Файл: 10 authors, including Some of the authors of this publication are also working on these related projects.pdf

Введение. Основы фармацевтического консультирования и информирования
11
ждать четких ответов. Для того чтобы оценить значимость каждого симптома, необходимо выяснить следующее:

возраст пациента;

локализацию симптома (если возможно);

характер симптома (например, описание боли);

иррадиацию (характер распространения) — чаще всего можно указать для патологического ощущения или боли;

характер развития симптома:
•
описание явлений, сопутствовавших его началу;
•
было ли начало постепенным или внезапным;
•
общую продолжительность наличия симптома;
•
наличие сходных эпизодов в прошлом;
Рис. В.2. Соотношение симптома, синдрома и симптомокомплекса
Таблица В.1. Классификация симптомов
Принцип
Классификация
Определение
Возможность
выявления
провизором
По диагно- стической значимости
Патогномоничные
Характерны только для данного заболева- ния — определяют диагноз (специфичность
≈100%)
Да
Специфические
Типичны для какого-либо патологического процесса
Да
Неспецифические
Общие признаки болезни
Да
По легкости обнаружения
Явные
Могут определяться при расспросе
Да
Скрытые
Определяются при выполнении специальных проб или при лабораторно-инструменталь- ном исследовании
Нет
По способу выявления
Субъективные
Ощущения больного (жалобы)
Да
Объективные
Изменения, выявляемые физикальными или дополнительными методами
Нет
Признаки заболевания
Симптомокомплекс
Синдром
Симптом
Любой признак болезни, ощущаемый пациентом или выявляемый у больного
Устойчиво наблюдаемое сочетание симптомов, объединенных единым патогенезом
Группа симптомов, но не обязательно объединенных общим происхождением

12
Введение. Основы фармацевтического консультирования и информирования
Без визита к врачу (ОТС-препараты)
Характер проблемы: признаки заболевания, степень их опасности, возможность фармацевтического консультирования
Фармацевтическое информирование пациента:
состав (например: гидроокись алюминия и
магния, саше по 15 мл);
что дает применение препарата (например:
уменьшает кислотность желудочного сока);
как принимать препарат: доза, кратность и длительность приема, связь с приемом пищи
(например: по 1 пакетику при возникновении
изжоги);
пищевые и лекарственные взаимодействия
(например: прием лекарственных препаратов
возможен не ранее чем через 2 часа после
приема антацида);
критерии эффективности [например: исчезно-
вение изжоги. При отсутствии эффекта можно
принять еще один пакетик (не более 6 в день)];
критерии безопасности: побочные эффекты и меры их предотвращения (имеют значение
наиболее часто встречающиеся или опасные.
Например: запор, в случае возникновения
прекратить прием препарата и обратиться к
врачу);
хранение препарата (например: при комнат-
ной температуре в сухом, темном месте);
утилизация препарата (например: если пре-
парат не был использован или у него истек
срок годности, его необходимо сдать в спе-
циализированный пункт приема или, смешав
с картофельными очистками или испитой
кофейной гущей, утилизировать как бытовой
мусор)
Выбор препарата фармацевтическим работником:
установление группы ОТС-препаратов, используемых для устранения признаков заболевания при отсутствии опасных симптомов (например: нерезорбирующи-
еся антациды при ситуационной изжоге);
предложение на рынке (например:
комбинированные нерезорбирующиеся
антациды);
выбор препарата (например, по кислото-
нейтрализующей активности);
состав (например, гидроокись алюминия
и магния);
механизм действия (например: нейтрали-
зует НCl в желудке);
основные эффекты (например: анта-
цидный, то есть кислотопоглощающий,
обволакивающий);
побочные эффекты (например: запоры);
противопоказания (например: запоры);
применение у особых категорий: дети, беременные, лактирующие, пожилые [на -
пример: применение у детей с 15 лет,
у беременных и лактирующих после кон-
сультации врача (в инструкции сделана
пометка «с осторожностью»), у пожилых
коррекция дозы не требуется];
ценовое предложение
Предложить дополнительный сервис в рамках фармацевтической опеки [например: щелочную
минеральную воду. Напомнить о необходимости подогреть ее перед приемом. Обратить внимание
на соблюдение диеты и необходимость посещения врача (терапевта, гастроэнтеролога)]
Рис. В.3. Алгоритм фармацевтического информирования пациента провизором

