Файл: Метод. №12 ФТ ЖВС.doc

Инкубационный период = 2- 9 недель (около 6 недель). В сыворотке вирус обнаруживается в течение 10 дней от появления клинических признаков. Желтушные формы возникают чаще, чем при других формах гепатитов.

Течение: болезнь протекает остро и заканчивается через 2-3 недели спонтанным выздоровлением, но до 1-2% больных умирает на высоте болезни.

Гепатит G. Эпидемиология не изучена, специфическое лечение не разработано. Путь передачи – парентеральный. Клиника – внутрипеченочного холестаза.

Менее частые причины гепатитов: алкоголь, вирус гепатита Е (энтеральный), Эпштейна-Барра, ЛС.

Редкие причины: цитомегаловирус, вирусы Коксаки А и В, простого герпеса, токсины грибов, химические веществава (железо, бензол, хлорированные нафталины, соединения свинца, четырёххлористый углерод), микоплазмы и др.

Хронизация инфекции доказана для гепатитов, вызываемых вирусами B,C,D,G. В.

Хронический гепатит (ХГ) — воспаление печени, продолжающееся более 6 мес. без тенденции к улучшению.

Лечение вирусных гепатитов.

Продолжительность курса 24 недели.

Быстрый, но нестойкий эффект дают

-ламивудин (внутрь 100 мг/сут, не I менее 12 мес.),

-фамцикловир.

Единственно эффективное ЛС при вирусном гепатите – это

-альфа-интерферон (в/м, п/к – 5-10 МЕ 3 раза в неделю, 4-6 мес – 12 мес.). При гепатите D – альфа- интерферон 9-10 МЕ 3 раза – 12-18 мес.

При гепатите С используют также рибавирин 600-1200 мг/сут – 6 мес. или урсодезоксихолевую кислоту 10-15 мг/сут/кг – не менее 6 мес.

Рибавирин применяют по 1000-1200 мг/сут в 2 приема + интерферон 3 МЕ 3 раза в неделю.

При аутоиммунном гепатите используются кортикостероиды (преднизолон в дозах= 0,6 мг/кг(40 мг) в сут. – 1-2 недели, далее 0,45 (третья неделя) и 0,25 (4-я) мг/кг); азатиоприн 1 мг/кг.

При алкогольном гепатите – адеметионин 800 мг ежедневно однократно в течение 16 дней в/в, затем 1600 мг per os 2 табл.).

Противопоказания к назначению α-интерферона:

-тяжелые заболевания внутренних органов

-декомпенсированный цирроз печени

-тромбоцито- и лейкопения

-продолжение употребления наркотиков и алкоголя

-психические заболевания (депрессия)

Общие принципы лечения алкогольного гепатита.

Полное воздержание от приема алкоголя в течение всей жизни.

В период анорексии необходимо обеспечить пациенту полноценное питание с достаточным количеством углеводов, белков и жиров, поливитаминов, особенно фолиевой кислоты и витаминов группы В, микроэлементов (цинк, селен).

Кортикостероиды (КС) назначают пациентам с тяжелым алкогольным гепатитом и нарушением функции печени, сопровождающейся гиперферментемией.

Метилпреднизолоп внутрь 32 мг/сут (или эквивалентные дозы преднизолона), 4—6 нед. с постепенным снижением дозы до полной отмены.

Применяют также метаболические ЛС.

Адеметионин в/м или в/в 400-800 мг/сут, 2-3 нед с последующим назначением внутрь или адеметионин внутрь 800—1600 мг/сут, 1—3 мес.

При холестатической форме алкогольного гепатита используют производные деоксихолевой кислоты. Урсодеоксихолевая кислота 15 мг/кг/сут. - вся доза принимается вечером в теч. 1-6 мес.

Рациональная ФТ отечно-асцитического синдрома. Заместительная терапия внутривенными инфузиями 10% или 20% раствора альбумина. Дозу и длительность введения препарата устанавливают индивидуально в зависимости от клинического состояния и уровня альбумина сыворотки. Средняя разовая доза составляет 200 мл10% раствора.

