Файл: фантом.doc

Аннотация. В учебно-методическом пособии рассмотрены вопросы биомеханизмов родов при физиологических и патологических родах. Подробно освещены вопросы оперативного влагалищного родоразрешения. Представлены данные о показаниях и противопоказаниях к применению различных родоразрешающих операций. Изложены сведения о причинах неправильных вставления плода.

Для студентов 4 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, интернов и ординаторов, обучающихся по специальности акушерство и гинекология.

Рецензенты: Пекарев О.Г., профессор, д.м.н., зав.кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирской Государственной медицинской академии

Цхай В.Б., профессор, д.м.н., зав.кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярской медицинской академии

Утверждено и рекомендовано к печати на учебно-методической комиссии лечебного факультета (протокол № 3 от 17 декабря 2004г.) и центральном методическом совете СибГМУ (протокол № 4 от 26 февраля 2004г.). Рекомендовано к изданию Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России (25.03.04г.)

Содержание учебно-методического пособия «Акушерский фантом»
Введение 1. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ	4
1.1.1 Передний вид затылочного предлежания. Первый вариант	5
1.1.2 Передний вид затылочного предлежания. Второй вариант	8
1.2. Задний вид затылочного предлежания.	9
Контрольные вопросы	11
2. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ	12
2.1. Переднеголовное предлежание	13
2.2. Лобное предлежание	15
2.3. Лицевое предлежание	18
Контрольные вопросы	21
3. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УЗКИХ ТАЗАХ	22
3.1. Общеравномерносуженный таз	23
3.2. Простой плоский таз	25
3.3. Плоскорахитический таз	28
3.4. Поперечносуженный таз	31
Контрольные вопросы	33
4. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ	34
4.1. Тазовое предлежание	34
4.2. Ручная помощь по методу Н.А.Цовьянова при чисто ягодичном (неполном) вставлении плода (пособие по Н.А.Цовьянову №1.)	37
4.3. Ведение родов по методу Н.А.Цовьянова при ножном вставлении плода (пособие по Н.А.Цовьянову №2).	39
4.4. Ручное классическое пособие.	41
4.5. Извлечение (экстракция) плода за тазовый конец	43
Контрольные вопросы	50
5. ОПЕРАЦИИ, ИСПРАВЛЯЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА	51
5.1. Акушерский поворот наружный	51
5.2. Акушерский поворот комбинированный при полном открытии маточного зева	53
5.3. Акушерский поворот комбинированный при неполном открытии маточного зева	56
Контрольные вопросы	58
6. АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ	58
6.1. Выходные (типичные) щипцы	65
6.2. Полостные (атипичные) щипцы	70
Контрольные вопросы	75
Приложение 1	76
Приложение 2	78
Приложение 3	79
Контрольные задачи	80
Тестовый контроль	83
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ	85

ВВЕДЕНИЕ

Radices litterarum amarae

sant, fructus dulces.

Корни наук горьки, плоды

сладки (латинское выражение).

Учебно-методическое пособие «Акушерский фантом» - это свод современных представлений о протекании родового акта. Пособие задумано прежде всего как руководство для студентов-медиков, интернов и ординаторов, поэтому основное внимание уделено именно биомеханизмам родов. Вместе с тем, чтобы будущему врачу было легче понять сущность любого биомеханизма или родоразрешающей операции, в сжатом виде приведены концепции их этиологии, показания и противопоказания к различным методикам родоразрешения.

Пособие разделено на 6 частей, каждая из которых имеет несколько глав, где речь идет об особенностях биомеханизма родов при различных вставлениях плода. Каждая часть заканчивается контрольными вопросами по теме, ответы на которые закрепят прочитанный материал. Контроль по всему акушерскому фантому представлен в приложениях в виде ситуационных задач и вопросов тестового контроля.

Учебно-методическое пособие «Акушерский фантом» - это плод коллективного труда опытных врачей, преподавателей, объединивших свои усилия для создания четких и ясных рекомендаций по родовспоможению. Если пособие будет полезно студентам, интернам и ординаторам в подготовке к практическим занятиям, поможет им лучше понять биомеханизм родов и познакомит их с различными оперативными методиками родоразрешения, значит, наши усилия были не напрасны.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАТЫЛОЧНЫХ

ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

1.1.1 Передний вид затылочного предлежания.

