Операции на конечностях и их топографо-анатомическое обоснование

1. 
   Топографическая анатомия подмышечной области. Состав и топография сосудисто-нервного пучка и лимфатических коллекторов на разных уровнях. Пути распространения нагноительных процессов.
   

Подмышечная область: Regio axillaris

Границы

• Передняя – нижний край большой грудной мышцы (m. pectoralis major)

• Задняя – нижний край широчайшей мышцы спины (m.latissimus dorsi) и большой круглой мышцы (m. teres major)

• Медиальная – условная линия, соединяющая нижние края вышеуказанных мышц на боковой поверхности грудной стенки (примерно на уровне 4 ребра)

• Латеральная – условная линия, соединяющая нижние края вышеуказанных мышц на медиальной поверхности плеча

При отведённой конечности область имеет вид ямки - fossa axillaris, которая при удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость - cavum axillare

Слои

• Кожа - тонкая, подвижная, покрыта волосами, много апокриновых (больших потовых) и сальных желёз (при их воспалении могут развиваться фурункулы и гидраденит).

• ПЖК – развита слабо, располагается слоями. В ней находятся кожные ветви нервов плеча и поверхностные л/у.

• Поверхностная фасция – выражена слабо, делит ПЖК на слои

• Собственная фасция (fascia axillaris) – выражена неравномерно: в центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краёв уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины. Далее переходит спереди – в fascia clavipectoralis, сзади – в f. thoracodorsalis, латерально – в собственную фасцию плеча, медиально – в собственную фасцию m. serratus anterior.

После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость (cavum axillare). Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу, и вершиной, обращенной кверху (к промежутку между ключицей и I ребром, несколько латерально от середины ключицы).

Стенки подмышечной полости (cavum axillare или cavitas axillaris) (знать наизусть)

 Передняя: m. pectoralis major et minor

 Задняя: m. subscapularis, m. latissumus dorsi, m. teres major

 Медиальная: латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior

 Латеральная: короткая головка m. biceps brachii, m. coracobrachialis, медиальная поверхность плечевой кости

Содержимое подмышечной впадины

 Рыхлая жировая клетчатка

 A. axillaris и её ветви

 V. axillaris и её притоки

 Плечевое сплетение (plexus brachialis) и его ветви

---

 Лимфатические узлы и сосуды

В задней стенке имеются 2 отверстия – трёхстороннее и четырёхстороннее (знать наизусть границы и что проходит), через которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную.

3-х стороннее отверстие (foramen trilaterum).

Оно ограничено:

• Сверху – подлопаточной мышцей (m. subscapularis) и малой круглой мышцей (m.teres minor)

• Снизу – большой круглой мышцей (m.teres major)

• Латерально – длинной головкой трёхглавой мышцы плеча (caput longum m. tricipitis brachii)

Содержимое: a. vv. circumflexa scapulae (от a. subscapularis от a. axillaris) (нервы не проходят!NB)

4-х стороннее отверстие (foramen quadrilaterum)

Оно ограничено:

• Сверху – подлопаточной мышцей (m. subscapularis) и малой круглой мышцей (m.teres minor)

• Снизу – большой круглой мышцей (m. teres major)

• Медиально – длинной головкой трёхглавой мышцей плеча (caput longum m. tricipitis brachii)

• Латерально – хирургической шейкой плечевой кости (collum chirurgicum humeri)

Содержимое: подмышечный нерв - n.axillaris (ветвь заднего пучка плечевого сплетения),

Задние артерия и вены, огибающие плечевую кость (a. et vv. circumflexa humeri posterior)

На передней стенке подмышечной впадины определяются 3 треугольника (знать наизусть)

• Trig. clavipectorale (относится к подключичной области) - ограничен ключицей, верхним краем m. pectoralis minor, основание обращено к грудине

• Trigonum pectorale - соответствует контурам малой грудной мышцы

• Trigonum subpectorale - ограничен сверху нижнем краем m.pectoralis minor, снизу - свободным краем m.pectoralis major, дельтовидная мышца – основание треугольника.

В соответствии с этими треугольниками рассматривается топография подмышечного сосудисто-нервного пучка.

Топографическая анатомия подмышечного сосудисто-нервного пучка

Элементы: a. axillaris, v. axillaris, плечевое сплетение.

