Файл: Заболевания сердечнососудистой системы и системные заболевания соединительной ткани.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.10.2023
Просмотров: 793
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Основное значение в диагностике бронхоэктатической болезни имеет бронхография, позволяющая установить локализацию, распространенность и тип бронхоэктазов. В пораженном отделе обнаруживаются цилиндрические или мешотчатые расширения бронхов 4-6-го порядков, их сближение, незаполнение контрастным веществом ветвей, располагающихся дистальнее бронхоэктазов.
Диагностическая бронхоскопия при бронхоэктатической болезни позволяет оценить выраженность бронхита, а также выявить типичный симптом расширения дистальных бронхов: опалесцирующие пузырьки воздуха в окружности заполненных гноем устьев бронхов (чаще базальных сегментов нижней доли). Кроме того, бронхологическое исследование позволяет взять содержимое бронхов на цитологическое, бактериологическое и микологическое исследование.
Функциональное исследование легких у больных бронхоэктатической болезнью позволяет выявить нарушение вентиляции. При обширных двусторонних бронхоэктазах наблюдаются рестриктивные нарушения, а при клинических признаках бронхиальной обструкции смешанные или обструктивные. При отсутствии клинических признаков обструктивного бронхита вентиляционные показатели не меняются.
Течение бронхоэктатической болезни характеризуется обострениями (чаще весной и осенью), сменяющимися различной продолжительности ремиссиями. У большинства больных процесс локализован, преимущественно поражаются базальные сегменты левого легкого и средняя доля правого. Длительное течение заболевания сопровождается развитием диффузного обструктивного бронхита, который может привести к развитию дыхательной недостаточности и легочному сердцу. Кроме того, могут развиться и другие осложнения: пневмония, плеврит, эмпиема, очаговый нефрит, амилоидоз почек и других органов, кровохарканье и легочные кровотечения, аспирационный абсцесс в непораженном легком и абсцесс мозга.
Лечение. Консервативное лечение бронхоэктатической болезни должно быть достаточно интенсивным и своевременно начатым. Больные нуждаются в определенном лечебном режиме с использованием адекватных физических нагрузок, дыхательной гимнастики. Исключаются курение, злоупотребление алкоголем, воздействие запыленности и охлаждения. Диета должна быть с достаточным содержанием витаминов.
Главным направлением в комплексном консервативном лечении является санация бронхиального дерева. Методы санации делятся на пассивные (постуральный дренаж и применение отхаркивающих средств) и активные (аспирация содержимого бронхов, их промывание и последующее введение в бронхи лекарственных веществ). Позиционный дренаж проводят в соответствии с локализацией бронхоэктазов. При базальных бронхоэктазах для удаления секрета из бронхов надо значительно поднять ножной конец кровати или перевесить туловище через край кровати. При локализации бронхоэктазов в IV и V сегментах больного укладывают на спину с опущенным головным концом кровати и под больной бок подкладывают подушку. Постуральный дренаж проводят не менее 2 раз в сутки (утром после сна и вечером перед сном). При обострении болезни дренаж следует проводить многократно, стараясь более полно освободить бронхиальное дерево от содержимого. Способствуют отхождению мокроты также дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки. Эффект дренажа усиливается назначением отхаркивающих средств и муколитических препаратов.
Наилучший эффект достигается с помощью активных методов дренирования бронхоэктазов и пораженных бронхов: микродренирование трахеи и бронхов (чрескожная микротрахеостома), бронхоскопический дренаж, лаваж бронхиального дерева, эндобронхиальная направленная катетеризация под рентгенологическим контролем с аспирацией содержимого бронхоэктазов и последующим введением лекарственных средств.
Важное место занимает антибактериальная терапия (желательно после предварительного бактериологического исследования). Антибиотики назначают внутримышечно или внутривенно при клинических признаках активной инфекции (повышение температуры тела, признаки интоксикации) в терапевтических суточных дозах: пенициллин - 6 млн; оксациллин - 2,0-4,0; метициллин - 4,0-6,0; ампициллин - 2,0-4,0; цепорин 20-30 мг/кг при грамположительной флоре и 40-60 мг/кг при грамотрицательной микрофлоре; метациклин 0,6; доксициклин 0,1 (в первый день - 0,2); ампиокс 2,0-4,0; гентамицин 2,4-3,2 мг/кг; нетромицин 0,2-0,4; амикацин 10-15 мг/кг; сизомицин 2 мг/кг;
тобрамицин 2-5 мг/кг в сутки. При бронхоэктатической болезни наиболее приемлем внутрибронхиальный путь введения антибиотиков через бронхоскоп или направленный катетер в разовой терапевтической дозе. Помимо антибактериальных препаратов для эндобронхи-ального введения используют диоксидин 10 мл 1%-ного раствора, фурацилин 10 мл - 1:1000, фурагин, антисептические средства природного происхождения (хлорофиллипт).
Применяют также комплекс мер, способствующих нормализации общей и легочной реактивности: переливание альбумина, интралипида, использование иммуномодуляторов (декарис 50-75 мг 2 раза в день 2 дня подряд еженедельно в течение 1-2 месяцев и другие) под контролем иммунограммы. Показано физиотерапевтическое лечение (электрическое поле УВЧ, микроволновая терапия).
В фазе ремиссии показано санаторно-курортное лечение (местные специализированные санатории, Южный берег Крыма) в теплое время года.
Радикальное хирургическое лечение показано при ограниченных в пределах отдельных сегментов или доли бронхоэктазах без выраженного обструктивного бронхита. Операция противопоказана при хроническом обструктивном бронхите с эмфиземой легких, выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью.
