Файл: Ультразвуковая диагностика в детской гинекологии (глава 11).pdf

диаметром 2–3 мм (рис. 15, 16). Небольшое количество
синтезируемых эстрогенов всетаки стимулирует процес
сы эволюционного преобразования половой системы,
так что полностью интактным и асексуальным этот пери
од не является. Яичники с трехлетнего возраста посте
пенно мигрируют из брюшной полости и к 5–6 годам оп
ределяются вблизи стенок малого таза у нижнего края
поперечного среза длинной мышцы таза. В 7–8 лет яич
ники достигают длины 18–27 мм, число созревающих
фолликулов значительно повышается.

В подростковом периоде завершается развитие репро

дуктивной системы. Известно, что окончательное ее фор
мирование осуществляется под влиянием генетически
обусловленных церебральных факторов. С их участием
устанавливается стабильный почасовой (цирхориальный)
ритм деятельности нейросекреторного аппарата гипота
ламуса, ответственного за обеспечение гормональной
функции аденогипофиза. Выделяемые им гонадотропи
ны активизируют половые железы. Фолликулостимули
рующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ)

Глава 11

522

Рис. 15. Здоровые девочки 4 лет (а), 5 лет (б) и 6 лет (в). Трансабдо
минальное косое сканирование. Яичники правильной формы,
капсула их тонкая. Максимальный размер яичников 22–27 мм, ди
аметр фолликулов 6–7 мм.

а

б

в

Рис. 16. Здоровая девочка 7 лет. Продольное сканирование право
го яичника. Яичник располагается выше уровня дна матки. Форма
его овальная, правильная, капсула тонкая, единичный фолликул
диаметром 4 мм.

Рис. 17. Здоровая девочка 15 лет. Трансвагинальное сканирование
на 7й день менструального цикла. Правый яичник 32 ґ 20 ґ 18 мм.
Примордиальные фолликулы диаметром 5–7 мм располагаются
по периферии яичника.

передней доли гипофиза способствуют созреванию фол
ликулов и овуляции. На месте лопнувшего граафова пу
зырька появляется желтое тело, продуцирующее прогес
терон, который является основным источником женских
половых гормонов. Обратное развитие желтого тела ини
циирует созревание нового фолликула. Между гонадами
и другими органами гормональной регуляции возникает
не только прямая, но и обратная зависимость. Повыше
ние уровня эстрогенов становится поводом для овулятор
ного выброса в кровь ЛГ. Ритмические гормональные им
пульсы определяют специфическую реакцию эндомет
рия, который переживает пролиферативную, секретор
ную, а затем десквамационную и регенерационную
стадии своей эволюции.

Медиофолликулярный тип строения яичников встре

чают у 65% девушек. Примордиальные фолликулы в та
ких случаях сосредоточены по периферии органа и лишь
единичные из них визуализируются в строме. Растущий
фолликул в строме яичника увеличивается на 2–4 мм

Ультразвуковая диагностика в детской гинекологии

523

Рис. 18. Здоровая девочка 14 лет. Трансабдоминальное поперечное
сканирование на 11й день менструального цикла. Правый яичник
правильной формы с тонкой капсулой 27 ґ 18 ґ 20 мм, в нем два
растущих фолликула диаметром 10 и 12 мм.

Рис. 19. Здоровая девочка 10 лет. Трансабдоминальное сканирова
ние правого яичника. Яичник правильной овальной формы распо
лагается возле угла матки, капсула его тонкая, фолликулы диамет
ром 4–7 мм располагаются под капсулой и в строме яичника. 

Рис. 20. Здоровая неменструирующая девочка 11 лет. Трансабдоми
нальное поперечное сканирование тела матки и обоих яичников.
Яичники располагаются возле углов матки. В правом яичнике –
фолликул диаметром 17 мм. В левом яичнике видны более мелкие
фолликулы диаметром 5 мм.

Рис. 21. Здоровая девочка 10 лет. Трансабдоминальное продоль
ное сканирование правого яичника. Яичник правильной формы,
по своим размерам больше стандартных возрастных нормативов.
Большое количество фолликулов диаметром 4–6 мм по всей
строме и под капсулой.

Рис. 22. Здоровая девочка 14 лет. Трансабдоминальное поперечное
сканирование на 15й день менструального цикла. Левый яичник
располагается возле угла матки, контуры его ровные и четкие, в
строме – доминантный фолликул диаметром 24 мм.