Взаимоотношения элементов пучка на различных уровнях

1) На уровне trigonum clavipectorale.

• Медиально и ниже – v. axillaris

• Посередине – a. axillaris.

NB! Даёт ветви (2): A. thoracica suprema, a. thoracoacromialis

• Латерально и выше – плечевое сплетение (plexus brachialis) (3 ствола)

2) На уровне trigonum pectoralе.

• Медиально и спереди – v. axillaris

• Посередине (латеральнее от вены)– a. axillaris

NB! Даёт ветвь (1): a. thoracica lateralis (идёт в сопровождении n. thoracicus longus)

• Артерия окружена с 3 сторон пучками плечевого сплетения:

= с латеральной стороны - латеральным пучком (fasciculus lateralis),

= сзади – задним пучком (fasciculus posterior),

= медиально – медиальным пучком (fasciculus medialis).

Каждый пучок распадается на конечные ветви (знать наизусть)

---

Латеральный пучок – n. musculocutaneus и латеральный корешок n. medianus

Задний пучок – n. axillaris, n. radialis

Медиальный пучок – медиальный корешок n. medianus, n. ulnaris,

n. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antebrachii medialis;

3) На уровне trigonum subpectorale

• Медиально и спереди – v. axillaris,

• Посередине (латерально от вены) – a. axillaris

NB! Даёт ветви (3): a. subscapularis, a. circumflexa humeri anterior, a. circumflexa humeri posterior

A. subscapularis делится на a. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis. A. circumflexa scapulae проходит через трёхстороннее отверстие и участвует в образовании лопаточной артериальной анастомотической сети. A. circumflexa humeri posterior проходит через чётырёхстороннее отверстие вместе с n. axillaris в дельтовидную область. A. circumflexa humeri anterior уходит в дельтовидную область, огибая хирургическую шейку плечевой кости спереди.

• На границе 2 и 3 треугольников пучки делятся на конечные ветви, которые окружают артерию со всех сторон

= С латеральной стороны n. musculocutaneus

= Сзади n. axilaris, n. radialis

= C медиальной стороны – n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antebrachii medialis.

= Спереди n. medianus

По передней поверхности подлопаточной мышцы проходит подлопаточный нерв (n. subscapularis) к подлопаточной и большой круглой мышцам и тыльный нерв грудной клетки (n. thoracodorsalis) к m. latissimus dorsi. Оба нерва обычно возникают из надключичной части плечевого сплетения.

Топографическая анатомия подмышечной артерии (есть отдельный экзаменационный билет)

Артерия располагается в подмышечной области. Является продолжением подключичной артерии (проходя между 1 ребром и ключицей, начинает называться подмышечной), на уровне нижнего края большой грудной мышцы переходит в плечевую артерию. Топографическая анатомия артерии рассматривается в соответствии с треугольниками груди.

1. На уровне Trigonum clavipectorale

Синтопия:

• Спереди: m. pectoralis major, fascia clavepectoralis

• Сверху, cзади и латерально: плечевое сплетение

• Медиально: v. axillaris

Ветви (2): a. thoracica suprema, a. thoracoacromialis (знать наизусть)

2. На уровне Trigonum pectoralе

Синтопия:

• Спереди: m. pectoralis major et minor

• Сзади: m. subscapularis и задний пучок плечевого сплетения

• Латерально: латеральный пучок плечевого сплетения

• Медиально: v. axillaris, медиальный пучок плечевого сплетения

Ветви (1): a. thoracica lateralis (знать наизусть)

3. На уровне Trigonum subpectorale

Синтопия

• Сзади: лучевой и подмышечный нервы, m. subscapularis, m. latissimus dorsi, m. teres major

• Латерально: n. musculocutaneus, короткая головка бицепса, m. coracobrachialis.

---

• Медиально: локтевой нерв, медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, v. axillaris

• Спереди: n. medianus

Ветви (3): a. subscapularis (делится на a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae),

a. circumflexa humeri anterior, a. circumflexa humeri posterior (знать наизусть)

Плечевое сплетение

Взаимное расположение

Лимфатические узлы в подмышечной впадине расположены в виде 5 групп, связанных между собой лимфатическими сосудами.

