4.2. Ручная помощь по методу Н.А.Цовьянова при чисто ягодичном (неполном) вставлении плода (пособие по Н.А.Цовьянову №1.)

Цель этого пособия:

1. Сохранение до конца родов физиологического членорасположения, присущего для плода при чисто ягодичном предлежании: ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных, вытянуты вдоль туловища, скрещенные ручки прижаты к грудной клетке, головка согнута.

2. За счет пружинящего движения ножек идет подготовка родовых путей для рождения самой крупной части плода – головки.

Техника пособия:

Пособие оказывается сидя. Техника оказания пособия состоит в том, что тазовый конец плода как бы скользит между Вашими руками, то есть руки являются продолжением родовых путей. При прорезывании ягодичек в прямом размере выхода из малого таза приступают к оказанию ручной помощи по методу Н.А.Цовьянова. Акушер большими пальцами обеих рук охватывает бедра плода, прижимая ножки к передней брюшной стенке, а остальные пальцы размещает на поверхности крестца и направляет ягодички кверху (4 пальца укладываются вдоль крестца плода, большие пальцы укладываются вдоль бедра плода). В это момент плод совершает свой двойной внутренний и наружный поворот (что обеспечивает вставление плечиков плода в поперечном размере плоскости входа в малый таз). По мере рождения ягодичек пальцы обеих рук постепенно соскальзывают по плоду по направлению к задней спайке вульвы, тем самым, сохраняя его нормальное членорасположение.

Рис. 54. Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании – Захватывание туловища (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

В то время, когда мизинец акушера коснется нижнего угла передней лопатки, необходимо изменить направление рождения плода вниз и в сторону спинки плода с тем, чтобы переднее плечико легче подошло под лонную дугу матери и не произошло запрокидывание ручек. После образования точки фиксации между верхней третью плеча и нижним краем лонного сочленения туловище плода направляют вверх, и тогда над промежностью рождается задняя ручка. Головка плода поворачивается сагиттальным швом в прямой размер выхода малого таза с образованием точки фиксации – подзатылочной ямки. Для дальнейшего выведения головки акушеру достаточно направить ягодички на себя и кверху (туловище плода направляется вверх, на живот матери), а ассистенту осторожно нажать на нее над лобком через переднюю брюшную стенку.

Рис. 55. Ручное пособие по Н.А.Цовьянову при чисто ягодичном предлежании – по мере рождения туловища руки передвигаются к половой щели (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

Чаще всего после этого головка рождается самостоятельно. В случае необходимости ассистент делает эпизиотомию. Если после этого головка не рождается, то её выводят одним из следующих методов – Морисо-Левре, Смелли-Мейерс или Смелли-Фейта.

При неэффективности пособия по Н.А.Цовьянову переходят на ручное классическое пособие.

4.3. Ведение родов по методу Н.А.Цовьянова при ножном вставлении плода (пособие по Н.А.Цовьянову №2,

«заслонка» по Н.А.Цовьянову).

Применяется при ножном и смешанном ягодично–ножном предлежании.

Цель этого пособия:

1. Предотвратить выпадение ножек плода и других мелких частей плода.

2. Удержать ножки плода во влагалище для переведения ножного предлежания в смешанное (полное) ягодичное вставление.

3. Усиление родовой деятельности и полное раскрытие зева шейки матки.

4. Предотвратить рождение головки при неполном раскрытии шейки матки, что может вызвать спазм шейки матки при ее рождении.

Техника пособия:

Пособие начинает оказываться с момента рождения ножек плода во влагалище. Для этого акушер садится лицом к промежности (справа или непосредственно перед), кладет локоть и предплечье правой руки на кровать между разведенными бедрами. Продезинфицированная половая щель роженицы прикрывается стерильной пеленкой. Пеленка плотно прижимается ладонной поверхностью этой же руки во время схваток, противодействуя тем самым преждевременному рождению не согнутых в коленных суставах ножек плода.

Р ис. 58. Противодействие, оказываемое акушером преждевременному рождению ножек плода (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 1– «Патология беременности»; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)

Ножки плода, продвигаясь по родовому каналу и встретив противодействие со стороны промежности, постепенно сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, а ягодички спускаются книзу и образуют смешанное (полное) ягодичное предлежание. Обе ножки вместе с ягодичками сильно давят на крестцово-маточные нервные сплетения, вызывают усиление родовой деятельности, в результате чего происходит полное раскрытие зева шейку матки. Противодействие рождению ребенка вызывает выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, болезненного реагирования женщины на каждую схватку, подъем контракционного кольца на ширину пяти пальцев выше лобка, полное (на 10-12 см) раскрытие маточного зева, широкое раскрытие половой щели, выступание ножек с боковых сторон ладони или пеленки. С этого момента противодействие рождению ножек и ягодиц прекращается (пеленка снимается) и плод, не встречая преграды, быстро продвигается по родовым путям и за одну – две потуги рождается до нижнего угла впереди расположенной лопатки. После этого приступают к оказанию классического ручного пособия.