течение симптома (прогрессирование, ослабление);

факторы, усиливающие или ослабляющие симптом;

связь с другими симптомами или функциями организма (если имеется);

влияние симптома на повседневную деятельность пациента;

Введение. Основы фармацевтического консультирования и информирования
13

ранее проводимое лечение по поводу симптома:
•
было ли обращение к врачу;
•
ранее проводимая терапия по поводу симптома (в том числе раститель- ными препаратами, физиотерапия) и ее эффективность.
Для успешного консультирования провизор должен обладать относительно небольшим, но хорошо ему известным арсеналом безрецептурных лекарствен- ных средств. Выбор этих препаратов должен основываться, прежде всего, на профессиональных рекомендациях по лечению той или иной патологии, опи- рающихся на данные доказательной медицины.
Особую важность при фармацевтическом информировании и консультиро- вании имеет принятие решения (при необходимости) о замене референтного препарата на воспроизведенный или взаимозаменяемый, или подбор аналога лекарственного средства (табл. В.2). Причинами этого могут быть отсутствие необходимого препарата в аптеке или слишком высокая цена назначенного средства для пациента.
Если препарат выписан врачом по международному непатентованному наименованию, то фармацевтический специалист должен предложить па- циенту на выбор имеющиеся взаимозаменяемые препараты в рамках одного международного непатентованного названия. Для этого понадобятся данные о взаимозаменяемости препаратов, содержащиеся в Государственном реестре лекарственных средств (https://grls.rosminzdrav.ru). При этом важно учесть не- сколько требований.
1. При выборе одного из препаратов по МНН может возникнуть ситуация, когда по причине отсутствия препарата с необходимой дозировкой пациенту
Таблица В.2. Некоторые термины, принятые Федеральным законом № 61-ФЗ от 12.04.2010
«Об обращении лекарственных средств»
Термин
Определение
Референтный лекар- ственный препарат
Лекарственный препарат, который впервые зарегистрирован в
Российской Федерации, качество, эффективность и безопасность которо- го доказаны на основании доклинических и клинических исследований
Взаимозаменяемый лекарственный пре- парат
Лекарственный препарат с доказанной терапевтической эквивалентно- стью или биоэквивалентностью в отношении референтного лекарствен- ного препарата, имеющий эквивалентные ему качественный состав и
количественный состав действующих веществ, состав вспомогательных
веществ, лекарственную форму и способ введения
Воспроизведенный лекарственный пре- парат
Лекарственный препарат, который имеет такой же качественный и
количественный состав действующих веществ в такой же лекарственной
форме, что и референтный препарат, биологическая или терапевтическая эквивалентность которого референтному препарату подтверждена соот- ветствующими исследованиями. Эти препараты также называют генери- ками (дженериками)
Биоаналоговый (био- подобный) лекар- ственный препарат
(биоаналог)
Биологический лекарственный препарат, схожий по параметрам каче- ства, эффективности и безопасности с референтным биологическим лекарственным препаратом в такой же лекарственной форме и имеющий идентичный способ введения

