Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

1
Беккер И.М.
Школа молодого психиатра
Содержание

2
Предисловие к первой части
- 11 стр.
История психиатрии
- 12 стр.
История психиатрии. Вклад в развитие
- 17 стр.
Введение в психиатрическую пропедевтику
- 20 стр.
Принципы беседы или клинического интервью
- 24 стр.
Медицинские предрассудки Ясперса
- 26 стр.
Расстройства восприятия
- 26 стр.
Расстройства восприятия. Искажение или изменение ощущений
- 28 стр.
Расстройства восприятия. Иллюзии
- 28 стр.
Расстройства восприятия. Галлюцинации
- 29 стр.
Расстройства восприятия. Рефлекторные и функциональные галлюцинации
- 31 стр.
Ассоциированные, Билатеральные, Антагонистические, Ацеломорфные галлюцинации
- 31 стр.
Галлюцинации императивные, комментирующие, лилипутовые, музыкальные
- 33 стр.
Галлюцинации сценические, моторные, обонятельнные, негативные, панорамные
- 35 стр.
Псевдогаллюцинации
- 36 стр.
Псевдогаллюцинации по Кандинскому
- 37 стр.
Вербальные, Речедвигательные псевдогаллюцинации.
- 38 стр.
Комплексные псевдогаллюцинации
- 39 стр.
Психосенсорные расстройства. Галлюцинозы
- 40 стр.

3
Психосенсорные расстройства. Галлюцинозы. Завершение темы
- 42 стр.
Нарушения восприятия пространства и времени
- 43 стр.
Ускорение или замедление хода времени. Утраченное осознание времени и другие
- 44 стр.
Расстройства мышления. Бред
- 46 стр.
Расстройства мышления. Бред (Анализ, Сравнение, Абстрагирование)
- 47 стр.
Еще два понятия из психологии мышления
- 48 стр.
Нарушение целенаправленности мышления и Соскальзывание
- 49 стр.
Расстройства мышления. Бред - остановка, закупорка мышления
- 50 стр.
Расстройства мышления. Бред в примерах
- 52 стр.
Апрозектическая бессвязность
- 53 стр.
Интрапсихическая атаксия
- 54 стр.
Нарушения содержания мышления- сверхценные и бредовые идеи
- 55 стр.
Сверхценные идеи, примеры
- 56 стр.
Острый чувственный бред
- 59 стр.
Синдром Капгра. Бред ревности
- 60 стр.
Бред изобретательства и бред преследования
- 62 стр.
Бред преследования и бред толкования
- 63 стр.
Бред физического воздействия и бред психического воздействия
- 64 стр.
Конформный бред
- 65 стр.

4
Бред. Галлюцинаторно-бредовые синдромы. Голотимический и кататимический бред
- 66 стр.
Канцеромания и шизофреномания
- 68 стр.
Дисморфоманический синдром.
- 69 стр.
Особый вид дисморфомании
- 71 стр.
Бред Котара
- 71 стр.
Бред реформаторства
- 73 стр.
Индуцированный бред
- 73 стр.
Резидуальный бред. Параноидальный синдром
- 74 стр.
Галлюцинаторные и бредовые переживания
- 75 стр.
Идеаторные автоматизмы
- 77 стр.
Автоматизм речедвигательный (Сегла). Острый синдром Кандинского-Клерамбо
- 78 стр.
Этно-культуральный аспект бреда и отличие бреда от суеверий
- 79 стр.
Бред малого размаха
-80
Парафрении
- 81 стр.
Нарушения эмоциональной сферы
- 82 стр.
Дисфория. Гипертимия
- 84 стр.
Эйфория
- 85 стр.
Апатия и Эмоциональная нивелировка
- 86 стр.
Эмоциональное снижение и Эмоциональная слабость
- 87 стр.

