражения. В некоторых случа-
ях ритуалы приобретают такую сложность, что становятся своего
рода церемониями, из-за которых больной зачастую почти ничем за-
няться не может.

Иллюзии

Иллюзии (illusiones; лат. illusio,— ошибка, заблуждение) — оши-
бочное восприятие реально существующих в данный момент предметов
или явлений.*

Иллюзии подразделяют в зависимости от того, в каком органе чувств
они возникают (зрительные и слуховые иллюзии) и (или) на основе пред-
полагаемого механизма их развития. Так, K.Jaspers (1965), основываясь
на психологическом критерии возникновения иллюзий, разделяет их на

* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, 1982, с. 407.

аффективные, парейдолические и иллюзии, связанные с нарушением
внимания. Во всех этих случаях наряду с иллюзиями существуют и дру-
гие психопатологические расстройства.

Аффективные иллюзии возникают, как правило, на фоне
пониженного аффекта, сопровождаемого тревогой, а то и страхом. При
зрительных аффективных иллюзиях неодушевленные предметы или жи-
вые существа воспринимаются как совершенно иные, способные обыч-
но так или иначе повредить больному. Столб воспринимается как поджи-
дающий с недобрыми целями больного человек, какой-либо предмет в
руках рядом находящегося лица — как орудие убийства, собака воспри-
нимается в качестве страшного зверя и т.д. Возникновению зрительных
аффективных иллюзий часто способствует нечеткость восприятия окру-
жающего, обусловленная освещением, например, полумраком или про-
тивоположными световыми эффектами — солнечные блики и т.п. При
аффективных слуховых иллюзиях различные обыденные посторонние
звуки (стуки, шум шагов, хлопанье дверьми) воспринимаются как при-
готовления к чему-то страшному, например, к пытке, осуждению, рас-
праве и т.д., слышат отрывки траурной музыки или похоронного пения.

При словесных иллюзиях в разговорах или отдельных репликах ок-
ружающих слышат обвинения, угрозы, насмешки, циничные замечания
в свой адрес или в адрес своих близких, слышат, как близкие зовут на
помощь, как они плачут или стонут. Вербальные аффективные иллюзии,
существующие в форме фраз, составляющих в своей совокупности пусть
краткое, но законченное по смыслу повествование, называют иллю-
зорным галлюцинозом. Слуховые, но особенно зрительные ил-
люзии, возникающие при ухудшении внимания, могут быть совсем ли-
шены аффективного компонента. Такие иллюзии встречаются при асте-
нии и психоорганическом синдроме. В частности, больные с астеничес-
кими расстройствами нередко жалуются на то, что в незнакомых людях
они в первый момент узнают знакомых лиц. В ряде случаев в возникнове-
нии зрительных иллюзий принимают участие и ухудшение внимания, и
аффективные расстройства — больные с алкогольным делирием.

Парейдолические иллюзии (парейдолии) — зрительные
иллюзии фантастического содержания. В рисунках обоев, пятен или бли-
ков света на стенах, облаках и т.д. видят необычные, подчас экзоти-
ческие растения, необыкновенные картины различного содержания, ар-
хитектурные сооружения, несуществующих в природе животных. Па-
Р^еидолии возникают на фоне снижения активности психического тону-
^а. например, в состояниях опьянения некоторыми наркотическими сред-

38