ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

(ГОУ ВПО ВГУ)

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

Дисциплина: ОПД.Ф.04 Клиническая фармакология

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой КФ

профессор_________В.М.Щербаков

«____»________________2008 г.

Методическая разработка №15

для самостоятельной работы студентов по КФ

Тема: Сахарный диабет.

Клиническая фармакология сахароснижающих препаратов.

Количество часов: 4

Место проведения: учебная комната

Исполнитель: проф. Ю.А.Куликов

Воронеж — 2008

---

Содержание.

1. Цель занятия

2. Время занятия

3. Место занятия

4. Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы

5. Этапы и задачи самостоятельной работы

6. Основные понятия и положения темы

7. Тестовые задания

8. Задание к следующему занятию

9. Контрольно-измерительные материалы — в разработке не приводятся

1. Цель занятия:

- закрепление знаний по симптоматике и классификации сахарного диабета, клинической фармакологии сахароснижающих препаратов;

- освоение методики расчёта необходимой дозы инсулина.

2. Время занятия — 160 мин.

3. Место занятия — учебная комната.

4. Перечень материалов и литературы для самостоятельной работы:

1. Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Уч-к для вузов.-М.: ГЭОТАР-МЕД,2003.

2. РЛС, 2006.

3. Лекция №15 по КФ.

4. Куликов Ю.А., Чеснокова И.В. Основы фармакотерапии: учеб. пособие.-Воронеж: Изд-во ВГУ, 2006.-С.107-115.

5. Этапы и задачи самостоятельной работы:

№ п/п	Название этапа	Содержание этапа	Время, мин	Кол-во баллов
1.	Введение	Организация занятия, знакомство с материалами, литературой, условиями работы; вопросы преподавателю.	10 мин
2.	Основы теории	Фронтальный опрос студентов по ключевым вопросам изучаемой темы № 14	30 мин	40 бал.
3.	Самостоятельная работа студентов	Решение тестовых задач: - тестов 1 уровня (1 тест / 1 балл) - тестов 3 уровня (1 тест / 10 баллов)	75 мин	20 бал. 40 бал.
4.	Рейтингование работы	Отчёт преподавателю: рейтинг	20 мин	90+10= 100 бал.
5.	Задание к следующему занятию	Знакомство с темой следующего занятия с определением основных вопросов новой темы.	5 мин

6. Основные понятия и положения темы

Сахарный диабет (СД) – болезнь, обусловленная абсолютной или относительной недостаточностью в организме инсулина и проявляющая себя нарушениями углеводного, жирового и белкового обменов.

Термин «сахарный диабет» diabetes mellitus [греч. melli, mellitus мёд] отражает возможность появления у этих больных «медовой» - сладкой мочи, т. е. глюкозы (сахара) в моче.

Несахарный диабет diabetes insipidus (лат = невкусный) - диабет, связанный, как правило, с гипопитуитаризмом - недостаточностью секреции или эффекта антидиуретического гормона (вазопрессина), вырабатываемого в гипоталамусе.

«Псевдодиабет» (при хроническом панкреатите): жажда + голод + полиурия + слабость, но нет гипергликемии.

Этиология СД – фактически неизвестна. Русское название болезни - мочеизнурение, отражает основные клинические проявления болезни: полидипсия, полиурия, астения.

В 1999 г ВОЗ рекомендовала использовать вместо терминов «инсулинозависимый» и «инсулинонезависимый» сахарный диабет термины СД 1-го и СД 2-го типов.

Клиника СД:

Субъективные симптомы:

---

-полидипсия (жажда),

-полиурия (мочеизнурение),

-астения (слабость) + зуд промежности + гнойничковые поражения кожи.

Объективные признаки (в развёрнутой стадии):

-гиперстенурия: удельный вес мочи >1030,

-глюкозурия; почечный порог глюкозы = 8,5 - 10 ммоль/л);

-признаки поражения ПЖ, печени,

-запах ацетона изо рта (при тяжелом течении-сухость, расчесы и гнойничковые поражения кожи,

-гиперемия лица,

-клиника гипергликемической комы.

Лабораторные признаки СД:

-глюкоза крови > 5,5 ммоль/л; сыворотки > 6,38 ммоль/л,

-снижение толерантности к глюкозе в тесте с глюкозой,

-уровень гликолизированного гемоглобина при СД увеличивается с 5-6% до 12-15%,

-в 80% случаев при СД 1-го типа выявляются антитела к цитоплазме или мембранам β-клеток (разрешающий компонент – вирусы Коксаки, краснухи, паротита).

