Файл: Ультразвуковая диагностика в детской гинекологии (глава 11).pdf

1. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ. 

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Гинекологические заболевания детского возраста за

нимают видное место среди причинных факторов нару
шения репродуктивной функции женщины. Многочис
ленные аномалии половых органов приводят к беспло
дию, расстройствам менструального цикла, осложняют
течение беременности и родов. Аналогичные последст
вия имеет патология полового созревания, распростра
ненная у девочек допубертатного и пубертатного возрас
та. Прогноз гинекологических заболеваний заметно
улучшается в случаях ранней коррекции патологических
изменений при своевременном их распознавании.

Диагностика базируется на специальных исследо

ваниях, среди которых высокой информативностью об
ладают ультразвуковые методы. Трансабдоминальную
эхографию органов малого таза проводят с использова
нием конвексных или линейных датчиков частотой
3,5–7,5 МГц. Яичники, матку и влагалище выявляют че
рез «акустическое окно» мочевого пузыря, наполненно
го до физиологической емкости естественным путем.
Использование мочегонных препаратов или катетера
необходимо только в экстренных ситуациях. Изображе
ние продольных срезов матки традиционно размещают
в левой части экрана, что, впрочем, не имеет принципи
ального значения. Определяют положение матки в ма
лом тазу, ее контуры, а также структуру тела и шейки, их
длину и ширину, оценивают состояние эндометрия.
Ширину матки измеряют при поперечном сканирова
нии, которое является основополагающим для визуали
зации яичников. Контуры матки должны быть ровными
и четкими. Миометрий имеет среднюю эхогенность, од
нородную структуру. Срединное эхо (Мэхо), образован
ное отражением ультразвуковых сигналов от эндометрия
и полости матки, выглядит в виде гиперэхогенной поло

ски, его толщину лучше всего измерять при поперечном
положении датчика. Мэхо изменяет свои размеры
и звукопроводимость в зависимости от возраста девочки
и дней менструального цикла. Яичники обладают оваль
ной формой, которая с возрастом не меняется, ровными
и четкими контурами. Яичники представлены стромой
средней эхогенности и фолликулами, находящимися
в различных стадиях развития.

Многие специалисты отмечают значительные труд

ности в трансабдоминальной оценке тазовых структур
у девочек, особенно в препубертатном периоде. Не спо
собствуют хорошей визуализации матки и яичников из
быточная полнота, которая встречается при некоторых
эндокринных заболеваниях. Уменьшение частоты датчи
ка позволяет увидеть изучаемый объект, но оценка тон
ких структурных особенностей ультразвукового изобра
жения становится невозможной. Поэтому предлагается
ультразвуковая трансректальная технология исследова
ния с помощью высокочастотных датчиков. Особой под
готовки для полостного исследования не требуется.
При запорах за 12 ч до исследования проводят очисти
тельную клизму. Исследование осуществляется при пус
том мочевом пузыре. На датчик надевается резиновый
колпачок, обильно смазанный изнутри и снаружи гелем.
Введение датчика в прямую кишку должно проводиться
легко, без особых усилий, на глубину от 2 до 5 см в зави
симости от возраста, до получения четкого изображения
яичников и матки. Наилучшим положением больной при
осмотре является коленнолоктевое. При этом петли ки
шечника, смещаясь кпереди и кверху, не мешают визуа
лизации исследуемых органов, матка несколько отклоня
ется кпереди, что позволяет легко увидеть влагалище,
шейку и тело матки. Для получения изображения яични
ков датчик необходимо поворачивать вокруг продольной
оси до 90° вправо или влево. Угол поворота зависит от
возрастных особенностей локализации яичников, он

517

Глава

11

Ультразвуковая диагностика 

в детской гинекологии

также может быть разным на каждой стороне, так как ле
вый яичник чаще расположен ближе к задней стенке мо
чевого пузыря, а правый – к передней. В некоторых слу
чаях вместо трансректального сканирования возможно
использование трансвагинального сканирования по из
вестным методикам.

