Тромбоцитарный гемостаз сам по себе достаточен для полной остановки кровотечения из микрососудов.

Из разрушаемых на коллагене и в зоне сгустка тромбоцитов высвобождаются ионы кальция, а также адреналин и серотонин. Арахидоновая кислота из фосфолипидов запускает арахидоновый каскад с образованием тромбоксана (ПГ F_2), который вызывает набухание эндотелия и усиливает перекрытие сосуда.

Тромбоциты не только образуют первичный тромб. Они активируют факторы свёртывания крови и защищают их от разрушения ингибиторами, которые постоянно находятся в плазме.

Избыток активированных факторов блокируют лейкоциты. Вопрос о роли эритроцитов в гемостазе изучен недостаточно.

Коагуляционный гемостаз - свёртывание крови.

Установлено, что в процессе свёртывания крови принимают участие 13 плазменных и 12 тромбоцитарных факторов, а также - ряд «тканевых» факторов и факторов кининовой системы.

Каскадно-комплексная схема свёртывания крови.

Свертывание крови протекает в 3 фазы, каждая из которых состоит из 2-3 этапов.

I фаза - образование ф.X - ПРОТРОМБИНАЗЫ - (тромбокиназы) - из тромбопластина при участии, в частности, кальция.

Эта фаза по отношению к сосудистой стенке может протекать двумя путями: внешним с образованием тканевой протромбиназы и внутренним - с образованием кровяной протромбиназы.

II фаза – протромбиназа катализирует превращение ПРОТРОМБИНА в ТРОМБИН -ф. IIа.

III фаза - тромбин катализирует переход ФИБРИНОГЕНА в ФИБРИН – мономер (ф. Iа).

Фибрин-мономер при участии кальция агрегируется в фибрин-полимер (фибрин-S solubile - растворимый). 3атем кальций активирует фибриназу, которая отщепляет от S-фибрина сиаловую кислоту и превращает его в нерастворимый фибрин -I -insolubile - фибрин.

Далее происходит ретракция кровяного сгустка (в течение 10-15 сек.). Это обеспечивают интактные тромбоциты, имеющие ретрактильное вещество в цитоплазме.

Фибринолиз - процесс свёртывания крови завершается фибринолизом.

1 фаза фибринолиза - образование активатора плазминогена (профибринолизина) под влиянием лизинов тканей или лизинокиназ бактерий, киназ крови. Сущность активации - отщепление от проактиватора (а₂-глобулина) нескольких аминокислот.

2 фаза фибринолиза - превращение профибринолизина в плазмин (фибринолизин). Сущность активации - отщепление от плазминогена липидного ингибитора. Процесс осуществляется под влиянием кислых и щелочных фосфотаз, урокиназы.

3 фаза фибринолиза – расщепление (под влиянием фибринолизина) фибрина до полипептидов и аминокислот.

Система антикоагулянтов:

-первичные антикоагулянты: гепарин, антитромбин III и фибринолизин.

Гепарины – это гликозаминогликаны, состоящие из остатков D-глюкозамина и D-глюкуроновой кислоты. ММ “гепарина” – нефракционированного препарата = 6 кДа. Действие – активация антитромбина III. Низкомолекулярные гепарины < 6 кДа – ингибируют ф. Ха (протромбиназу), меньше – ф.II а – тромбин. Сейчас гепарины получают, в основном, из кишечника свиней.

---

Гепарин в 2000 раз усиливает активность антитромбина III.

АнтитромбинIII (присутствует в ₂-глобулиновой фракции плазмы) блокирует активированные факторы свёртывающей системы. 75-90 всей спонтанной антикоагулянтной активности падает на антитромбинIII.

Об образовании фибринолизина и его действии сказано выше.

-вторичные антикоагулянты – «отработанные» факторы свёртывания: фибрин, фрагменты протромбина, фибринопептиды, а также антитромбинI, продукты фибринолиза и антитела (класса G) к активным факторам свёртывания крови (к неактивным факторам иммунная система толерантна!).

Антикоагулянтами могут быть яды и некоторые лекарственные средства.

Роль отдельных органов и систем в обеспечении гемостаза

Печень: синтез протромбина, проконвертина, фибриногена, плазмина, ф. IX, X, гепарина, АГТ (ф.VIII) и ф.V – при участии вит. К.