в сутки (рис. 17–20). Диаметр доминантного фолликула
достигает 20–22 мм. В

полифолликулярных яичниках на

ходят от 8 до 15 фолликулов, равномерно распределен
ных не только по периферии, но и в строме яичника
(рис. 21). Растущий фолликул увеличивается на 1–2 мм
в сутки и на 5–6й день достигает диаметра не более 8 мм.
Доминантный фолликул имеет диаметр 20–25 мм
(рис. 22) и появляется в возрасте 13–14 лет у 57%, а в воз
расте 15–16 лет – у 40% девушек. При

монофолликуляр

ном типе строения визуализируется всего 2–4 фолликула,
диаметр которых возрастает от 2–3 мм на 5–7й день

менструального цикла до 6–8 мм на 25–28й день менст
руального цикла (рис. 23–26). Доминантные формы диа
метром 20–22 мм образуются в 13–14 лет у 20%, а в 15–16
лет – у 30% девушек (табл. 2).

1.3. Кровоток в сосудах матки

В настоящее время правильная оценка состояния

матки у девочек, в особенности эндометрия, невозможна
без характеристики кровотока в маточных сосудах, его
абсолютных и относительных показателей. Эти показа

Глава 11

524

Таблица 2. Ультразвуковые размеры и структура яичников девочек и девушек

Возраст

Размеры яичников и структура

6–8 лет

(18–27) ґ (11–13) ґ (3–5); количество видимых фолликулов 3–10 (диаметр 2–3 мм)

9–11 лет

(20–35) ґ (12–21) ґ (5–12); количество видимых фолликулов 2–13 (диаметр 4–22 мм)

12–17 лет

(24–38) ґ (12–33) ґ (7–11); количество видимых фолликулов 3–19 (диаметр 4–22 мм)

Рис. 23. Здоровая девочка 14 лет. Трансабдоминальное продольное
сканирование на 15й день менструального цикла. Матка груше
видной формы. Соотношение длины тела матки и шейки 2 : 1. По
зади шейки – свободная жидкость как результат прошедшей ову
ляции.

Рис. 24. Здоровая девушка 16 лет. Трансабдоминальное поперечное
сканирование матки и правого яичника на 7й день менструально
го цикла. Яичник 33 ґ 18 ґ 19 мм правильной овальной формы, с
четкими контурами и тонкой капсулой. Примордиальные фолли
кулы диаметром 2–4 мм в основном располагаются под капсулой.

Рис. 25. Здоровая девочка 15 лет. Трансабдоминальное попереч
ное сканирование на 7й день менструального цикла. Правый
яичник 20 ґ 16 ґ 17 мм. В строме яичника три растущих фоллику
ла диаметром 6–9 мм.

Рис. 26. Здоровая девочка 15 лет. Трансабдоминальное попереч
ное сканирование на середине менструального цикла. Правый
яичник 32 ґ 20 ґ 18 мм. Доминантный фолликул отсутствует (ано
вуляторный цикл). По периферии и в строме – мелкие фоллику
лы диаметром 2–3 мм.

тели меняются в значительной степени после наступле
ния менархе (табл. 3).

2. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

2.1. Задержка полового развития

Задержка полового развития является частой анома

лией, при которой у девочек старше 13–14 лет не прояв
ляются вторичные половые признаки и отсутствуют мен
струации. В 15–16 лет такое состояние может являться
наследственной особенностью или быть связано с хрони
ческими соматическими заболеваниями. Оно обусловле
но временной функциональной недостаточностью яич
ников или гипоталамогипофизарных структур. При уль
тразвуковом исследовании находят нормально развитые
или гипопластические внутренние половые органы [5].

Гипогонадизм развивается при органическом пораже

нии половых желез или связан с нарушением их регуля
ции на центральном уровне. В случаях повреждения са
мой овариальной ткани принято говорить о первичном
гипогонадизме. Его происхождение может быть вызвано
аномалиями половых хромосом, инфекционными забо
леваниями матери и ребенка, такими как эпидемический
паротит, коревая краснуха, скарлатина и др. Яичники
могут пострадать в ходе хирургического вмешательства
на смежных органах или быть удаленными изза опухо
ли. Эстрогенная недостаточность, определяющая патоге
нез страдания, приводит к половому инфантилизму. На
ружные половые органы отстают в развитии, молочные
железы имеют рудиментарное строение. Матка и яични
ки по размерам не достигают возрастных показателей
и при ультразвуковом исследовании выглядят гипоплас
тическими. Наряду со своеобразными евнухоидными
пропорциями тела перечисленные признаки, в том числе
и ультразвуковые, позволяют поставить предположи
тельный диагноз. Дисгенезии гонад, связанные с хромо
сомными аберрациями, имеют характерные отличия
и будут рассмотрены отдельно [6].