Результаты ультразвукового исследования анализиру

ют с учетом морфофункциональных особенностей ре
продуктивной системы растущего организма ребенка.
Клиницисты с некоторой степенью условности выделя
ют несколько этапов полового развития девочки, каждо
му из которых присущи свои ультразвуковые характерис
тики. Различают следующие периоды: новорожденности
(до 1 мес), нейтральный (до 7 лет), препубертатный (от
7 лет до появления менструаций), пубертатный (от на
ступления менархе до 16 лет) и подростковый (16–18 лет).
В настоящее время с учетом сроков соматического, пси
хологического и социального созревания представляется
правильным предложение экспертов ВОЗ (1997 г.) счи
тать подростками лиц в возрасте 10–20 лет, как это при
нято сейчас в большинстве стран мира [1].

Формирование женских половых органов завершает

ся в последние недели внутриутробной жизни плода, че
му в немалой степени способствует влияние плацентар
ных гормонов матери. Такого рода влияние сохраняется
после рождения ребенка и на протяжении 1–2 нед ини
циирует специфические реакции периода новорожден
ности, определяет его особенности. Эндометрий в это
время проявляет пролиферативную и секреторную ак
тивность, а фаза десквамации сопровождается менстру
альноподобными выделениями из влагалища, что отно
сится к явлениям физиологического характера. Церви
кальный канал заполняется густой слизью, которая об
легчает его визуализацию при эхографии. Слизистую
оболочку влагалища образуют 30–40 слоев эпидермиса,
содержащих клетки с высоким эозинофильным и карио
пикнотическим индексами.

1.1. Матка

Матка при рождении имеет грушевидную или цилин

дрическую форму, располагается в брюшной полости вы
ше линии, соответствующей истинной диагональной
конъюгате входа в малый таз, и находится в положении
anteversio (рис. 1, 2). Длина ее составляет 25–50 мм (чаще
35 мм). Наиболее выраженной является шейка, на ее
длину приходится 2/3 длины всей матки. Стенка шейки
в два раза толще стенки тела матки. Ширина матки до
стигает 10 мм, толщина – 8–10 мм. Тело матки в про
дольных ультразвуковых срезах приобретает форму чече
вицы за счет вогнутого («седловидного») дна, а в попе
речном сечении выглядит округлым образованием. Эн
дометрий в состоянии функциональной активности
определяется в виде ровной гиперэхогенной полоски
толщиной 2–3 мм. Перечисленные клиникоморфологи
ческие проявления воздействия материнских эстрогенов
постепенно исчезают. Матка уменьшается в размерах,
эндометрий истончается. Начиная с месячного возраста
и на протяжении нейтрального периода развития эндо
метрий может не определяться при трансабдоминальном
сканировании. Слизистая оболочка влагалища также
становится тоньше, в ней остается 3–4 слоя базальных
и парабазальных клеток. 

Цервикальный канал новорожденной представлен

хорошо различимой гипоэхогенной полоской, а влагали
ще в продольных срезах имеет типичное тубулярное
строение в виде двух линейных структур. Шейка матки
новорожденных почти на 10 мм вдается во влагалище,
задняя губа, как и у взрослых, несколько длиннее, чем
передняя. Угол между телом и шейкой матки не выражен,
поскольку толщина этих отделов одинакова. «Гипертро
фированная» матка новорожденной быстро подвергается
инволюции и в последующем достигает своих первона
чальных размеров лишь к 7–8 годам [2–4]. Рост ее осуще
ствляется главным образом за счет увеличения тела. Со
отношение длины шейки и тела постоянно меняется.
В 1 год оно составляет 2 : 1, в 4 года – 1,7 : 1, в 6–8 лет –
1,4 : 1, в 9 лет – 1 : 1 (рис. 3–5). Дно утрачивает седловид
ную форму. Матка находится в положении anteversio,
anteflexio и к 8 годам располагается у входа в малый таз.
Эндометрий в это время выявляется лишь при трансрек
тальном сканировании в виде яркой полоски толщиной

Глава 11

518

Рис. 1. Здоровая девочка 10 сут. Трансабдоминальное продольное
сканирование матки. Форма матки – цилиндрическая. Шейка
матки длинней тела в два раза. Хорошо заметна слизистая церви
кального канала. 1 – мочевой пузырь (заполнен слабо), 2 – лонное
сочленение.