Почки: синтез ингибиторов фибринолиза и его активаторов (урокиназы), регуляция обмена Са (ф.IX) и др.

Щитовидная железа: тироксин - угнетает ф. V, VII, IX, X, замедляет свёртывание крови.

Надпочечники и гипофиз: кортизон - увеличивает количество тромбоцитов, ф. V, VII, VIII, синтез протромбина, фибриногена.

Эндотелий сосудов: синтез тромбомодулина – инактивирует тромбин.

Методы оценки гемостаза (группы методов):

1 группа - Оценка проницаемости капилляров

2 группа - Оценка длительности кровотечения

3 группа - Оценка времени свёртывания крови в целом или оценка активности отдельных компонентов свёртывающе-противосвёртывающей системы.

4 группа - Визуализация тромба: УЗИ, КТ, МРТ, рентгеновская ангиография.

1 группа - симптом жгута.

В N под жгутом могут появляться отдельные петехии – мелкоточечные кровоизлияния, - но не ранее, чем через 3 мин. Проницаемость капилляров сильно зависит от тромбоцитов (15 их идёт на питание сосудов).

2 группа – длительность кровотечения: прокол подушечки безымянного пальца кисти. В N – не более 2-3 мин (4 мин), по Дюку не не более 1-7 мин.

3 группа: время свёртывания крови на предметном стекле (в N не более 4-6 мин).

-время рекальцификации оксалатной крови. В N = 60-70 с;

-тромботест; в N = IV-V степени (VI-VII – гипер, а I-II – гипокоагуляция).

-показатели тромбоэластограммы: 40-60 мм, 1-20 мин, время ретракции = 8-10 мин (до 1 мин).

Коагулопатии – болезни (патологические состояния), связанные со снижением свёртываемости крови (вызывающие такое снижение).

Афибриногемия – редкая болезнь. Описано 100 случаев в мировой практике.

Гемофилии А, В, С – следствие дефицита факторов VIII – А, IX – В (болезнь Кристмаса), IX-C (болезнь Резенталя).

Гемофилии наследуются по рецессивному типу как признак сцеплённый с Х-хромосомой... Женщины тоже могут болеть, но, чаще, - сыновья от матерей, носителей патологического гена.

Тромбоцитопении: 1) врождённая – болезнь Верльгофа: муж/жен = 3/5.

Тромбоцитопатии – тромбастения Гланцмана.

ДВС-синдром – истощение гемокоагуляционных факторов.

---

Вазопатии – болезни, обусловленные поражением стенок сосудов – системные васкулиты.

Геморрагический диатез – собирательное название, объединяющее группу различных по своей природе заболеваний; отличительным признаком которых является кровоточивость, которая наступает самостоятельно или под влиянием незначительных травм. Геморрагические диатезы – это коагулопатии и вазопатии, т.е. они связанны с нарушением системы свёртывания крови или с патологией стенки.

Принципы лечения геморрагий

1. Лечение основного заболевания

2. Остановка кровотечения: повязки, жгуты, хирургические методы.

3. Усиление процессов свёртывания крови:

-эпсилон-аминокапроновая кислота (угнетает фибринолиз) по 1,0 х 4 р.

-желатина медицинская в/в 0,1-1 мл 10 /кг мт.

-вит. К (викасол).

Вит. К (от «коагуляция») поступает с пищей (растения), синтезируется микробной флорой. Для его всасывания нужна желчь (желчные кислоты). Вит. К. переводит полипептидные заготовки в белковые факторы II, VII, IX, X. Если вит. К. мало накапливаются Pivka – Proteins Induced by Vitamin K Absence (Antagonist). У новорожденных в течение 4-7 дней уровень вит. К в крови падает до 30-70 от исходного, в результате между 2-5 днями после рождения может развиваться геморрагическая болезнь новорожденных. К концу 2-ой недели нормальная микрофлора кишечника ликвидирует дефицит витамина К и болезнь исчезает. Дефицит вит. К может быть связан с назначением антибиотиков.

Викасол (вит. К₃ – А.В. Палладин, 1942) – синтетический аналог вит. К. Табл. 0,015, раствор 1 1 мл. Новорожденным – 0,5 мл/сут в/м.

