Файл: Учебник оглавление.pdf

Режим питания
31
Систематические нарушения режима питания (еда всухомятку, редкие и обильные приемы пищи, беспорядочная еда) ухудшают обмен веществ и способствуют возникновению болезней органов пищеварения, в частно- сти гастритов. Обильная еда на ночь усиливает возможность (служит фак- тором риска) возникновения инфаркта миокарда, острого панкреатита, обострения язвенной болезни и других заболеваний. Наблюдения за режи- мом питания студентов показывают, что 20–30% студентов не завтракают.
Среди слабоуспевающих студентов количество лиц, имеющих лишь 2-крат- ное питание, достигает 60%. Согласно некоторым данным, имеется опреде- ленная корреляция между эффективностью учебного процесса и режимом питания.
При работе с пациентами, помимо указанных требований к режиму пита- ния, специалист в области питания должен учитывать изменения характера и времени (сменная работа) труда, климата, индивидуальных особенностей человека. При высокой температуре воздуха аппетит снижается, секреция пищеварительных желез угнетается, двигательная функция ЖКТ наруша- ется. В этих условиях можно увеличить энергоценность завтрака и ужина, а энергоценность обеда сократить до 25–30% суточной. Установлено, что потребность в приеме пищи связана с индивидуальными особенностями суточного биоритма функций организма. У большинства людей увеличение уровня этих функций наблюдается в первую половину дня (утренний тип).
Эти люди нормально воспринимают плотный завтрак. У других людей утром уровень функций организма понижен, он повышается во вторую половину дня. Для них плотный завтрак и ужин должны быть сдвинуты на более позд- ние часы.
У больных людей режим питания может изменяться в зависимости от ха- рактера заболевания и вида лечебных процедур. Для лечебно-профилактиче- ских и санаторно-курортных учреждений установлено как минимум 4-разовое питание. Такой же режим желателен в санаториях-профилакториях. Прием пищи 5–6 раз в день необходим при обострении язвенной болезни, холецисти- те, инфаркте миокарда, недостаточности кровообращения, состоянии после резекции желудка, в послеоперационный период и т.д. При частом, дробном питании необходимо более равномерное распределение энергоценности раци- она на завтрак, обед и ужин. При 4-разовом питании легкий 2-й ужин жела- тельней полдника, так как ночной перерыв между приемами пищи не должен превышать 10–11 ч.
При 5-разовом питании дополнительно включают 2-й завтрак или пол- дник, при 6-разовом — оба этих приема пищи. Некоторые больные могут получать небольшое количество пищи и ночью (в случае голодных ночных болей при язвенной болезни). Больные, у которых к вечеру повышается тем- пература тела и ухудшается самочувствие, должны получать не менее 70% су- точной энергоценности в утренне-дневные часы. При жаркой погоде можно на 5–10% увеличить энергоценность ужина за счет обеда. Примерное рас- пределение энергоценности суточных рационов в больницах представлено в табл. 2.2.

32
Глава ІІ .Система питания
Таблица 2.2. Распределение энергетической ценности суточных рационов (%) по при- емам пищи в больничных учреждениях
Прием пищи
4-разовое
питание
5-разовое
питание
(варианты)
6-разовое питание
Завтрак
25–30 20–25 25 20–25 2-й завтрак
–
10–15
–
10–15
Обед
35–40 30 35 25–30
Полдник
–
–
10 10–15
Ужин
20–25 20–25 20–25 20 2-й ужин
5–10 5–10 5–10 5–10
Особенности режима питания в санаториях связаны с питьем минеральных вод и бальнеологическими (минеральными и морскими ваннами) процедурами.
Бальнеологические и грязевые процедуры лучше переносятся через 2–3 ч после еды, несколько хуже — натощак и хуже всего — после еды, особенно массивной
(после обеда хуже, чем после завтрака). Таким образом, желателен интервал меж- ду едой и приемом процедур или уменьшение объема пищи, съеденной до про- цедур. Именно поэтому на бальнеологических курортах 1-й завтрак до приема процедур должен быть легким — 5–10% энергоценности рациона (чай, булоч- ка), а 2-й составлять 20–25% энергоценности рациона. Режим питания в сана- ториях может быть как 4-разовым, так и 5–6-разовым. Это зависит от профиля санатория и местных условий. Например, в санаториях для больных с заболева- ниями органов пищеварения следует организовать 5–6 приемов пищи.
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ
В течение последних 25 лет среди госпитализируемых пациентов отмеча- ются проблемы, связанные с недостаточным питанием. Известно, что у паци- ентов, испытывающих подобные проблемы, чаще развиваются осложнения при лечении основных заболеваний. Нарушенное питание замедляет зажив- ление ран, влияет на иммунный статус больного, снижает функции некоторых органов, увеличивает смертность. Для обеспечения медицинской помощью пожилых людей, получающих недостаточное питание, привлекаются допол- нительные человеческие и прочие ресурсы.
Несмотря на перечисленные проблемы, недостаток питания так или иначе отмечается как минимум у 1/3 пациентов в больницах всех уровней. Зачастую состояния, вызванные неправильным питанием, выпадают из поля зрения врача. В некоторых странах проводится специальное обучение врачей, направ- ленное на распространение знаний о состояниях, связанных с нарушенным питанием, и методах его коррекции.
Подобные знания необходимы для предоставления пациенту полноцен- ной профессиональной медицинской помощи. В практике поликлинического врача необходимы знания методов, позволяющих правильно проводить оцен-

