ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.01.2021
Просмотров: 497
Скачиваний: 1
Эффекты, вызываемые инсулином:
-усиливает захват глюкозы клетками;
-вызывает быстрое трансмембранное перемещение интегральных гликопротеинов (белков переносчиков глюкозы);
-подавляет мобилизацию свободных жирных кислот в адипозоцитах;
-является мощным иммуностимулятором;
-усиливает синтез ДНК, белков и жиров;
-стимулирует образование специальных посредников своего влияния (трансмембранных переносчиков глюкозы (GLUT). Их известно 6 типов.
Инсулиновые гормон-рецепторные комплесы, проникнув в клетку, распадаются, и рецепторы быстро возвращаются на своё прежнее место снаружи клетки, а инсулин частично деградирует. Однако примерно четвёртая его часть возвращается в межклеточную среду.
Все инсулины можно разделить на 4 группы соответственно длительности их действия. Однако следует учитывать, что это описание верно не для всех пациентов, а индивидуальные вариации во времени действия инсулина можно определить по профилю гликемии больного.
Различают инсулины: сверхкороткого, короткого действия –2-4 р/сут, среднего - 2 р/сут, длительного (с цинком и др.) –1-2 р/сут; смешанные; шприц-ручки (NOVO-NORDISK).
Инсулины сверхкороткого действия: хумалог (ЧИ).
Инсулины короткого действия (начало эффекта = 15-20 мин, пик действия=1,5-2 часа, длительность до 4-6 часов):
-инсулин кристаллический (простой);
-суинсулин;
-моносуинсулин (монопиковый);
-актрапид (близок к суинсулину);
-актрапид МС;
-инсулрап (говяжий ГИ);
-инсулин-антрапид (СИ);
хумулин Р и др.
В первых препаратах разрушение инсулина другими веществами, экстрагированными из поджелудочной железы, предотвращалось повышением кислотности раствора. Эти устаревшие препараты известны как, "кислый растворимый инсулин" или "кислый обычный инсулин". Вместо них необходимо использовать нейтральные инсулины: Актрапид, Хумулин Р.
Инсулины средней продолжительности (начало действия 1,5–2 часа; пик – 3-12, длительность до 8-12 часов):
-суспензия цинк-инсулина аморфного (только п/к);
-суспензия цинк-инсулина аморфного (ИЦС);
-суспензия инсулина-лонг;
-семилонг (монопиковый);
-инсулин-семиленте (СИ);
-инсулин-ленте (СИ+ГИ);
-инсуман базал, ленте МС (С+Б);
-монотард (СИ);
-инсулонг (ГИ);
-протафан,
-хумулин НПХ (ЧИ) и др.
При их введении утром пик действия достигается в послеобеденное время. Основными препаратами инсулина средней продолжительности действия являются изофан-инсулин (более известный как НПХ, NPH) и инсулин-цинк суспензия (ИЦС), в последнем для замедления действия присутствует цинк, но отсутствует протамин.
Пик действия НПХ-инсулина наступает немного раньше, чем у ИЦС.
НПХ-инсулин (например, Протафан или Хумулин Н) образует устойчивые смеси с нейтральным инсулином. Однако избыток цинка в ИЦС (монотард или инсулин-ленте) замедляет действие обычного инсулина, если раствор смеси в одном шприце не приготовлен непосредственно перед инъекцией.
Инсулины длительного действия (начало эффекта =4-8 часов, пик = 8-18, длительность до 20-30 часов):
-инсулин-ультраленте (ГИ);
-инсулин-ультраленте МС
-хумулин-ультралонг (ЧИ);
-ультраленте-илетин (ЧИ);
-инсулин-ультратард НМ (ЧИ).
Устаревшие инсулины пролонгированного действия (протамин-цинк инсулин (ПЦИ) не могут обеспечить достаточный контроль уровня ГК у многих пациентов, поскольку его нельзя смешивать в одном шприце с кислым или нейтральным обычным инсулином.
ИЦС – инсулин-цинк-суспензия; НПХ – нейтральный протафан хумулин; ИЦС – инсулин-цинк суспензия; СИ – свиной инсулин, БИ – бычий инсулин, Ч или ЧИ – человеческий инсулин, ГИ – генно-инженерный инсулин, МС - монокомпонентный. ПЦИ – протамин-цинк инсулин – пролонгированный устаревший препарат, не может смешиваться ни с кислым, ни с нейтральным инсулином.
Все больные ИЗСД (и некоторые больные ИНЗСД, которым требуется инсулин) нуждаются по крайней мере в двух инъекциях инсулина каждый день, часто смеси обычного инсулина и инсулина средней продолжительности действия.
Даже современные инсулины длительного действия (например, инсулин-ультратард или инсулин-ультраленте) теперь рекомендуются для применения лишь в качестве дополнительного у больных ИНЗСД или базального при ИЗСД, с одновременным введением инсулина короткого действия перед приемами пищи.
Двухфазные инсулины - готовые смеси инсулина короткого и среднего действия: микстард 30/70, инсуман comb 50/50 (Ч) и др.
