Файл: Организация амбулаторнополиклинической помощи взрослому и детскому населению в условиях медицинского страхования общие.pdf

Организация амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и
детскому населению в условиях медицинского страхования
1.
ОБЩИЕ
ПРИНЦИПЫ
ОРГАНИЗАЦИИ
АМБУЛАТОРНО-
ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Амбулаторно-поликлиническая помощь - это самый массовый вид медицинской помощи, которую получают около 80% всех больных, обращающихся в организации здравоохранения. К основным типам амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) относятся: поликлиники
(для взрослых, детей, стоматологические), диспансеры, центры общей врачебной (семейной) практики, женские консультации и др.
Организация деятельности АПУ базируется на четырех основополагающих принципах, представленных на рис. 10.1.
Рис. 10.1. Основные принципы оказания амбулаторно-поликлинической помощи
Профилактическая направленность
АПУ призваны играть ведущую роль в формировании здорового образа жизни как комплекса мер, позволяющего сохранять и укреплять здоровье населения, повышать качество жизни.
Приоритетное направление деятельности поликлиники - диспансерная работа. Диспансеризация - это направление деятельности медицинских учреждений, включающее комплекс мер по формированию здорового образа жизни, профилактике и ранней диагностике заболеваний, эффективному лечению больных и их динамическому наблюдению.

В профилактической деятельности АПУ выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику.
Диспансерный метод, прежде всего, используется в работе с определенными группами здоровых людей (детьми, беременными, спортсменами, военнослужащими и т.д.), а также с больными, подлежащими диспансерному наблюдению. В процессе диспансеризации осуществляется взятие этих контингентов на учет с целью раннего выявления заболеваний, комплексного лечения, проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.
К важному направлению профилактической работы АПУ относится прививочная работа. Детскому населению профилактические прививки проводятся по соответствующему календарю прививок, взрослому населению - по желанию и показаниям.
Участковость
Большая часть АПУ работают по участковому принципу, т.е. за учреждениями закреплены определенные территории, которые, в свою очередь, разделены на территориальные участки. Участки формируются в зависимости от численности населения. За каждым участком закрепленны участковый врач (терапевт, педиатр) и участковая медицинская сестра. При формировании участков для обеспечения равных условий работы участковых врачей следует учитывать не только численность населения, но и протяженность участка, тип застройки, удаленность от поликлиники, транспортная доступность и другие факторы.
Доступность
Реализация этого принципа обеспечивается широкой сетью АПУ, действующих на территории РФ. В 2008 г. в России функционировало 11 241
АПУ, в которых медицинская помощь была оказана более 50 млн человек.
Любой житель страны не должен иметь препятствий для обращения в АПУ как по месту жительства, так и на территории, где в настоящее время находится. Доступность и бесплатность амбулаторно- поликлинической помощи населению обеспечиваются в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
Преемственность и этапность лечения

Амбулаторно-поликлиническая помощь является первым этапом единого технологического процесса оказания медицинской помощи: поликлиника- стационар-учреждения восстановительного лечения. Как правило, пациент вначале обращается к участковому врачу поликлиники. В случае необходимости он может быть направлен в консультативно-диагностический центр, диспансер
(онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический и др.), больничное учреждение, центр медицинской и социальной реабилитации. Между этими звеньями оказания медицинской помощи должна существовать преемственность, позволяющая исключать дублирование диагностических исследований, ведения медицинской документации, тем самым обеспечить комплексность в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации больных. Одно из направлений достижения этого - внедрение электронной истории болезни (электронного паспорта больного).
Дальнейшее развитие амбулаторно-поликлинической помощи должно быть направлено на решение следующих задач: обеспечение доступности этого вида медицинской помощи для всех групп населения, проживающих в любых регионах страны; полное удовлетворение потребности населения в квалифицированной лечебнопрофилактической и медико-социальной помощи; усиление профилактической направленности в деятельности АПУ; повышение эффективности работы АПУ, совершенствование управления; повышение культуры и качества медико-социальной помощи.
2. ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ
Городская
поликлиника
для
взрослых является учреждением здравоохранения, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь населению в возрасте 18 лет и старше. Поликлиники организовываются в составе больничных учреждений (областной, краевой, республиканской, окружной, центральной районной больницы, медико-санитарной части) или могут быть самостоятельными учреждениями.
Основные задачи поликлиники:
• оказание медицинской помощи населению непосредственно в поликлинике и на дому;
• организация и проведение среди прикрепленного населения комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности;