10. Сухой плеврит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
Сухой плеврит – реактивное воспаление париетальной и висцеральной плевры с выпадением фибрина на ее поверхность.
Сухой плеврит не имеет самостоятельного значения. Большая часть случаев фибринозного плеврита этиологически связана с туберкулезом легких или внутригрудных лимфатических узлов. Сухой плеврит туберкулезной этиологии возникает при субплевральном расположении очагов, их прорыве в плевральную полость с обсеменением последней или в результате гематогенного заноса возбудителей. Причинами развития сухого плеврита также нередко выступают неспецифические поражения легких: пневмония, бронхоэктазы, инфаркт легкого, абсцесс легкого, рак легкого.
Среди внелегочных процессов сухим плевритом могут осложняться болезни органов пищеварения (холецистит, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс), коллагенозы (СКВ, ревматизм, системный васкулит), инфекции (бруцеллез, брюшной и сыпной тиф, коклюш, корь, грипп). В отдельных случаях сухой плеврит сопутствует расстройствам питания (кахексии, цинге), уремии.
Патогенетическую основу сухого плеврита составляет воспалительная реакция париетальной и висцеральной плевры, протекающая с гиперемией, отеком, утолщением плевральных листков. Количество экссудата столь незначительно, что происходит его обратное всасывание плеврой с оседанием нитей фибрина на поверхности плевры в виде плевральных наложений, затрудняющих скольжение листков. В дальнейшем это может приводить к образованию массивных шварт и ограничению подвижности легкого.
В большинстве случаев сухой плеврит переходит в экссудативный, однако может разрешаться и без образования плеврального выпота.
Симптомы сухого плеврита
При заинтересованности реберной плевры сухой плеврит начинается с выраженных болей в соответствующей поражению половине грудной клетки. Боли усиливаются на высоте вдоха, при кашле или натуживании, заставляя пациента лежать на больном боку и тем самым ограничивать подвижность грудной клетки. По мере стихания активности воспалительного процесса и покрытия плевральных листков фибринозными наложениями, чувствительность нервных окончаний плевры снижается, что сопровождается уменьшением болевой реакции.
В случае воспаления диафрагмальной плевры боли локализуются в брюшной полости, симулируя клинику острого холецистита, панкреатита или аппендицита. При сухом верхушечном плеврите боль определяется в проекции трапециевидной мышцы; при вовлечении в воспаление перикарда развивается плевроперикардит.
При фибринозном плеврите отмечается сухой кашель, общие симптомы воспаления - недомогание, снижение аппетита, ночная потливость. Температура тела обычно субфебрильная, однако может быть нормальной или достигать фебрильных значений (38 - 39°С). Лихорадка сопровождается ознобами, тахикардией.
Продолжительность клинического течения сухого плеврита составляет 1 – 3 недели. Его исходом может быть полное выздоровление, переход в экссудативную форму или хроническое течение. В последнем случае сухой плеврит длится месяцами с периодическими обострениями.
Формальная диагностика сухого плеврита недостаточна, всегда необходимо выяснять причину заболевания. Поэтому при подозрении на сухой плеврит пациент должен быть проконсультирован пульмонологом, фтизиатром, ревматологом, гастроэнтерологом, инфекционистом.
Аускультативными признаками сухого плеврита служат ослабление дыхания на пораженной стороне, выслушивание локализованного или обширного шума трения плевры. Шум трения плевры возникает при соприкосновении шероховатых плевральных листков друг с другом; может быть едва уловимым, нежным либо грубым, резко выраженным. При пальпации выявляются ригидность и болезненность мышц.
При рентгеноскопии и рентгенографии легких отмечается ограничение экскурсии диафрагмы на пораженной стороне, облитерация синусов, высокое стояние диафрагмы, изменение ее контура (неровности, уплощение, выбухание). Для исключения наличия экссудата выполняется УЗИ плевральной полости.
Сухой плеврит необходимо дифференцировать от межреберной невралгии, миозита, перелома ребер, приступа стенокардии, инфаркта миокарда (по данным ЭКГ).
Так как сухой плеврит в большинстве случаев является вторичным процессом, основное лечение должно быть направлено на устранение первичного заболевания. При фибринозном плеврите туберкулезной этиологии показано проведение специфической противотуберкулезной терапии стрептомицином, тубазидом, рифампицином и др. При наличии неспецифического воспаления легочной и внелегочной локализации проводится антибактериальная, противовоспалительная терапия.
С целью облегчения болевого синдрома в остром периоде сухого плеврита рекомендуется соблюдение постельного режима, наложение тугой давящей повязки на грудную клетку, постановка согревающих компрессов, горчичников, банок. Для купирования кашля назначаются противокашлевые средства (кодеин, дионин и др.). Для профилактики массивного спаечного процесса в плевральной полости проводится дыхательная гимнастика.
При рецидивирующем сухом плеврите может быть предпринята плеврэктомия с декортикацией легкого.
11. Экссудативный плеврит: этиология, клиника, диагностика, лечение.
Экссудативный плеврит - поражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плевральной полости.
Экссудативный плеврит (гидроторакс, выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн. человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии, травматологии. Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов.
Классификация экссудативного плеврита
Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.
По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плеврит может быть диффузным или осумкованным (отграниченным). Осумкованные экссудативные плевриты, в свою очередь, подразделяются на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), костнодиафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые (интерлобарные), парамедиастинальные.