Действует медленно. Начало этого действия на уровне ф.VII > 6 часов, а прирост ф. IX и X > 12-18 часов. Поэтому, если имеет место выраженный дефицит вит. К лучше перелить 50 мл донорской крови.

4. Уменьшить «ломкость» сосудов:

а) лист крапивы, кора крушины, трава горца перечного, экстракт водяного перца – оказывают сосудосуживающий эффект, содержат в себе вит. К, С, дубильные вещества.

б) рутин (вит. Р) – табл. 0,02.

Принципы антикоагулянтной терапии.

Гепарин – 500 ед в 1 мл – 5 мл.

Дозировка строго индивидуальная, не поддаётся никаким априорным расчетам. Действие кратковременно. Обычные дозы 2500-5000 ед х 4-6 р/сут.

При дефиците антитромбина III – введение донорской крови.

Антагонист гепарина – протамина сульфат 1 раствор. При передозировке протамина сульфата он сам даёт развёрнутое нарушение свёртывания крови.

Фибринолизин (плазмин) – флаконы 250 и 500 мл, 10-30 тыс. ед. + гепарин.

Без гепарина фибринолизин активируется трипсином крови и может вызвать гиперкоагуляцию.

Урокиназа. Низкоантигенна.

Непрямые антагонисты витамина К: кумарины, варфарин, фенилин и др.

Факторы свёртывания крови тромбоцитарные и системы калликреин-кининов.

1. ф.Флетчера (прекалликреин) – РК

2. ф.Фитцджеральда (кининоген)

3. ф.Виллебранда (VIII-ФВ)-переносчик ф.АГГ, стимулятор адгезии тром боцитов.

---

4. Фосфолипидный компонент тромбоцитов – тромбоцитарный ф. 3.

5. Тромбоцитраный ф. 4 – из плотных -гранул – гепариннейтрализующий протеин – антигепариновая субстанция.

6. Фибронектин – из -гранул тромбоцитов

7. Тромбоспондин – из -гранул тромбоцитов

8. АДФ – из тромбоцитов, эритроцитов, повреждённых сосудистых стенок;

ускоряет активацию ф. IX и XII; тромбин в очень малых дозах усиливает выход АДФ из тромбоцитов и их агрегацию.

9. Са⁺⁺ - из плотных -гранул тромбоцитов.

10. Серотонин – из плотных -гранул тромбоцитов.

11. Адреналин.

12. Ф. роста – из плотных -гранул тромбоцитов

13. Тромбомодулин – ТМ – тромбостенин-сократительный белок.

14. Высокомолекулярный кининеген – ММ WK.

15. Кальмодулин.

16. Арахидоновая кислота (через ЦОГ – тромбоксан А₂; через протеазы – лейкотриены).

17. ЦАМФ

18. ЦГМФ

19. Тканевый фактор – тканевый тромбопластин

20. КХА

21. Протеазы

22. Коллаген

23. Фибринопластический компонент тромбоцитов

Плазменные факторы свёртывания крови:

I – фибриноген фибрин, неферментный фактор).

II – протромбин (тромбин).

III – тканевый тромбопластин

IV – ионы кальция

V – проакцелерин (акцелирирующий фактор, лабильный фактор, Ас-глобулин

(неферментативный фактор).

VI – акцелерин

VII – проконвертин (стабильный фактор).

VIII – антигемофильный глобулин (АГГ, неферментативный фактор).

IX – плазменный компонент тромбопластина (РТС-фактор, ф.Кристмаса, антигемофильный фактор В).

X – протромбиназа (ф.Стюарта-Прауэра – ф.Коллера, сериновая протеинкиназа).

XI – плазменный предшественник тромбопластина (РТА фактор).

XII – ф Хагемана (контактный фактор).

XIII – фибриназа (фибриностабилизирующий фактор, плазменная трансглутаминаза).

Оральные антикоагулянты: дозы (мг): Варфарин 1-20; Дикумарол 25-150; Этил бискумацетат 150-900; Фенилин 50 -150; период полувыведения (часы): Варфарин 42; Дикумарол -24-100; Этил бискумацетат 2,5; Фенилин 5.

Дезагреганты: тиклид, клопидогрель, пентоксифиллин.