14
Введение. Основы фармацевтического консультирования и информирования будет предложено средство с другой дозировкой. В этом случае отпуск име- ющегося лекарственного препарата допускается, если его дозировка меньше дозировки, указанной в рецепте. Производится пересчет количества лекар- ственного препарата с учетом курса лечения, указанного в рецепте, и пациент обязательно информируется о правилах приема, позволяющих соблюсти по- добранную врачом дозировку. В случае если дозировка лекарственного препа- рата, имеющегося в аптеке, превышает дозировку лекарственного препарата, указанную в рецепте, решение об отпуске лекарственного препарата с такой дозировкой принимает медицинский работник, выписавший рецепт (п. 7 при- каза Минздрава России от 11.07.2017 № 403н «Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе им- мунобиологических лекарственных препаратов, аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацев- тическую деятельность»).
2. При рекомендации препарата фармацевтическому работнику необходи- мо учесть платежеспособность пациента. Первоочередной является инфор- мация о наличии лекарственных препаратов нижнего ценового сегмента (п. 3 приказа Минздрава России от 31.08.2016 № 647н «Об утверждении правил надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для медицинского применения»).
3. Если у пациента нет предпочтений в выборе из нескольких лекарствен- ных средств с одинаковым составом, формой выпуска, дозировкой и незначи- тельными различиями в цене, то приоритет отдается тому препарату, который пациент принимал ранее (например, при хроническом заболевании), или пре- парату, который дольше других находится на фармацевтическом рынке и до- казал свою эффективность и безопасность.
Если в рецепте врачом (врачебной комиссией) указано торговое наиме- нование препарата, то специалисту аптеки необходимо отпустить именно этот препарат или, при отсутствии нужного препарата и согласии пациента, организовать отсроченное обслуживание рецепта. Например, рецепты на ле- карственные препараты, назначаемые по решению врачебной комиссии, об- служиваются в течение пятнадцати рабочих дней со дня обращения пациента в аптечную организацию. Если по каким-то причинам обеспечение рецепта невозможно, то следует рекомендовать пациенту обратиться в медицинскую организацию за терапевтической заменой препарата.
Если препарат просто рекомендован врачом по коммерческому наименова- нию (без выписки рецепта), фармацевтический специалист при необходимо- сти (отсутствие препарата, слишком высокая цена) может предложить замену одного препарата на другой в рамках одного международного непатентованно- го наименования.
Терапевтическая замена препарата, когда препарат с одним действующим веществом меняется на лекарственное средство с другим действующим веще- ством (даже в рамках одного фармакотерапевтического класса), может быть произведена только медицинским работником.
Помимо фармацевтического консультирования и информирования, от- дельным элементом фармацевтической опеки может быть комплекс допол-

Введение. Основы фармацевтического консультирования и информирования
15
нительных мероприятий, направленных на повышение эффективности проводимой пациенту фармакотерапии (специальный заказ препаратов, дис- танционный контроль за соблюдением приема препаратов пожилыми людьми, рекомендации по выбору портативных приборов лабораторного и физикаль- ного контроля, различные телефонные линии помощи по вопросам фармако- терапии и т.д.).
В целом, процесс консультирования и информирования основан на не- скольких простых правилах.
Рекомендуйте просто и понятно. Объясняйте пациенту так, чтобы он пони- мал сложную медицинскую информацию.
Просвещайте пациента. Для того чтобы осознанно участвовать в лечебном процессе, пациент должен обладать хотя бы минимальной медицинской гра- мотностью. Незнание и непонимание заболевания является частой причиной отказа от лечения или низкой приверженности лечению.
Выявляйте и развеивайте заблуждения пациента. Непризнание болезни и методов ее лечения, предубеждения о негативном действии препаратов, сле- пое следование рекламе, ложная или неверно понятая информация могут оказать существенное влияние на здоровье пациента и лечебный процесс. Хо- роший информационный ресурс по работе с пациентом расположен на сай- те Общества кардиологов Российской Федерации (https://scardio.ru/content/
activities/2016/Sam_Sebe_Vrach_WEB.pdf).
Разговаривайте с пациентом. Этопозволяет не только точно установить ха- рактер его проблемы, но и вовлечь в ее анализ и принятие решения о необхо- димых действиях.
Избавьтесь сами от предрассудков. Постоянно повышайте свой профессио- нальный уровень, доверяйте только проверенным источникам информации, основывайте свое мнение на клинических рекомендациях и данных доказа- тельной медицины.
Опыт зарубежных стран показывает, что специалисты с фармацевтиче- ским образованием, обладающие глубокими знаниями в области медико- биологических дисциплин, фармакологии и клинической фармакологии, могут с успехом оказывать фармацевтическую помощь как в аптечных, так и в лечебно- профилактических учреждениях, не подменяя врача, но оказывая ему всестороннюю помощь. Не зря в Великобритании проводится общена- циональная кампания о предпочтении посещения фармацевта до посещения врача, что не только способствует быстрому получению населением базисной консультативной помощи, но и значительно снижает нагрузку на лечебные учреждения и систему здравоохранения в целом. До 13% времени семейного врача и до 5% времени службы экстренной помощи экономится, когда с не- значительными жалобами пациентов на здоровье удается разобраться в аптеке.
Более того, в последние годы за рубежом наблюдается быстрая трансфор- мация аптечного бизнеса с уходом только от распространения медикаментов к превращению обычных аптек в мини-центры по медицинскому обследованию и консультированию, где посетители могут проверить свое здоровье, сдать анализы, узнать результаты и получить консультации специалистов. Такие центры под названием HealthHUB активно развивает сеть CVS (США).