Способы определения гликемии: лабораторный (в т.ч. для получения профиля гликемии во времени), портативный «глюкометр» (возможность забора крови из пальца и получения немедленного результата), тест-полоски для получения срочного результата.

Осложнения СД: кома, нефропатия, ретинопатия, ангиопатия сосудов нижних конечностей с развитием гангрены (некроза) стоп.

Лечение сахарного диабета.

Характер лечения – заместительная фармакотерапия.

Цели лечения: устранение симптомов диабета, предотвращение или отсрочка развития поздних осложнений, улучшение качества жизни больных.

Принципы лечения СД: 1) диета №9; 2) сахароснижающие ЛС: инсулины, производные сульфонилмочевины, бигуаниды, ингибиторы альфа-гликозидазы, производные тиазолидиндиона.

Признаки гипогликемии: потливость, слабость, чувство голода, тремор, сердцебиение; гипергидроз кожи, её холодность, широкие зрачки.

Причины гипогликемии - передозировка сахароснижающих ЛС, или быстрое снижение глюкозы в крови. Другие причины: гиперинсулинизм (инсулинпродуцирующая аденома), демпинг-синдром, гипогликемия у детей, рожденных от матерей больных СД. Около 4% больных СД до 50 лет умирают от гипогликемической комы.

Лабораторные признаки гипогликемии: глюкоза крови <3,5 ммоль/л.

Лечение гипогликемии: введение глюкозы (дача сладкого).

Наличие глюкозы в моче: плохо коррелирует с уровнем ГК, лечение не может основываться только на контроле содержания глюкозы в моче.

Контроль глюкозы в моче необходимо проводить количественными, а не качественными методами.

Кетоновые тела в моче: необходимо определять при постановке первичного диагноза, во время сопутствующих заболеваний, во время беременности и при постоянно высокой глюкозурии.

Результат теста должен быть отрицательным, кроме случаев, когда больной активно худеет.

Кетоацидоз – состояние, безусловно угрожающее жизни больного.

Частое определение уровня глюкозы в крови является самой важной составляющей постоянного "контроля" при сахарном диабете.

---

Профиль глюкозы. Значения ГК и глюкозы мочи необходимо фиксировать с последующим составлением дневника самоконтроля. Необходимо отмечать соотношение значения уровня глюкозы с приемом пищи (например, перед обедом или через 2 часа после ужина), поскольку время приема пищи варьирует день ото дня. Профили глюкозы, полученные при амбулаторном обследовании, более информативны.

Приборы для измерения глюкозы крови в домашних условиях - глюкометры:

1. Фотометрические:

Аккучек-Актив («Хоффман ля Рош», Германия) – самый быстрый прибор (время тестирования = 5с.); требуется самая малая капля крови.

Глюкотренд 2 («Хоффман ля Рош», Германия)

Уан Тач Бейсик Плас (США)

Супремм («Арктик Медикал», Англия)

Глюкокеа («Электроника 77», Венгрия)

Чекмейт Плас («Квестстар Медикал», США).

Глюкохром М («НИИ Биоприбор», Россия).

2.Электрохимические:

Элит («Байер», Германия)

Сателлит (ЗАО «Компания Элта», Россия) – быстродействие = 40с; прибор снабжен памятью; самый дешевый прибор и самые дешевые тест-полоски.

Эсприт 2 («Байер», Германия) – из всех импортных глюкометров у него самая низкая цена тест-полосок; время тестирования (на дисплее) = 30 с.

Медисенс («Эббот», США)

Экзактеч («Эббот», США)

Смарт Скен («Лайфскен», корпорация «Джонсон & Джонсон», США) - быстродействие = 15с.

Визуальные тест-полоски – для исследования глюкозы крови без прибора, визуально.

Глюкохром Д (Россия-Германия), Глюкостикс (Германия), Бетачек (Австралия).

Эти полоски имеют разную по цвету шкалу, поэтому пациенты могут выбрать тот вид визуальных тест-полосок, который им больше подходит с учетом особенностей их цветоощущений.

Процесс измерения следующий:

-каплю крови помещают в специальную зону тест-полоски на 30 или 60 секунд;

-тщательно удаляют кровь с тест-полоски ватой или промокательной бумагой;

-тест-полоска еще 30 секунд лежит на воздухе;

-цветовая окраска полоски сравнивается с цветовой шкалой на тубусе (коробке из-под полосок).

Фотометрические приборы измеряют концентрацию сахара с помощью луча отраженного света определенной длины волны.