Мочегонные ЛС в индивидуально подобранной дозе до достижения положительного диуреза (в среднем 300 мл/сут).

Спироналоктон внутрь, в/м или в/в 100—400 мг/сут.

Фуросемид внутрь, в/м или в/в40—160 мг/сут.

Оценка эффективности лечения проводится по исчезновению клинических симптомов заболевания, нормализации размеров печени и восстановлению ее функций, нормализации показателей клинического и биохимического анализов крови.

Рациональная ФТ печеночной недостаточности.

Инфузионная терапия (глюкозовитаминная смесь, гемодез и т.п.)

Ограничение потребления белка до 0-30 г/сут с постепенным повыше­нием его количества в рационе до 1,5-2 г на 1 кг массы тела (под .кон­тролем симптомов печеночной энце­фалопатии).

Орнитин-аспартат в/в медленно 20-40 г/сут. Максимальная скорость введения - 5 г/ч в зависимости от степени нарушения сознания; при уменьшении степени энцефалопатии переходят на пероральный прием

Лактулоза внутрь 20—30 г порошка или 30—50 мл сиропа 3 р/сут.

Рациональная ФТ прекомы или комы.

Для лечения энцефалопатии используют лактулозу в дозе 60 – 120 мл сиропа 2-3 р. в сутки. Затем - в индивидуальной поддерживающей дозе для достижения полуоформленного стула (в среднем 2 дефекации в день).

Лактулоза внутрь 20—30 г порошка или 30—50 мл сиропа 3 р/сут.

Применяют также антибактериальные ЛС.

Принципы лечения холестаза:

-устранение причины,

-восстановление дренажа жёлчи,

-диета с ограничением нейтральных жиров (до 40 г/сутки) и триглицеридов со средней длиной цепи (до 40 г/сутки),

-ферментные препараты, УДХК (10-15 мг/кг/сут),

-УФО с λ от 400 до 320 нм,

-препараты кальция (1-1,5 г/сут), вит. К (10 мг/сут), D (100 тыс. МЕ 1 раз/мес), вит. А (100 тыс. МЕ 3 раза/мес).

Препараты жёлчных кислот (производные деоксихолевой кислоты) - урсодеоксихолевая и хенодеоксихолевая кислоты.

УДХК тормозит всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из конкрементов в желчь. УДХК применяется внутрь 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко и др.).

ХДХК тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых конкрементов. ХДХК применяется внутрь 15 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями или напитками (вода, чай, соки, молоко и др.).

Гептрал (S-аденозил-L-метионин, адеметионин) представляет природное вещество, входящее в состав тканей организма, которое синтезируется в печени.

Сибектан – комплексный препарат, состоящий из танацехола, силимара, сухого экстракта березы, сухого экстракта зверобоя. Основным гепатопротективным компонентом Сибектана является силимарин. Механизм его действия заключается в стабилизации мембран клеток печени. Немаловажным является и антиоксидантный эффект силимарина. Кроме того, он стимулирует синтез белка и ускоряет регенерацию поврежденных гепатоцитов.

Силимарин стимулирует РНК–полимеразу и активирует транскрипцию и скорость синтеза РНК в клетке печени, что приводит к увеличению количества рибосом и повышенному синтезу структурных функциональных белков. Вторичным эффектом усиленного синтеза рРНК и белка является повышение синтеза ДНК и скорости регенерации.

Силимар – препарат очищенного сухого экстракта, получаемого из плодов расторопши пятнистой, содержащей флаволигнаны (силимарин, силибин, силиданин) и другие флавоноиды. Препарат стимулирует синтез желчи печенью и, вторично, - сокращение желчного пузыря.

Гепатопротективный эффект силимара обусловлен усилением активности цитохромов, что способствует восстановлению нарушенной проницаемости клеточных мембран гепатоцитов.