16
Введение. Основы фармацевтического консультирования и информирования
При подготовке этого учебника авторы старались обращаться к самым передовым изданиям в России и за рубежом, для того чтобы оперировать до- стоверными фактами, знание и учет которых могут помочь специалисту де- лать собственные правильные выводы и применять эффективные решения, не выходя за рамки своей компетенции. Основная идея учебника — вооружить фармацевтического работника знаниями о ключевых симптомах и синдромах наиболее часто встречающихся заболеваний, дать представление об опасных признаках патологических состояний. Авторы постарались изложить в макси- мально простой, краткой и схематичной форме основы патогенеза заболева- ний, механизмы формирования тех или признаков болезней, предложить ба- зовые алгоритмы консультирования пациентов при тех или иных нозологиях.
Авторы постарались сократить разрыв между вдохновляющим призывом к развитию фармацевтического специалиста как незаменимого элемента в цепочке «врач–провизор–пациент» и практическим ответом, как это можно сделать. Результат этой работы может казаться бросающим вызов привычным взглядам на деятельность фармацевтического работника в нашей стране, од- нако он базируется на опыте таких признанных специалистов в области фар- мацевтического консультирования, как Элисон и Джон Бленкинсопп (Ali- son и John Blenkinsopp), Пол Пэкстон (Paul Paxton), Пол Раттер (Paul Rutter),
Мартин Дуэрден (Martin Duerden) (Великобритания), Сьюзан М. Стейн (Susan
M. Stein) (США), Игорь Зупанец и Валентин Черных (Украина), на авторитете таких организаций, как Всемирная организация здравоохранения (World Health
Organization, WHO), Постоянный комитет европейских врачей (The Standing
Committee of European Doctors, CPME), Европейский союз медицинских спе- циалистов (L’Union Europeenne des Medecins Specialistes, UEMS), Европей- ский союз врачей общей практики (European Union of General Practitioners,
UEMO), Европейская ассоциация производителей препаратов безрецептур- ного отпуска (The Association of the European Self-Care Industry, AESGP), Аме- риканская академия семейных врачей (American Academy of Family Physicians,
AAFP), Американская ассоциация фармацевтов (American Pharmacists Associa- tion, APhA).
Авторы приложили все усилия, чтобы в этот учебник вошли самые новые сведения, в том числе основанные на различных законодательных актах Рос- сийской Федерации и клинических рекомендациях. Но в силу того, что никто не застрахован от ошибок, а нормативная база и клинические рекомендации постоянно обновляются, ни авторы, ни другие лица, работавшие над книгой, не могут гарантировать ее абсолютную безупречность. Именно поэтому авто- ры рекомендуют читателям обращаться и к другим источникам информации.
Авторы с благодарностью примут и учтут замечания и пожелания читающей аудитории.