Оценка питания
33
ку питания у каждого пациента. Настоящая глава посвящена рассмотрению синдромов нарушенного питания и техникам, используемым в клинической практике для помощи таким пациентам.
Оценка питания проводится в целях определения статуса питания пациента и выявления возможных симптомов, связанных с его нарушением. Поскольку отсутствуют четкие клинические или лабораторные индикаторы статуса пи- тания, в каждом случае необходимо учитывать индивидуальные особенности организма человека: анамнез (возраст, пол, регион проживания, характер тру- довой деятельности), физикальный осмотр, антропометрию, характер пита- ния, результаты лабораторных тестов.
Распознавание синдрома недостаточного питания
Для постановки диагноза синдрома недостаточного питания проводят оценку состояния пациента по таким критериям, как:
•
потеря или недостаток массы тела;
•
отрицательная динамика морфометрических показателей;
•
сниженное потребление пищи;
•
изменения соответствующих лабораторных показателей (альбумина, пре- альбумина и др.).
Дифференциальная диагностика сниженного питания достаточно сложна и требует четкой классификации самого состояния и оценки вызвавших его при- чин. Отсутствие «золотого стандарта» затрудняет работу с пациентами, у кото- рых наблюдаются отдельные признаки недостаточности питания при отсутствии выраженных клинических проявлений, позволяющих определить патогенез этих симптомов. Для выбора адекватной терапевтической тактики необходимо правильно установить, какой именно симптом определяет тяжесть состояния пациента. В клинической практике встречается сочетание нескольких синдро- мов, в том числе синдрома нарушенного питания. В этом случае картина, наблю- даемая врачом, служит результатом множественных изменений. Тем не менее выделение ключевых характеристик заболевания остается приоритетной целью.
Состояние недостаточного питания может приводить к развитию одного из пяти синдромов:
•
истощению;
•
саркопении;
•
кахексии;
•
недостатку белков и энергии;
•
остановке в наборе массы тела.
Истощение
Основная характеристика этого состояния — снижение массы тела в ре- зультате скудного питания. При полном истощении у пациента отсутствуют признаки острого метаболического расстройства или воспаления. Снижен расход энергии, висцеральные белки при этом сохранены. Увеличения объема внеклеточной жидкости не наблюдается.

34
Глава ІІ .Система питания
Саркопения
Этим термином называют потерю мышечной массы, наступающую с воз- растом. Сниженная физическая энергия и потеря сил — две основные при- чины, связанные с саркопенией. Является ли это состояние неотъемлемой частью процесса старения, следствием малоподвижного образа жизни или вызвано изменениями в питании, неизвестно. Поскольку связь между недо- статочным питанием и развитием саркопении не очевидна, нельзя однозначно полагать, что терапия усиленным питанием может быть эффективна. Экспе- риментально получены неплохие результаты лечения саркопении, выража- ющиеся в увеличении скелетной мускулатуры, однако для этого применялись такие препараты, как гормон роста, тестостерон, также проводился тренинг, улучшающий сопротивление мышц.
Кахексия
Кахексия, как правило, развивается на фоне воспаления или какого-ли- бо серьезного повреждения. Она характеризуется увеличением продукции цитокинов, что определяет состояние организма. Расход энергии повышен, аминокислоты переходят из мышц в печень, повышается глюконеогенез. Так- же возрастает продукция белков острой фазы воспаления, соответственно, снижается синтез альбуминов. Вследствие увеличения объема внеклеточной жидкости развивается эдема. При этом, несмотря на разрушение клеток орга- низма, масса тела может не снижаться.