ЖЁЛЧЬ bilis, fel, chole – продукт деятельности гепатоцитов и желчных протоков, имеющий желтый или коричневатый цвет.

Печёночная жёлчь содержит 97% из воды и 3% сухого остатка.

Основным компонентом в сухом остатке являются жёлчные кислоты - 0,9-1% массы жёлчи. В состав жёлчи входят также жёлчные пигменты (билирубин, биливердин) – 0,5%, холестерин – 0,1%, лецитин – 0,05%, муцин – 0,1%, а также слизь, соли натрия, калия, кальция, бикарбонаты, липофильные ксенобиотики и др.

Пузырная жёлчь содержит воды в среднем в 10 раз меньше печёночной.

Водородный показатель (рН) печёночной жёлчи колеблется от 7,3 до 8,2, пузырной – от 6,5 до 7,3.

Физиологические эффекты жёлчи в кишечнике:

-активация липазы поджелудочной железы;

-эмульгирование жиров;

-обеспечение всасывания жирных кислот (путём превращения их в водорастворимые компоненты за счёт соединения с жёлчными кислотами);

-стимуляция моторики кишечника;

-бактерицидное действие.

Жёлчные кислоты (ЖК) – стероидные монокарбоновые кислоты, производные холановой кислоты.

В жёлчи человека содержится, в основном, холевая кислота, а также дезоксихолевая, литохолевая и хенодезоксихолевая кислоты.

Первичная ЖК – хенодезоксихолевая - синтезируется в печени из холестерина.

Вторичные ЖК - литохолевая и дезоксихолевая - образуются в кишечнике из первичной ЖК под действием бактерий.

ЖК до 3-5 раз проходят по энтеропатическому кругу циркуляции, в результате чего при синтезе печенью около 0,5 г/сут их оказывается в кишечнике до 15-17 г/сут.

В моче в норме ЖК не обнаруживаются.

Большая часть ЖК конъюгирована либо с глицином, либо с таурином, в результате чего в жёлчи они представлены в форме, так называемых, парных ЖК – гликохолевых и таурохолевых.

Литогенная жёлчь – жёлчь, перенасыщенная холестерином.

Литогенность жёлчи оценивают по холато-холестериновому индексу (ХХИ) или по индексу литогенности (ИЛ).

ХХИ – отношению содержания в пузырной жёлчи ЖК к холестерину. В норме ХХИ = 25.

ИЛ – частное от деления количества холестерина в исследуемой жёлчи на максимальное его количество, которое может быть в ней растворено (при данном количестве ЖК и фосфолипидов). Если ИЛ >1,0 жёлчь является литогенной.

Литогенность жёлчи уменьшают производные деоксихолевой кислоты – урсодеоксихолевая кислота (урсофальк) и хенодеоксихолевая кислота (хенофальк). Они тормозят всасывание холестерина в кишечнике (урсофальк), или синтез холестерина в печени (хенофальк).

4. Тестовые задания.

Тесты 2 уровня

1. Перечислите известные вам заболевания печени и желчевыводящих путей, протекающие с синдромом холестаза.

2. Приведите известную вам классификацию желчегонных средств.

3. Каков фармакодинамический эффект холекинетиков?

4. Перечислите противопоказания к назначению холеретиков.

5. Назовите основное показание для назначения хенодезоксихолевой кислоты.

6. Что означает термин «гепатопротекторы»?

7. Назовите препарат, являющийся средством этиотропной терапии при хронических гепатитах В,С, D. Объясните почему.

Тесты 3 уровня

1. Выберите ЛС, назначение которых противопоказано пациентам с заболеваниями печени:

а) ацетилсалициловая кислота

б) кетотифен

в) омепразол

г) атенолол

д) пирацетам

е) доксициклин

ж) кларитромицин.