Тиклид. Тормозит агрегацию тромбоцитов, взаимодействуя с гликопротеиновыми рецепторами, ингибируя связывание фибриногена с активированными тромбоцитами.

Побочные действия: кровоточивость, диарея, боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, повышение активности трансаминаз, холестатическая желтуха, кожная сыпь, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, аллергическая реакция.

Клопидогрель (плавикс) и Абциксимаб имеют аналогичный механизм действия, но оказывают более выраженный терапевтический эффект при лечении атеротромботических заболеваний и создает меньший риск возникновения нейтропении, диареи, геморрагических и других осложнений.

Пентоксифиллин. Повышает гибкость эритроцитов, уменьшает их адгезию, уменьшает агрегацию тромбоцитов и вязкость крови. Блокирует фосфодиэстеразу и способствует накоплению цАМФ в клетках. Блокирует аденозиновые рецепторы.

Определение дефицита железа по формуле:

---

Дефицит железа, мг = [ МТ кг х 2,5]х [16,5- (1,3хНb г/дл)]

МТ – масса тела, килограммы

Нb – гемоглобин, г/декалитр

Норма сывороточного железа у мужчин 14,3-26,0, у женщин 10,7-21,5 мкмоль/л

Лечение ПЖ для парентерального введения. Показания:

-нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по Бильрот II с включением двенадцатиперстной кишки);

-обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
-непереносимость ПЖ для приема внутрь, не позволяющая дальнейшее продолжение лечения;

-необходимость более быстрого насыщения организма железом, например у больных ЖДА, которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и др.).

Общая ориентировочная доза ПЖ для парентерального введения, необходимая для коррекции дефицита железа и анемии, может быть рассчитана по формуле:

1) А мг = К х (100 - Нв г/л) х 0,66, либо 2) А мг = К х (78-0,35 Нв г/л),

где А – курсовая доза, К - масса больного в кг, НВ - содержание гемоглобина в г/л.

Тестовые задания

Укажите правильные ответы на вопросы:

1. Назовите антикоагулянты прямого действия:

а) гепарин; б) синкумар; в) фенилин; г) фибринолизин.

2. Назовите антикоагулянты непрямого действия:

а) гепарин; б) синкумар; в) фенилин; г) фибринолизин.

3. Назовите фибринолитические лекарственные средства:

а) гепарин; б) синкумар; в) стрептодеказа; г) фибринолизин.

4. Назовите лекарственные средства, оказывающие антиагрегантный эффект:

а) аспирин; б) синкумар; в) трентал; г) курантил.

5. Назовите препараты железа для перорального приема:

а) ферроплекс; б) феррум лек; в) феррокаль; г) фербитол.

6. Назовите препараты железа для парентерального введения:

а) ферроплекс; б) феррум лек; в) феррокаль; г) фербитол.

7. Укажите «опасную» комбинацию ЛС у больного ИБС с недавно зарубцевавшейся кровоточащей язвой желудка:

а) аспирин + НПВС

б) стрептокиназа + ампициллин

в) аспирин + низкомолекулярный гепарин

г) фенилин + витамин В₁.

8. Антиагрегантный эффект аспирина определяет:

а) доза; б) кратность приема; в) время назначения?

9. Диагностическими признаками железодефицитной анемии являются:

а) повышенная утомляемость

б) беспокойный сон

в) диспепсические явления

г) трещины в углах рта

д) извращение вкуса: желание потреблять мел, глину?

10. Наиболее частый побочный эффект препаратов железа:

а) гиперемия лица и шеи; б) диспепсические явления; г) боли в суставах;

д) головокружение?

11. Ингибиторами фибринолиза являются:

а) гепарин; б) синкумар; в) аминокапроновая кислота; г) ацетилсалициловая кислота?

12. Противопоказания к назначению гепарина:

а) беременность

б) пониженное артериальное давление (100/50 мм.рт.ст.)

в) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

г) высокое артериальное давление (180/90 мм.рт.ст.)

д) острый инфаркт миокарда?

13. Розовое окрашивание мочи при приеме антикоагулянтов непрямого действия может свидетельствовать о:

---

Смотрите также файлы

• Метод.КФ №10-ХСН.doc

• Методичка 2.doc

• Методичка 4.doc

• Методичка 6 ТВС.doc

• Метод.№15 диабет,стар.doc