Вторичный гипогонадизм возникает в результате сни

жения гонадотропной функции гипоталамогипофизар
ной системы на фоне органического ее поражения. Ова
риальная ткань не страдает, и минимальный, фоновый
уровень эстрогенов сохраняет свое влияние на организм

ребенка. Поэтому отставание полового развития может
быть не резко выраженным. К гипогонадизму в таком
клиническом проявлении приводят токсикозы беремен
ности и перенесенные в раннем детстве нейроинфекции.
Наиболее часто клиницисты сталкиваются с так называ
емой адипозогенитальной дистрофией. Она сопровожда
ется ожирением и отличается почти полным отсутствием
вторичных половых признаков. При эхографии находят
гипоплазированную матку и яичники с неразвитым фол
ликулярным аппаратом. Аналогичную картину наблюда
ют при нервной анорексии. Гипогонадизм сопровождает
также церебральногипофизарный нанизм, болезнь
Иценко–Кушинга, гигантизм, генетические заболевания
центральной нервной системы и гипоталамуса [1].

2.2. Преждевременное половое созревание

Преждевременное половое созревание встречается

относительно редко и составляет приблизительно 2% от
всех гинекологических заболеваний детского возраста.
Многочисленность этиологических факторов и клиниче
ских форм этого состояния вызывает трудности диагнос
тики. Ультразвуковые методики в данном случае не все
гда имеют определяющее значение. Они используются
в комплексе с клиниколабораторными исследованиями
для выяснения особенностей строения репродуктивных
органов. Среди причин ускоренного полового развития
определенное место занимают гормонопродуцирующие
опухоли яичников и гипофиза, опухоли и заболевания
головного мозга, такие как энцефалит, менингит, гидро
цефалия, а также разнообразные органические и функ
циональные поражения регуляторных систем централь
ного, периферического или тканевого уровня. Кроме то
го, выделяют так называемые истинные формы болезни,
причины которых остаются неустановленными. Возмож
но, что происхождение этих форм связано с более тонки
ми нарушениями взаимоотношений отдельных звеньев
гонадостата. Полагают, что те или иные повреждения
центральной нервной системы, подкорковых ядер или
задних отделов гипоталамуса затрагивают гипотетичес
кие центры, ингибирующие пубертатное развитие, в ре
зультате чего происходит активация упомянутой цепи:
гипоталамус–гипофиз–гонады.

Клиническая картина весьма своеобразна. У девочек

младшего возраста активно проявляются вторичные по

Ультразвуковая диагностика в детской гинекологии

525

Таблица 3. Состояние кровотока в сосудах матки у девочек

Возрастная группа

Сосуд

Показатели кровотока

до менархе

1 год после менархе

2 года после менархе

Arteria 

Систолическая скорость, см/с

34,2 ± 8,5

31,2 ± 11,2

31,2 ± 11,2

uterina

Диастолическая скорость, см/с

6,9 ± 2,2

7,3 ± 3,2

7,3 ± 3,3

Средняя скорость, см/с

16,2 ± 2,1

15,5 ± 8,1

15,5 ± 8,1

PI

1,1 ± 0,2

2,2 ± 1,1

2,2 ± 1,1

RI

0,22 ± 0,1

0,34 ± 0,1

0,34 ± 0,1

Arteria

Систолическая скорость, см/с

10,6 ± 9,5

12,5 ± 8,9

12,7 ± 5,6

radialis

Диастолическая скорость, см/с

6,2 ± 6,3

4,4 ± 2,4

3,9 ± 2,4

и arteria

Средняя скорость, см/с

8,1 ± 6,4

7,5 ± 6,9

7,5 ± 6,9

spiralis

PI

0,54 ± 0,23

1,08 ± 0,33

1,17 ± 0,37

RI

0,5 ± 0,2

0,72 ± 0,9

0,79 ± 0,86

ловые признаки. Увеличиваются молочные железы, по
является оволосение на лобке и в подмышечных впади
нах. Наружные половые органы приобретают пубертат
ное строение. Появляются менструации, которые как
кульминационный момент полового созревания могут
носить характер полноценного двухфазового цикла.

В отличие от типичной изосексуальной формы гете

росексуальный вариант болезни имеет свои отличия,
обусловленные влиянием андрогенов. Например, в ре
зультате андрогенизации организма при врожденной
дисфункции коры надпочечников наружные половые
органы приобретают интерсексуальные черты. При рож
дении такого ребенка возникают проблемы половой
идентификации. Ультразвуковое исследование в таких
случаях имеет значение скринирующего метода. Выявле
ние нормально сформированной матки и яичников сви
детельствует в пользу адреногенитального синдрома у де
вочки. Исследование надпочечников при этом может
выявить увеличение их размеров [7].