• осуществление диспансеризации населения и, прежде всего, лиц с повышенным риском заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических и других социально значимых болезней;
• организация и проведение мероприятий по санитарногигиеническому воспитанию населения, формированию здорового образа жизни.
Примерная организационная структура городской поликлиники для взрослых представлена на рис. 10.2.
Поликлинику возглавляет главный
врач, который осуществляет руководство деятельностью учреждения и несет ответственность за качество и культуру лечебно-профилактической помощи, а также организационную, административно-хозяйственную и финансовую деятельность.
Он разрабатывает план работы учреждения и организует его выполнение.
Главный врач проводит подбор кадров медицинского и административно- хозяйственного персонала, несет ответственность за их работу, выносит поощрения хорошо работающим инициативным сотрудникам и привлекает к дисциплинарной ответственности нарушителей трудовой дисциплины, осуществляет расстановку кадров, организует повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала, готовит резерв руководителей подразделений, устанавливает распорядок работы учреждения, утверждает графики работы персонала и т.д.
Главный врач является распорядителем кредитов, контролирует правильность исполнения бюджета и обеспечивает экономное и рациональное расходование средств, сохранность материальных ценностей, обеспечивает правильное составление и своевременное представление в соответствующие инстанции статистических, медицинских и финансовых отчетов, обеспечивает своевременное рассмотрение жалоб и заявлений населения, принимает по ним необходимые меры.

Рис. 10.2. Примерная организационная структура городской поликлиники для взрослых
Из наиболее квалифицированных и обладающих организаторскими способностями врачей главный врач назначает своего первого заместителя -
заместителя по лечебной работе, который в период отсутствия главного врача исполняет его обязанности. Он фактически отвечает за всю профилактическую и лечебно-диагностическую деятельность учреждения. У главного врача есть и другие заместители: по клинико-экспертной работе,
административно-хозяйственной части.
Свою долю ответственности за качество профилактической и лечебно- диагностической работы в поликлинике, соблюдение персоналом медицинской этики также несут и заведующие отделениями. Они осуществляют непосредственное руководство и контроль над профилактической и лечебно-диагностической работой врачей; консультируют больных со сложными в диагностическом плане формами заболеваний; контролируют обоснованность выдачи врачами листков временной нетрудоспособности; организуют своевременную госпитализацию больных, которым необходимо стационарное лечение; обеспечивают проведение мероприятий по повышению квалификаций врачей и среднего медицинского персонала. Лечение больных, нуждающихся в госпитализации, но оставленных по каким-либо причинам на дому, также проводится под постоянным контролем заведующего отделением.

Первое знакомство пациента с поликлиникой начинается с регистратуры, которая организует прием больных и их обслуживание на дому. В задачи регистратуры входят:
• осуществление записи на прием к врачам при непосредственном обращении и по телефону;
• регулирование интенсивности потока пациентов с целью обеспечения равномерной нагрузки на приеме, распределение больных по видам оказываемой помощи;
• своевременный подбор медицинской документации и доставка ее в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки.
В практике организации амбулаторно-поликлинической помощи используется три основных способа организации записи пациентов на прием к врачу:
• талонная система;
• самозапись;
• комбинированный способ.
При талонной системе первичные пациенты обращаются в регистратуру и получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача, номера кабинета и времени явки на прием.
При самозаписи посетители сами вписывают в специальные листы свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема. Для этого в холле поликлиники оборудуют столики с папками листов самозаписи на несколько дней вперед.
При комбинированном способе в лист самозаписи записываются только первичные пациенты. За 15-20 мин до начала приема пациент получает в регистратуре заранее заготовленный талон. При такой системе регистратор знает, сколько человек не явилось на прием к врачу (из числа записавшихся), и имеет право по истечении определенного времени выдать талоны другим пациентам, желающим попасть на прием в это время. Повторным пациентам врач выдает специальную «фишку» с указанием даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на талон. Если врач при посещении больного на дому определил необходимость повторного осмотра в поликлинике, он сразу выдает ему талон с указанием даты, времени приема и номера очереди.

Вызов врача на дом может осуществляться очно либо по телефону.
Принимаемые вызовы заносятся в «Книгу записей вызова врача на дом» (ф.
031/у), в которой указываются не только фамилия, имя, отчество и адрес больного, но и основные жалобы. Эти книги ведутся как по каждому терапевтическому участку, так и по каждому из врачей узких специальностей. В некоторых поликлиниках существует «самозапись» вызовов на дом. Вызывающий врача заполняет специальный бланк, в котором указывает фамилию, имя, отчество, адрес больного, основные жалобы, температуру и опускает бланк в ящик вызовов. Поступившие заявки медицинский регистратор вносит в книгу.
Для получения пациентами необходимой информации в вестибюле поликлиники целесообразно организовать подробную «немую справку» с расписанием работы врачей всех специальностей, номеров их кабинетов, врачебных участков с входящими в них улицами и домами, правилами подготовки к исследованиям (рентгеноскопии, рентгенографии, анализов крови) и т.д. «Немая справка» должна содержать, кроме того, информацию о времени и месте приема населения главным врачом и его заместителями; адреса дежурных поликлиник и стационаров района (города), оказывающих экстренную специализированную помощь населению в воскресные дни и др.
Скорость обслуживания больных зависит от рационального размещения в регистратуре «Медицинских карт амбулаторного больного». Оптимальной считается система расстановки карт в барабанах по участкам, а внутри них - по улицам, домам и квартирам. Значительно облегчает работу медицинского регистратора система маркировки медицинских карт, когда каждый терапевтический участок имеет свою цветовую маркировку. Хорошо зарекомендовала себя номерная система, при которой поиск одной карты сокращается до нескольких секунд. Для этого каждому участку определяется количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории. В последнее время распространилась практика хранения медицинских карт амбулаторного больного на руках у пациентов. Это облегчает получение пациентом консультаций в других лечебно- профилактических учреждениях, однако в случае утери карты создаются серьезные затруднения.
Считается оптимальной форма работы регистратуры с использованием электронных (безбумажных) технологий хранения информации. Для этих целей необходимо создание локальной компьютерной сети в масштабе всей