Praesentatio occipitalis visus anterior.

(Первый вариант)

Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов.

Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода). Биомеханизм родов – это закономерная совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.

Биомеханизм родов состоит из четырех моментов.

1 момент – flexio capitis – сгибание головки. При этом головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа малого таза. Стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление Ведущая (проводная) точка – малый родничок (fontanella minor). Проводная линия – стреловидный шов.

Рис. 1. Первый момент биомеханизма родов. А – сгибание головки, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в поперечном размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

2 момент – rotatio capitis interna normalis – правильный внутренний поворот головки. Начинается при переходе из широкой части в узкую часть малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза затылком кпереди.

Рис. 2. Второй момент биомеханизма родов. А – внутренний поворот головки, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в правом косом размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

Рис. 3. Второй момент биомеханизма родов. А – внутренний поворот головки закончен, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в прямом размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

3 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации (puntum fixum seu hypomochlion), которой является подзатылочная ямка. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см.

Рис. 4. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край симфиза; образуется точка фиксации, вокруг которой происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соответствии с направлением углубления родового канала. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико.

Рис. 5. Четвертый момент биомеханизма родов.

Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков закончен, прорезывание плечиков (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

Р ис. 6. Долихоцефалическая

конфигурация головки

(из: Г.М. Савельева и др.

«Акушерство» М.: Медицина, 2000).

Рис. 42. Переднетеменное вставление при простом плоском тазе (передний асинклитизм Негеля) (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 2; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)

1.1.2 Передний вид затылочного предлежания.

Praesentatio occipitalis visus anterior.

(Второй вариант)

Биомеханизм родов состоит из семи моментов.

1 момент – вставление головки – inclinatio . Положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз.

2 момент – продвижение. Продвижение плода по родовому каналу.

3 момент – сгибание головки – flexio capitis. В результате сгибания головка плода предлежит своим наименьшим размером.

4 момент – внутренний поворот головки – rotatio capitis interna normalis. Сопровождается опущением предлежащей части и завершается, когда головка достигает уровня седалищных остей. Движение включает постепенный поворот затылка кпереди, по направлению к лонному сочленению.

5 момент – разгибание головки – deflexio capitis. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге; затылок при этом находится в непосредственном контакте с нижним краем симфиза (точка опоры). Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок.

6 момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки – rotatio trunci interna et capitis externa. Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Плечики устанавливаются в переднезаднем размере выхода таза.

7 момент – изгнание плода. После наружного поворота головки переднее плечико (точка фиксации) появляется под симфизом (точка опоры) и затем рождается. Промежность вскоре растягивается задним плечиком. После рождения плечиков происходит быстрое рождение ребенка.

Задний вид затылочного предлежания.

Praesentatio occipitalis visus posterior.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания относится к физиологическому биомеханизму родов, так как при нем сохраняется естественное членорасположение плода. При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде.

Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод.

Биомеханизм родов состоит из пяти моментов.

1 момент – flexio capitis – сгибание головки. При этом головка устанавливается стреловидным швом синклитически в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Проводная точка – середина стреловидного шва. Проводная линия – стреловидный шов.

Рис. 7. Первый момент биомеханизма родов.

Сгибание головки

(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

2 момент – rotatio capitis interna anormalis – внутренний неправильный поворот головки, который заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза, затылком, обращенном кзади. Дуга поворота может быть от 45˚ до 225˚.

Рис. 8. Второй момент биомеханизма родов.

Внутренний поворот головки

(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

Рис. 9. Третий момент биомеханизма родов. Дополнительное сгибание головки

(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).
момент – flexio capitis accessorius – дополнительное сгибание головки, оно происходит вокруг первой точки фиксации (граница волосистой части лба). В результате третьего момента биомеханизма родов прорезывается затылочная часть черепа.