2.3. Нарушения половой дифференцировки

В эту группу отнесены заболевания, обусловленные

поражением фетальных гонад, которые принимают не
посредственное участие в процессах формирования пола.
Под влиянием хромосомных аномалий, генных мутаций
или эмбриотоксических факторов гонады могут вовсе не
развиваться. В таких случаях на их месте остаются соеди
нительнотканные полоски (streakгонады), не содержа
щие функциональных элементов. В силу естественной
автономной тенденции к феминизации у больных разви
вается женский фенотип при выраженных признаках ги
погонадизма. К патологии формирования гонад относят
также синдром двуполости – так называемый истинный
гермафродитизм, возникающий в результате одновре
менного развития женских и мужских зон в половой за
кладке. Однако чаще преимущественное развитие полу
чает одна из указанных закладок, чем объясняется воз
никновение синдрома гонадальной дисгенезии.

Синдром Шерешевского–Тернера (агенезия, дисгене

зия, аплазия гонад) характеризуется половым инфанти

лизмом, низкорослостью, наличием крыловидной склад
ки шеи и разнообразными соматическими нарушения
ми. Болезнь обусловлена различными отклонениями
в хромосомном наборе. Типичную форму связывают
с кариотипом 45,Х0, но нередко встречается мозаицизм:
45Х/46ХХ, 45Х/46ХY, 45Х/47ХХХ, 45Х/47ХYY при нор
мальном женском кариотипе 46ХХ, мужском – 46ХY. Бо
лезнь Тернера с нормальным набором хромосом носит
название синдрома Нунан. 

Половой инфантилизм, как уже отмечалось, объясня

ется агенезией гонад, которые во внутриутробном перио
де замещаются соединительной тканью. Такие streakго
нады визуализируются при ультразвуковом исследова
нии в виде ярких эхогенных полосок длиной до 20 мм,
шириной до 7 мм. Нередко в центре такого образования
визуализируются гипоэхогенные структуры, которые
представляют собой остатки зародышевой ткани муж
ских половых желез. Матка рудиментарная, хотя в ряде
случаев в ней определяется Мэхо, а клинически наблю
даются менструальноподобные выделения [8].

Синдром смешанной (асимметричной) дисгенезии гонад

относится к распространенным формам ложного муж
ского гермафродитизма. Этот вариант тестикулярной
дисгенезии отличается наличием у больного производных
мюллеровых ходов (матки, труб и свода влагалища) и од
ного функционирующего яичка. Контралатеральная го
нада отсутствует или представлена известным уже соеди
нительнотканным образованием, содержащим включе
ния зародышевых тестикулярных клеток (streak). Она ло
кализуется в месте обычного расположения яичника.
Строение наружных гениталий смешанное. Больные по
сле корригирующих операций могут адаптироваться как
в мужском, так и в женском поле. Без лечения в пубертат
ный период у них спонтанно развиваются вторичные по
ловые признаки мужского типа. Наружные половые орга
ны имеют интерсексуальное строение, которое проявля
ется в виде гипоспадии, крипторхизма, расщепления
и недоразвития мошонки. Кавернозные тела обычно не
доразвиты и искривлены. При рождении дети регистри
руются как в мужском, так и в женском паспортном поле.

При ультразвуковом исследовании органов малого та

за за мочевым пузырем визуализируется рудиментарная
матка (рис. 27). В поперечной проекции она имеет округ
лую форму. Продольное сканирование позволяет увидеть
тяж слабой или средней эхогенности с четкими контура
ми и однородной структурой без Мэхо. Размеры варьи
руют от 10 ґ 5 ґ 6 до 20 ґ 5 ґ 8 мм. В большинстве случаев
матка смещена в сторону, противоположную от имеюще
гося у ребенка единственного яичка, которое по эхогра
фическим признакам отличается от здорового лишь раз
мерами. Характерным эхографическим симптомом явля
ется наличие урогенитального синуса. Это жидкостное
образование лучше определяется при забросе мочи в его
полость во время мочеиспускания. Полость имеет четкие
ровные контуры, размеры достигают 67 мм по длине и 30
мм по ширине. Таким образом, асимметричная дисгене
зия гонад имеет характерные симптомы, которые позво
ляют поставить диагноз на основании ультразвукового
исследования.

Синдром тестикулярной феминизации также относится

к разновидностям ложного мужского гермафродитизма

Глава 11

526

Рис. 27. Смешанная дисгенезия гонад у ребенка 16 лет. Трансабдо
минальное продольное сканирование. Рудиментарная матка пред
ставляет собой тяж средней эхогенности с четкими контурами и
однородной структурой. Мэхо отсутствует.