поликлиники с терминалами во всех врачебных кабинетах и лечебно- диагностических подразделениях.
В непосредственной близости от регистратуры должен располагаться кабинет доврачебного приема, который организуется в поликлинике для регулирования потока посетителей и выполнения функций, не требующих врачебной компетенции. Для работы в нем подбираются наиболее опытные медицинские сестры.
Основная фигура городской поликлиники для взрослых - участковый
терапевт, который обеспечивает в поликлинике и на дому квалифицированную терапевтическую помощь населению, проживающему на закрепленном участке. Терапевтические участки формируются из расчета
1700 жителей в возрасте 18 лет и старше на один участок. В своей работе участковый терапевт непосредственно подчиняется заведующему терапевтическим отделением.
Работа участкового терапевта осуществляется по графику, утверждаемому заведующим отделением или главным врачом поликлиники, в котором предусматриваются фиксированные часы амбулаторного приема, время для оказания помощи на дому, профилактической и другой работы. Распределение времени приема в поликлинике и помощи на дому осуществляется в зависимости от численности и состава населения участка, от сложившейся посещаемости и др.
Важную роль в организации амбулаторно-поликлинической помощи населению играют врачи узких специальностей (кардиолог, эндокринолог, невропатолог, уролог, офтальмолог и др.), которые в своей работе непосредственно подчиняются заведующему отделением или заместителю главного врача по лечебной работе.
3. ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА ДЛЯ ДЕТЕЙ
Детская
городская
поликлиника - это ведущее амбулаторно- поликлиническое учреждение по оказанию медицинской помощи детям от рождения и до 17 лет включительно. Детская поликлиника может быть самостоятельным учреждением, а может являться структурным подразделением детской областной (краевой, республиканской, окружной) и центральной районной больниц. В настоящее время часть детских поликлиник реорганизованы в отделения городских поликлиник, оказывающих помощь как взрослому населению, так и детям.

Основные задачи детской поликлиники:
• организация диспансеризации детского населения, включая комплекс профилактических мероприятий;
• оказание квалифицированной лечебно-профилактической помощи детям в поликлинике и на дому;
• направление при необходимости детей на лечение в стационары больниц, санатории, специализированные детские ясли-сады, учреждения детского отдыха и др.;
• организация лечебно-профилактической работы в детских образовательных учреждениях;
• проведение комплекса противоэпидемиологических мероприятий
(совместно со специалистами Роспотребнадзора);
• обеспечение правовой защиты детей.
По вопросам охраны здоровья детей и подростков детская поликлиника координирует работу всех других медицинских учреждений: собирает, обобщает и анализирует информацию о состоянии и проблемах соматического, репродуктивного, психического здоровья, на основе которой определяет приоритетные направления профилактической, лечебно- оздоровительной и коррекционной работы, разрабатывает предложения по улучшению охраны здоровья детей и подростков на соответствующей территории.
Для выполнения поставленных задач в детской поликлинике функционируют профилактические, лечебные, диагностические и другие подразделения, перечень которых должен соответствовать примерной организационной структуре, представленной на рис. 10.3.
Структура и организация работы детской поликлиники построены с учетом противоэпидемического режима.
Детская поликлиника, так же как и поликлиника для взрослых, работает по участковому принципу. Педиатрические участки организуются из расчета
800 детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно на один участок. С учетом большого объема профилактической работы в детской поликлинике, в отличие от других АПУ, на каждый педиатрический участок выделяется 1,5

должности медицинской сестры участковой, которая выполняет функции непосредственного помощника врача-педиатра участкового.
Штатные нормативы врачебного персонала детских городских поликлиник устанавливаются соответствующими приказами МЗиСР РФ и носят рекомендательный характер (табл. 10.1).
Таблица 10.1. Штатные нормативы врачебного персонала детских городских поликлиник в городах с населением свыше 25 тыс. человек