Рис. 2. Здоровая девочка 2 мес. Трансабдоминальное продольное
сканирование матки. Толщина матки несколько превышает тол
щину шейки. Мэхо в виде гиперэхогенной полоски 1 мм.

1

2

до 2–3 мм (рис. 6). Между телом и шейкой матки начина
ет образовываться угол за счет утолщения миометрия
и увеличения переднезаднего размера органа. Быстрый
рост матки начинается за 6 мес до наступления менархе
и продолжается после этого. В возрасте 13–16 лет соот
ношение длины шейки к длине тела составляет в среднем

1 : 2 (рис. 7), а через 2 года – 1 : 3. Матка в репродуктив
ном возрасте находится в полости малого таза, имеет гру
шевидную форму, ровные контуры. Полностью диффе
ренцированная шейка располагается под углом к телу

Ультразвуковая диагностика в детской гинекологии

519

Рис. 3. Здоровая девочка 7 лет. Трансабдоминальное продольное
сканирование. Матка в виде тяжа – толщина шейки и тела матки
одинакова. Мэхо в виде едва заметной гиперэхогенной полоски.

Рис. 4. Здоровая девочка 9 лет. Трансабдоминальное продольное
сканирование. Заметен угол между телом и шейкой матки в виде
разницы толщины этих отделов. Мэхо линейной формы 1–2 мм.

Рис. 5. Здоровые девочки 10 лет (а, б). Трансабдоминальное про
дольное сканирование. Угол между телом и шейкой выражен в
большей степени, чем на предыдущей эхограмме. Соотношение
по длине этих отделов составляет 1 : 1.

а

б

Рис. 6. Здоровая девочка 8 лет. Трансректальное продольное скани
рование. Мэхо линейной формы 3 мм, пониженной эхогенности.

Рис. 7. Здоровая неменструирующая девочка 13 лет. Трансабдоми
нальное продольное сканирование. Угол между телом и шейкой
выражен. Соотношение по длине этих отделов 2 : 1. Мэхо линей
ной формы 2 мм.

матки. У менструирующих девочек величина Мэхо уве
личивается в первые 14 дней цикла с 2 до 6 мм, а во вто
рой фазе цикла она достигает 12 мм (рис. 8–12) (табл. 1).

1.2. Яичники

У плодов женского пола в формирующейся гонаде не

образуется клеточных тяжей. Яичник состоит из массы
половых клеток, смешанных с клетками поверхностного
эпителия (строма). Многие половые клетки уже к мо
менту рождения проделывают митотическое или мейо
тическое деление. В середине внутриутробного периода
развития вблизи ворот железы появляются первые при
мордиальные фолликулы, у зрелого плода и новорож
денной в них превращается подавляющее число половых
клеток. Подсчитано, что в зачатке гонады на 5 нед разви
тия эмбриона содержится около 1000 половых клеток,
у зрелого плода их число достигает 5 000 000. Дифферен
цировка половых клеток продолжается в течение не
скольких месяцев после рождения и полностью прекра
щается к концу первого года [5].

Глава 11

520

Рис. 8. Здоровая девочка 12 лет. Трансабдоминальное продольное
сканирование на 10й день цикла. Матка грушевидной формы,
средней эхогенности. Мэхо линейной формы 5 мм.

Рис. 9. Здоровая девочка 12 лет. Трансабдоминальное продольное
сканирование на 22й день менструального цикла. Мэхо линей
ной формы 6 мм.

Рис. 10. Здоровая девочка 13 лет. Трансабдоминальное поперечное
сканирование во второй фазе менструального цикла. Структура
миометрия не изменена. Толщина Мэхо 8 мм.

Рис. 12. Здоровая девушка 16 лет. Трансвагинальное поперечное
сканирование на 15й день менструального цикла. Мэхо утолще
но до 12 мм (секреторные изменения в эндометрии). Левый яич
ник 31 ґ 18 ґ 20 мм с доминантным фолликулом диаметром 23 мм.
За фолликулом заметен акустический эффект усиления.