2. Выберите ЛС, требующие обязательного уменьшения дозы при заболеваниях печени:

а) изониазид

б) дилтиазем

в) метронидазол

г) эналаприл

д) теофиллин

е) хлорамфеникол

3. Выберите ЛС, при назначении которых необходим контроль функции печени:

а) эналаприл

б) амоксициллин

в) мелоксикам

г) α-интерферон

д) изосорбида динитрат

4. Больной М. страдает хроническим калькулезным холециститом в течение 4-х лет. 3 дня назад началось обострение заболевания: появились приступообразные боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту, субфебрильная температура, отмечает обесцвечивание кала. При осмотре выявлена иктеричность склер. Самостоятельно принимает но-шпу и аллохол. Нуждается ли подобная терапия в коррекции? Объясните почему.

5. Выберите наиболее адекватное лечение (а–г) для следующих больных (А и Б):

А. Больная К. 55 лет предъявляет жалобы на тупые боли в правом подреберье, горечь во рту, 10 лет страдает хроническим холециститом. 5 лет назад при инструментальном исследовании выявлена дискинезия жкелчного пузыря по гипокинетическому типу, год назад в желчном пузыре обнаружены конкременты диаметром 1-4 мм.

От оперативного лечения отказалась.

Б. Больная С. 45 лет предъявляет жалобы на тупые боли в правом подреберье, горечь во рту, 8 лет страдает хроническим холециститом. 6 лет назад при инструментальном исследовании выявлена дискинезия жкелчного пузыря по гиперкинетическому типу.

При УЗИ конкрементов в желчном пузыре не выявлено.

а) диета № 5, аллохол по 2 табл. 3 раза в сутки во время еды, но-шпа по 1-2 табл. 3 раза в сутки;

б) диета № 5, аллохол по 2 табл. 3 раза в сутки во время еды, тюбажи с ксилитом 1 раз в неделю;

в) диета № 5, аллохол по 2 табл. 3 раза в сутки во время еды, но-шпа по 1-2 табл. 3 раза в сутки, тюбажи с ксилитом 1 раз в неделю, хенофальк из расчета 15 мг/(кг.сут) перед сном;

г) диета № 5, аллохол по 2 табл. 3 раза в сутки во время еды, хенофальк из расчета 15 мг/(кг.сут) перед сном.

Задание на следующее занятие.

Тема: «Принципы фармакотерапии анемий, геморрагического синдрома и васкулопатий».

Основные вопросы темы:

-перечень клинико-гематологических синдромов и их характеристики;

-ЛП для лечения железодефицитных анемий;

-гемостатики и фибринолитики.

Литература:

1. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Учеб / Под ред. В.Г. Кукеса, А.К. Стародубцева.–М., 2003.-С.367 – 382..

2. Кукес В.Г. Клиническая фармакология: Уч.-М.:Медицина,1999.- С.233 - 238

3. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) вып IV / Под ред. А.Г. Чучалина.- М., 2003.-928с.

4. Лекция по курсу клинической фармакологии № 13.

5. Эталоны ответов на тестовые задания 2 уровня

1. Холецистит, холангит, желчно-каменная болезнь, гепатиты, цирроз.

2. Холеретики, холекинетики.

3. Снижение тонуса желчевыводящих путей и повышение тонуса желчного пузыря.

4. Все виды гепатитов, острый холецистит и холангит.

5. Холестериновые желчные камни в желчном пузыре при невозможности удаления их другими методами.

6. ЛС, обладающие защитными свойствами по отношению к клеткам печени и способствующие их восстановлению после воздействия повреждающих факторов.

7. α-интерферон, т.к. препарат обладает противовирусным эффектом, а этиологическим фактором гепатитов В, Си D являются соответствующие вирусы.

6. Эталоны ответов на тестовые задания 3 уровня:

1. - а), б), д), е),

2. б), в), д).

3. а), в), г)

4. Необходимо исключить прием аллохола.

Препарат, являясь холеретиком, противопоказан при обтурационной желтухе, признаки которой имеются у данного пациента: обесцвечивание кала, иктеричность склерё.

5. А – г; Б – а.