1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины (Nodi lymphatici axillares laterales)

2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по ходу a. thoracica lateralis (Nodi lymphatici axillares pectorales (mediales)). Один (или несколько узлов) располагается по наружному краю большой грудной мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным узлом Зоргиуса, так как здесь часто обнаруживаются метастазы при раке молочной железы.

3. Узлы на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов (Nodi lymphatici axillares subscapulares)

4. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собственной фасцией (Nodi lymphatici centrales)

5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль подмышечной вены (Nodi lymphatici axillares apicales (infraclaviculares)). Верхушечные узлы осуществляют связь между лимфатическими узлами подмышечной области и надключичной области шеи, что имеет большое практическое значение, т.к. этим лимфогенным путём может распространяться воспалительный процесс и метастазировать опухоль

Все перечисленные группы узлов связаны между собой посредством лимфатических сосудов, в результате чего образуется сплетение —- plexus lymphaticus axillaris et subclavius.

Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посредством truncus subclavius, который на левой стороне впадает в грудной проток либо в подключичную вену, на правой — в те же вены (лишь в относительно редких случаях truncus subclavius и truncus jugularis образуют ductus lymphaticus dexter)

Гнойные процессы, локализующиеся в подфасциальном клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могут распространяться:

• на заднюю поверхность тела в лопаточную область через трехстороннее отверстие;

• в поддельтовидное пространство дельтовидной области – через четырехстороннее отверстие;

• по ходу основного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть;

• через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпекторальное пространство;

• в предлопаточную щель между m. subscapularis и стенкой грудной клетки.

---

2. 
   Топографическая анатомия передней области плеча. Состав и топография сосудисто-нервного пучка на разных уровнях.
   

Передняя область плеча: Regio brachii anterior

Границы:

• Верхняя – круговая линия, соединяющая нижние края большой грудной мышцы (m. pectoralis maior) и широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi)

• Нижняя – круговая линия, проведённая на 2 поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости.

• Линии, проведённые вертикально кверху от надмыщелков плечевой кости, делят плечо на переднюю и заднюю области.

Слои:

1) Кожа – тонкая, подвижная

2) Подкожно-жировая клетчатка – хорошо выражена, в ней проходят ветви кожной иннервации: n. cutaneus brachii medialis (от медиального пучка плечевого сплетения), n.cutaneus brachii lateralis superior et inferior (ветви подмышечного и лучевого нерва соответственно), n. intercostobrachialis (образован кожными ветвями 2 и 3 межрёберных нервов, анастомозирующих с n. cutaneus brachii medialis)

3) Поверхностная фасция – имеет вид тонкой пластинки, в нижней трети плеча образует футляры для подкожных вен и кожных нервов. Между поверхностной и собственной фасцией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности: v cephalica и v. basilica.

4) Собственная фасция – хорошо выражена, циркулярно охватывает плечо, с латеральной и медиальной стороны от неё отходят межмышечные перегородки (septum intermusculare mediale et laterale), они вместе с собственной фасцией и костью образуют два мышечных вместилища (ложа) – переднее и заднее. Заднее ложе лежит в задней области плеча, переднее – в передней.

5) Мышцы передней области плеча (переднего ложа) (знать наизусть)

• двуглавая (m. biceps brachii) - поверхностно

• плечевая (m. brachialis) – под двуглавой

• клювовидно-плечевая (m. coracobrachialis) - медиально

Они иннервируются мышечно-кожным нервом (n. musculocutaneus)

Сосудисто-нервные пучки (знать наизусть элементы и ход пучка)

1) Основной (плечевой) СНП

Элементы: a., vv., brachialis, n. medianus

Взаимоотношение с окружающими тканями:

• На всем протяжении плеча пучок лежит в sulcus bicipitalis medialis.

• В верхней и средней трети плеча СНП прикрыт медиальным краем двуглавой мышцы плеча, в нижней трети – он лежит у медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Взаимоотношение элементов пучка

• В верхней трети плеча нерв лежит латерально от сосудов

---

Смотрите также файлы

• Темам 9.docx

• 1. Составьте программу написание исполнителем Робот в среде кумир слова.doc

• 1. Составляется список факторов, влияющих на размещение производства.docx

• Отчет по производственной практике научноисследовательская (квалификационная) практика 4 семестр.docx

• Практических заданий по дисциплине государственная поддержка малого бизнеса.docx