Поскольку производители измеряют соотношение инсулинов в пределах 10% (например Микстард 30/70 содержит 30% обычного и 70% НПХ-инсулина), то таким больным следует назначать такое соотношение инсулинов в смеси, которое ближе всего к тому, которое они применяли. Время начала и выраженность пика действия такой смеси зависит от количества обычного инсулина, продолжительность действия составляет до 18 часов.
Методики расчётов доз инсулинов.
Первоначальные дозы инсулина можно ориентировочно определить по уровню глюкозы в крови:
1 ЕД инсулина снижает гликемию на 1,8- 2,2 ммоль/л;
при гликемии < 16,5 ммоль/л (3 г/л) назначается в среднем 20 ЕД инсулина (2/3 утром и 1/3 вечером), при уровне глюкозы =11-16,5 ммоль/л – 10 ЕД;
чаще всего, требуется инсулина 0,5-0,8 ЕД /кг/сут. (2/3 дозы перед завтраком и 1/3 перед ужином).
При амбулаторном начале лечения, или когда больному показаны малые (<30 ЕД) дозы инсулина, пациенту назначается одна пробная инъекция инсулина средней продолжительности действия, например НПХ-инсулина, в день, из расчета 0,3-0,5 ЕД/кг. Эта доза постепенно повышается на 2-4 ЕД в день до момента, когда гликемия достигает удовлетворительного уровня.
Менее надежна регуляция дозы инсулина по наличию глюкозы в моче, определяемой перед каждой инъекцией инсулина. При отсутствии глюкозы в моче доза снижается на 2-4 ЕД, при глюкозурии до 0,5% доза не меняется.
При глюкозурии 1% и более дозу инсулина рассчитывают из принципа:
1 грамм глюкозы в моче = 2-4 ЕД инсулина (но не боле 4 ЕД).
Для большинства больных терапевтическая доза инсулина не превышает 40 ед. На каждые 10г углеводов, поступающих в организм требуется 1–2 ЕД инсулина.
Иногда достаточно двух инъекций инсулина средней продолжительности действия, однако, как правило, многие пациенты хорошо компенсируются при использовании около 30% простого и 70% НПХ, или аналогичных готовых смесей.
Для достижения хороших результатов необходимо распределить суточную дозу на 3, иногда 4 и 5 введений. При четырехкратном введении инсулина его суточная доза должна быть распределена следующим образом: перед завтраком - 35%, перед обедом – 25%, перед ужином - 30%, перед сном – 10%; при 5-кратном введении - простой инсулин перед едой, а НПХ/ИЦС утром и перед сном.
Нейтральный инсулин назначают за 45 мин. до еды 2-3 раза в день.
Критериями компенсации являются стойкая нормогликемия, аглюкозурия, уровень гликозилированного гемоглобина до 7-9%, нормальное содержание электролитов, холестерина, липидов и мочевины в крови. Во время подбора дозы инсулина уровень глюкозы в крови измеряют до 7-9 раз в сутки (до и после приема пищи и в ночное время). В амбулаторных условиях концентрацию сахара в крови определяют обычно не чаще 1 раза в 1-2 нед. или даже реже.
Если препарат инсулина действует более 24 часов, то возникает проблема гипогликемии по утрам.
Продолжительность действия инсулина зависит от величины дозы: для инсулинов короткого действия: действие малых доз (4-6 Ед) - 4 час, действие больших доз (16-18 Ед)-6 час; для инсулинов средней продолжительности действия: действие малых доз (10-12 Ед) - 12-14 час , действие больших доз (26-30 Ед) - 16-18 час. При их введении утром пик действия достигается в послеобеденное время.
Введение инсулина: обычно – п/к; в/в – при неотложных состояниях (например, кетоацидоз, роды). Разные места для инъекции обладают различной скоростью всасывания инсулина (быстрее всего инсулин всасывается из передней брюшной стенки, медленнее всего из бедра и со средней скоростью из плеча и ягодицы). Таким образом, рекомендуется менять места инъекций не хаотично, а в определенной последовательности. Всасывание инсулина также ускоряется во время физической нагрузки.
При в/в введении хорошо набирать в шприц немного крови, тогда инсулин не связывается со стеклом и пластиком инфузионной системы.
Дезинфекция кожи этиловым спиртом необходима только в больничных условиях.
Нет необходимости дезинфицировать кожу в домашних условиях, конечно, если место введения чистое. Частое использование спирта приводит к утолщению кожи. Неправильная техника, например, недостаточная глубина инъекции, может привести к внутрикожным инфекциям, что в свою очередь ведет к образованию уплотнений кожи и нарушению всасывания инсулина.
Нежелательные эффекты инсулинотерапии: аллергические реакции, липодистрофия в местах повторных инъекций (липоатрофия при применении неочищенных инсулинов; липогипертрофия при повторных введениях инсулина в одно и то же место), гипогликемия, отёки, ожирение, преходящие нарушения рефракции глаз. Инсулинорезистентность у некоторые больных носит относительный характер и определяется подкожной деградацией инсулина, повышенным уровнем контринсулярных гормонов или дефектов на рецепторном или пострецепторном уровне
Инсулиновые шприц-ручки: НовоПен, BD-Pen, OptiPen, Кристалл. В них применяются специальные картриджи, заправленные инсулином, так что не требуется каждый раз набирать или смешивать инсулин. Ими легко пользоваться даже больным с нарушениями зрения. Используемые в современных шприцах и шприц-ручках иглы настолько тонки (0,3-0,4 мм) и коротки (8-12 мм), что вызывают незначительные болезненные ощущения при инъекции.
Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП).
Показания к назначению ПСП: При ожирении начинать прием ПСП следует с бигуанидов. У худых больных, или при потере больным веса начните лечение с низких доз препаратов сульфонилмочевины, с постепенным увеличением дозы каждые 1 или 2 недели, до получения желаемого результата.
ПСП абсолютно противопоказаны при:
-ИЗСД,
-первичной или вторичной резистентности к препарату у больных ИНЗСД, когда вместо ПСП необходимо начать инсулинотерапию.
Первичная резистентность к ПСП - состояние, когда в течение первого месяца от начала приема сахароснижающих препаратов не наблюдается эффекта от лечения, несмотря на увеличение дозы до максимальной.
Вторичная резистентность к ПСП возникает в результате продолжения нарушения функции бета-клеток поджелудочной железы.
Препараты сульфонилмочевины.
Фармакодинамика. Препараты данной группы:
-увеличивают высвобождение инсулина из бета-клеток поджелудочной железы, -повышают чувствительность клеток-мишеней к экзогенному и эндогенному инсулину, -подавляют секрецию глюкагона.
Фармакокинетика. Препараты данной группы назначают внутрь за 30 мин до еды.
Они быстро и хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Связь с белками плазмы крови высокая.. Быстро (кроме хлорпропамида) окисляются в печени с образованием метаболитов, сохраняющих некоторую биологическую активность.
Длительность действия препаратов I поколения равна примерно 12 ч (у хлорпропамида - 50 ч), у препаратов II поколения она колебнется от 12 до 24 ч, поэтому первые обычно назначают с частотой 3 раза в день, а вторые - 1 - 2 раза в день.
Взаимодействие. Производные сульфонилмочевины целесообразно комбинировать с инсулином, если состояние пациента не улучшается при назначении более 100 ЕД инсулина в день. Иногда производные сульфонилмочевины комбинируют с бигуанидами или с акарбозой.
Эффективность производных сульфонилмочевины повышается при одновременном длительном назначении с ними сульфаниламидных средств, фенилбутазона, неодикумарина и некоторых других препаратов, конкурирующих за окислительные ферменты в печени. К тому же эти препараты вытесняют производные сульфонилмочевины из связи с белком плазмы крови.
При сочетанном использовании производных сульфонилмочевины с тиаздными диуретиками и блокаторами кальциевых каналов в больших дозах возникает антагонизм на фармакодинамичсском уровне. Последний состоит в том, что тиазиды противодействуют инсулинотропному эффекту производных сульфонилмочевины, вызывая открытие калиевых каналов, а блокаторы кальциевых каналов нарушают поступление кальция в бета-клетку поджелудочной железы.
Нежелательные эффекты:
-диспепсические расстройства (редко);
-аллергические реакции;
-обратимая лейкопения, тромбоцитопения;
-отеки (антидиуретический эффект из-за увеличения чувствительности к вазопрессину собирательных канальцев почек); возникают при использовании хлорпропамида; другие препараты, наоборот, оказывают мочегонное действие;
-гипогликемия (чаще возникает при применении хлорпропамида или производных сульфонилмочевины второго поколения);
-антабусоподобное действие (после употребления алкоголя появляется чувство жара);
-повышение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний;
-холестатическая желтуха;
-увеличение массы тела (ожирение).
Наиболее общим и часто нераспознаваемым побочным действием всех препаратов сульфонилмочевины, в частности наиболее сильнодействующих, является гипогликемия, особенно у пожилых больных.
Меньшей проблемой гипогликемия становится при приеме препаратов более короткого действия (например, глюренорм). Повышение аппетита и тенденция к гипогликемическим состояниям могут привести к небольшому увеличению массы тела больного.
Показания к применению.
Все препараты сульфонилмочевины назначаются за 30-40 мин до еды.
Препараты группы сульфонилмочевины, как правило, назначают больным старше 35 лет, с нетяжелыми формами диабета без кетоацидоза.
При длительном применении производных сульфонилмочевины к ним развивается вторичная резистентность.
С целью преодоления данного явления рекомендуют комбинировать их с бигуанидами, акарбозой; использовать схемы прерывистой терапии или переходить на инсулины.
Если один из препаратов этой группы в максимальной дозе не оказывает терапевтического воздействия на больного, то назначение других препаратов сульфонилмочевины, даже новых генераций, обычно не имеет смысла.
Также не следует одновременно назначать два разных препарата группы сульфонилмочевины, лучше попробовать добавить к лечению метформин.
Гликлазид (Диамикрон, Диабетон, Предиан) таблетки по 80 мг. Это ПСП второй генерации. Суточная доза может составлять от 40 до 320 мг препарата при однократном или двухкратном приеме.