Электрохимические приборы измеряют электрическое сопротивление тест-полоски после того, как химические реактивы на ней прореагировали с глюкозой крови.

С помощью специальной ручки прокалывается подушечка IV пальца (лучше сбоку - здесь больше микрососудов и лучше спиртом не протирать, т.к. спирт разрушает реактивы на тест-полосках). Капля крови (205 мкл) наносится на тест-полоску (сенсор).

Способ измерения глюкозы в моче прост, но показывает только повышался ли сахар крови выше почечного порога (примерно 10 ммоль/л), однако не показывает, как долго и насколько он был высок.

Беременная больная сахарным диабетом должна измерять глюкозу крови 7-8 раз/сутки.

При повышении сахара в крови выше 15-16 ммоль/л или сахара в моче более 2% целесообразно измерить ацетон в моче.

---

Гликолизированный гемоглобин HbA_1c(гликогемоглобин) – гемоглобин, вступивший в неферментативную химическую реакцию с глюкозой или другими моносахаридами, находящимися в циркулирующей крови; в результате к молекуле белка (Hb) присоединяется остаток моносахарида. Содержание HbA_1c характеризует средний уровень концентрации глюкозы в крови на протяжении относительно длительного промежутка времени (последних 90 дней), соизмеримого со сроком жизни молекулы Hb (около 3-4 месяцев). В норме содержание гликолизированного HbA_1c(по реакции с тиобарбитуровой кислотой) составляет 4,5-6,1 (4,4-6,0) молярных процентов. Определение гликолизированного HbA_1c используется при подборе лечения больных сахарным диабетом и оценке степени его компенсации. Такой анализ целесообразно проводить 4 раза/год.

Набор для определения HbA_1c в капиллярной и венозной крови «Гликогемотест» (ЗАО «Компания ЭЛТА», Россия). Диапазон измерений HbA_1c = 4-20%. Коэффициент вариации результатов – не более 6%. Правильность метода определяется по контрольным образцам HbA_1c с известным содержанием HbA_1c. Набор рассчитан на проведение 100 определений гликогемоглобина.

Диета больного СД с нормальной МТ в начале лечения (первые 3-10 дней) имеет пониженную калорийность (2260 ккал/сут.) и включает в себя 116 г белков, 136 г жиров и 130 г углеводов (сырых продуктов).

Углеводная единица – 10-12 г чистых углеводов – содержится в: 25 г хлеба (кроме сдобного); 250 мл молока, кефира, сливок любой жирности; 15-20 г крекера; 45-60 г вермишели; 65-70 г мороженого; 90-100 г картофельного пюре; 250-300 г арбуза; 170 г мандаринов; 100 г (1 шт) яблок; 250-330 г (1 стакан) пива; 50 г (1 шт.) глазированного сырка и др.

Соответствие HbA_1с уровню среднесуточной гликемии (сахара в крови) за последние 90 дней:

HbA_1с,% = HbA_1c,% = гликемия, моль/л

3,6 3,0 0,8

6,0 5,0 4,4

7,2 6,0 6,3

9,6 8,0 10,0

13,2 11,0 15,6.

Характеристика препаратов для лечения СД.

Инсулин – двухцепочный полипептид; иногда его обозначают как низкомолекулярный белок; имеет ММ = 6 кДа. В островках Лангерганса он депонируется в связи с цинком. Цинк обеспечивает медленное высвобождение инсулина. В сутки секретируется 30-40 ЕД инсулина. 1ЕД = 0,04082 мг кристаллического инсулина.

При уровне глюкозы крови < 16,5 ммоль/л (3 г/л) назначается в среднем 20 ЕД инсулина (2/3 утром и 1/3 вечером), при глюкозе =11-16,5 ммоль/л – 10 ЕД

Всего в человеческой поджелудочной железе содержится 8 мг (200ЕД) инсулина, секретируется 30-40 ЕД/сут.

В 1998г. в России зарегистрировано более 20 препаратов И. короткого и около 40 – продленного действия.

В настоящее время доказано, что снижение секреции И. поджелудочной железой провоцируется снижением калия в крови ниже 3,5 ммоль/л (например, при лечении артериальной гипертензии тиазидными диуретиками).

---

Смотрите также файлы

• Метод.№10-ХСН.doc

• КФ - метод. №18 ПС.doc

• КФ текущ. контроль №1-в2.doc

• Метод. КФ №17 РБ -2009.doc

• Метод. №12 ФТ ЖВС.doc