Недостаток белков и энергии
Для этого состояния характерно наличие как клинических, так и биохими- ческих признаков недостаточного потребления белков. К первым относятся изменения массы тела и, соответственно, индекса массы тела (ИМТ), ко вто- рым — низкие показатели альбумина и других протеинов. Многие пациенты, страдающие воспалительными заболеваниями, испытывают трудности с полу- чением необходимых питательных веществ из пищи. У этих пациентов отме- чаются смешанные признаки истощения и кахексии. Это необходимо помнить в клинической практике: многим пациентам, у которых в результате лабора- торного тестирования выявляется снижение уровня альбумина или преальбу- мина, ставится диагноз «недостаток белков и энергии», в то время как на самом деле они лишь демонстрируют признаки развивающегося воспаления.
Остановка в наборе массы тела
Изначально термин «остановка в наборе массы тела» использовался для характеристики детей, не достигающих антропометрических или поведен- ческих показателей, соответствующих возрасту. В последние годы этот тер- мин также применяется для описания состояния взрослых, теряющих массу тела, демонстрирующих снижение физических или познавательных функций, а также безнадежность и беспомощность. Национальный институт возраста
США описывает это состояние следующим образом: «…это синдром потери веса, снижения аппетита, недостаточного питания, пассивности, сопрово-

Оценка питания
35
ждающийся дегидратацией, признаками депрессии, ухудшением функций иммунной системы и низкими показателями уровня холестерола». Как прави- ло, остановка в наборе массы тела, не является самостоятельным симптомом, скорее, это признак одного из следующих состояний: изменения физической активности, недостатка питания, депрессии, хронических заболеваний.
Оценка питания проводится с целью определения статуса питания паци- ента и выявления возможных симптомов, связанных с его нарушением. По- скольку отсутствуют четкие клинические или лабораторные индикаторы статуса питания, в каждом случае необходимо учитывать индивидуальные данные пациента: анамнез, физикальный осмотр, антропометрию, характер питания, результаты лабораторных тестов.
Анамнез
История снижения массы тела. Для правильного понимания типа нару- шения, связанного с недостатком питания, необходимо знать историю пред- шествующих эпизодов снижения массы тела. Клиническое значение этой информации зависит от объемов утерянной массы тела и продолжительности эпизода ее снижения. Клинические признаки появляются обычно после по- тери 10% массы тела.
Медицинский анамнез.Многие хронические заболевания и хирургические вмешательства оказывают влияние на статус питания. В некоторых случаях ле- чение этих заболеваний связано с ограничениями диеты, что определяет статус питания. Некоторые заболевания приводят к нарушению питания, посколь- ку на их фоне развивается неспособность употреблять и абсорбировать пищу.
При других заболеваниях увеличивается потребность в энергии. Нарушение питания, в свою очередь, может оказывать влияние на лечение некоторых острых и хронических заболеваний.
Фармакологический анамнез.Сбор информации об используемых препара- тах имеет большое значение. Многие препараты вступают во взаимодействие с элементами пищи, изменяя их расщепление, всасывание и выведение из ор- ганизма. Этот же процесс может происходить и в отношении лекарственных средств. Реакции с пищей изменяют их метаболизм в организме. Врачи должны владеть информацией о возможных кросс-реакциях между лекарствами и пи- щей (см. разд. «Взаимодействие лекарственных средств и пищевых веществ»).
Определение и описание многих таких реакций служит предметом внимания врачей-исследователей.
Диетологический анамнез.Пищевые привычки и пристрастия определя- ются множеством факторов, среди которых влияние внешней среды, культу- ральные, экономические, межперсональные, внутриличностные. Некоторые из них могут способствовать нарушению усвоения пищи, определяя, таким образом, статус питания. Сбор полной информации о характере питания чело- века служит неотъемлемой частью при сборе анамнеза.
Физикальное обследование
Признаки недостаточного питания могут проявляться поражением различ- ных органов (табл. 2.3). Ключевыми моментами являются определение массы тела пациента и оценка наличия периферических отеков (гипоальбуминемии).