Рис. 11. Здоровая девушка 16 лет. Трансабдоминальное поперечное
сканирование матки на 24й день менструального цикла. Мэхо
утолщено до 12 мм (эндометрий соответствует фазе пролиферации).

Лучше всего вызревают клетки, расположенные в на

иболее глубоких слоях яичника. Уже в ранние сроки раз
вития плода они увеличиваются и приобретают характер
овогоний. Половые клетки, окруженные мелкими упло
щенными клетками стромы, образуют примордиальные
фолликулы. Некоторые овогонии гипертрофируются,
как у взрослых женщин, периферические клетки форми
руют толстый гранулезный слой, и в центре фолликулов
образуются различной величины полости. У новорож
денных девочек в ткани яичника видны фолликулы, до
стигающие несколько миллиметров в диаметре (рис. 13)
[3]. Иногда количество растущих фолликулов настолько
велико, что приводит к гипертрофии яичника. Изредка
в яичниках новорожденных встречаются крупные кис
тозные фолликулы 10–20 мм в диаметре.

Яичники с возрастом меняются незначительно, кро

ме увеличения в размерах преимущественно за счет стро
мальных элементов. Фолликулы располагаются в основ
ном по периферии органа (рис. 14). В корковом и мозго
вом слоях сосредоточены питающие сосуды, видимые

при ЦДК. Вплоть до пубертатного возраста фолликулы
в своем развитии останавливаются на стадии, предшест
вующей овуляции. Жидкость в них рассасывается, а по
лость закрывается соединительной тканью. На смену ат
резированным фолликулам «созревают» новые, имити
руя нормальный овуляторный цикл женщины. В раннем
детском возрасте яичники располагаются в брюшной по
лости над безымянной линией малого таза, правый не
сколько выше, чем левый. Длина яичников у новорож
денных варьирует от 15 до 30 мм, ширина – от 4 до 8 мм,
толщина – от 2 до 3,5 мм.

Нейтральный период протекает без выраженного уча

стия половых гормонов. Девочки 1–7 лет мало чем отли
чаются от мальчиков по антропометрическим показате
лям, физическому и психическому состоянию. Вторич
ные половые признаки отсутствуют, хотя в яичниках уве
личивается количество созревающих фолликулов.
Развитие их попрежнему носит ациклический и беспо
рядочный ановуляторный характер. При ультразвуковом
исследовании в яичниках выявляют от 2 до 8 фолликулов

Ультразвуковая диагностика в детской гинекологии

521

Таблица 1. Размеры матки при физиологическом половом развитии девочек и девушек

Воз

Размеры матки, мм

Мэхо у немен

Мэхо у менструи

раст,

общая длина 

длина 

передне

ширина 

длина

струирующих 

рующих девочек

лет

тела с шейкой

матки

задний 

матки

шейки матки

девочек

день цикла  день цикла 

размер

1–14

25–28 (35)

5

30–40

–

5

15–20

–

–

–

–

6

30–40

–

5–6

15–25

–

–

–

–

7

35–50

–

5–8

15–25

–

–

–

–

8

35–50

–

6–10

15–25

–

Ј2

–

–

9

40–50

–

6–10

15–25

–

Ј2

–

–

10 45–50

35–40

6–10

20–25

20–28

2–4

–

–

11

50–55

35–40

10–15

25–35

20–25

То же

2–4

6–7

12

55–65

35–40

10–15

25–35

20–25

»

То же

То же

13

64–80

40–45

10–15

40–50

24–30

»

»

»

14

69–80

45–50

20–25

40–50

24–30

»

»

»

15

80–85

50–55

25–30

40–50

24–30

–

2–6

6–9

16

То же

То же

35–40

40–54

25–30

–

То же

То же

17

»

»

40–45

То же

То же

–

»

»

Рис. 13. Здоровая новорожденная девочка. Трансабдоминальное
поперечное сканирование. Яичники располагаются высоко (не
видно изображение матки). Они содержат гипоэхогенные мелкие
жидкостные включения (фолликулы).

Рис. 14. Здоровая девочка 1 года, находящаяся на грудном вскарм
ливании. Трансабдоминальное косое сканирование справа. Яич
ник правильной овальной формы, по периферии и в строме его –
фолликулы диаметром 2–4 мм.