4.4. Ручное классическое пособие.

Цель этого пособия:

Помочь рождению плечевого пояса и головки плода благодаря ручной помощи акушера согласно биомеханизму родов при тазовом вставлении плода.

Пособие оказывается при:

1. Ножном предлежании.

2. Смешанном ягодично–ножном предлежании.

3.При неудавшемся пособии по Н.А.Цовьянову № 1 (выпадение ножек, запрокидывание ручек, затруднение выведение головки).

Техника пособия:

Оказание ручной помощи по классическому способу состоит из четырех моментов. К пособию приступают с момента, когда плод родился до нижнего угла передней лопатки.

1 момент. Освобождение задней ручки плода, при котором необходимо соблюдать следующие правила:

• Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую ручку плода – правой рукой, а левую – левой.

• Первой освобождается задняя ручка, размещенная над промежностью, поскольку здесь больше пространства для манипуляций.

Ножки плода захватывают разноименной освобождаемой ручке рукой акушера (свободной рукой) в области голеностопных суставов и отводят их кпереди и кверху, сгибая в тазобедренных суставах к противоположной позиции паховому сгибу матери. Указательный и средний пальцы одноименной руки вводят во влагалище и, продвигаясь по спинке плода и плечику, находят локтевой сгиб и нажимают на него. Разгибают ручку так, чтобы она совершала «умывательное» движение.

2 момент. Поворот плода на 180 необходим для того, чтобы перевести «переднюю» ручку из-под лона в «заднюю» к промежности, где ее легче освободить в крестцовой впадине. Для этого акушер ладонями обеих рук охватывает боковые поверхности туловища таким образом, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные - на грудной клетке, поворачивает плод вокруг его продольной оси на 180 таким образом, чтобы затылок прошел под симфизом.

3 момент. Освобождение второй ручки плода производится тем же образом, что и первой ручки. Для этого акушер захватывает обе ножки за голени, отводит туловище кпереди и кверху, сгибает плод в тазобедренных суставах к позиции противоположной паховому сгибу. Указательный и средний пальцы руки (одноименной второй ручке плода) акушер вводит во влагалище роженицы со стороны спинки плода, продвигает по плечику до середины предплечья и, нажимая на него указательным пальцем, разгибает вторую ручку в локтевом суставе и выводит её.

4 момент. Выведение последующей головки плода состоит из двух этапов: а) сгибание головки; б) выведение головки из половой щели. Оба этапа можно исполнить с помощью нескольких способов: 1)Морисо-Левре; 2) Смелли-Фейта; 3) Смелли-Мейерс (при рождении недоношенных плодов).

Способ Морисо-Левре. Согласно данному способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье нижней руки акушера, которая перед этим освобождала вторую ручку ребенка. В ротик ребенка вводят ногтевую фалангу указательного пальца, нажимают на нижнюю челюсть и осторожно сгибают головку плода. После этого ассистент по просьбе оператора нажимает над лобком роженицы и усиливает сгибание головки. Для выведения головки плода из половой щели свободную руку кладут на спинку плода, указательный и средний пальцы вилкообразно размещают по бокам шеи плода, не заходя в надключичную ямку. Тянут туловище вниз (не надавливая на ключицы), пока под симфизом не появится задняя граница волосистой части головы (подзатылочная ямка), после этого тракции выполняют горизонтально и кверху. Благодаря этому над промежностью появляются ротик, носик, лобик и вся волосистая часть головки. В случае необходимости ассистент делает эпизиотомию. Для облегчения последующего выведения головки плода ассистент последовательно нажимает над лобком роженицы.

Способ Смелли-Файта. Для сгибания головки по этому способу плод кладут сверху на ладонь и предплечье руки акушера, таким образом, чтобы по обе стороны ручки и ножки свисали. Указательным и безымянным пальцами этой руки осторожно нажимают на верхнюю челюсть с обеих сторон возле носика плода, средний палец кладут на подбородок и сгибают головку. Свободную руку кладут на спинку плода, указательный и безымянный пальцы крючкообразно размещают по бокам шеи, а средним пальцем нажимают на затылок, способствуя дополнительному сгибанию головки. После того как ассистент через переднюю брюшную стенку усилит сгибание, прижимая дно матки к головке, акушер переходит ко второму этапу – рождению головки. Для этого верхней рукой акушер тянет плод книзу до появления подзатылочной ямки под симфизом, а затем делает тракции горизонтально и кверху с тем, чтобы головка родилась малым косым размером.

Идеальное время оказания пособия для получения хорошего ребенка 2 – 3 минуты.

4.5. Извлечение (экстракция) плода за тазовый конец.

Extraktio foetus

Извлечение (экстракция) плода при тазовом вставлении – это акушерская операция, во время которой искусственно воспроизводятся моменты биомеханизма родов, и плод по строгим показаниям со стороны матери и плода извлекается от пяток до затылка.