5
Депрессии без депрессии или маскированные депрессии
- 88 стр.
Проявления маскированной депрессии
- 90 стр.
Синдромы депрессивных расстройств при субпсихотическом уровне патологии
- 92 стр.
Страх
- 92 стр.
Внимание и его нарушения. Расстройства самосознания
- 94 стр.
Сужение и Тугоподвижность объема внимания
- 95 стр.
Нарушения самосознания
- 96 стр.
Чувство деятельности. Чувство единства «Я». Идентичность «Я»
- 98 стр.
Дереализация и Деперсонализация
- 99 стр.
Аллопсихическая деперсонализация
- 100 стр.
Не совсем привычный вид деперсонализации
- 101 стр.
Расстройства сознания
- 102 стр.
Оглушение
- 103 стр.
Иллюстрация оглушения
- 104 стр.
Делирий
- 105 стр.
Мусситирующий делирий и профессиональный делирий
- 107 стр.
Динамика развития онейроидного приступа
- 108 стр.
Онейроид
- 110 стр.
Аменция
- 111 стр.

6
Сумеречное помрачение сознания
- 113 стр.
Аура сознания при эпилепсии
- 114 стр.
Ганзеровский синдром
- 116 стр.
Нарушения в двигательной сфере. Кататонические расстройства. Нарушения влечений
- 118 стр.
Нарушения влечений
- 119 стр.
Эхопраксия
- 120 стр.
Развернутое растерянно-патетическое возбуждение
- 121 стр.
Клептомания и дромомания
- 122 стр.
Патологические изменения влечения к пище
- 123 стр.
Половые извращения (перверсии, парафилии). Ретифизм. Трансвеститский фетишизм
- 124 стр.
Эксгибиционизм и Вуайеризм
- 125 стр.
Педофилия
- 127 стр.
Садомазохизм. Гербиллинг
- 128 стр.
Бертранизм
- 129 стр.
Некрофилия и парафилия
- 129 стр.
Парафилия
- 130 стр.
Расстройства памяти
- 131 стр.
Амнезия
- 133 стр.
Конградная амнезия, Антероретроградная, Ретардированная амнезия
- 134 стр.

7
Эпохальная и Фиксационная амнезия
- 135 стр.
Аффектогенная амнезия
- 136 стр.
Перфорационная и Мотивированная амнезия
- 137 стр.
Детская и Прогрессирующая амнезия
- 138 стр.
Криптомнезия. Конфабуляции
- 138 стр.
Фантастические конфабуляции
- 140 стр.
Расстройства интеллекта. Слабоумие
- 141 стр.
Педагогическая антропология
- 142 стр.
Имбецильность и дебильность
- 144 стр.
Умственная отсталость
- 145 стр.
Виды органической деменции
- 146 стр.
Психоорганический синдром
- 147 стр.
Три стадии психоорганического синдрома
- 148 стр.
Синдром расторможения
- 149 стр.
Псевдопаралитический синдром
- 150 стр.
Расстройства личности
- 151 стр.
Истероидный (демонстративный) тип личности
- 152 стр.
Симптом истерии - камптокормия
- 154 стр.
Возбудимая личность
- 156 стр.

8
Параноидальная (параноидная) личность
- 156 стр.
Шизоидная личность
- 157 стр.
Негативные синдромы
- 161 стр.
Симптом Феофраста
- 162 стр.
Синдром юношеской философической интоксикации
- 164 стр.
Философическая интоксикация
- 165 стр.
Философическая интоксикация, пример
- 166 стр.
Психопатоподобный личностный сдвиг
- 167 стр.
Негативные расстройства при шизофрении
- 168 стр.
РЭП. Редукция энергетического потенциала
- 170 стр.
Аутизм наизнанку, или регрессивную синтонность
- 171 стр.
Синдром дрейфа
- 173 стр.
Дефект личности типа Фершробен
- 174 стр.
Дефект типа простого дефицита
- 175 стр.
Сцеволизм
- 176 стр.
Регресс личности
- 179 стр.
Негативные нарушения с точки зрения феноменологического познания этой патологии
- 180 стр.
Предисловие ко второй части
- 181 стр.
Случаи шизофрении. Вялотекущая шизофрения
- 182 стр.

9
Гебоидная шизофрения
- 183 стр.
Шизотипическое расстройство с дисморфоманией
- 188 стр.
Переходный вариант. Шизофрения с ипохондрическим бредом
- 191 стр.
Шизофрения с ипохондрическим бредом
- 193 стр.
Содержание параноидального ипохондрического бреда
- 197 стр.
Непрерывная параноидная шизофрения
- 197 стр.
Шизофрения с галлюцинаторным вариантом синдрома Кандинского-Клерамбо
- 199 стр.
Непрерывная параноидная шизофрения (продолжение)
- 202 стр.
Шизофрения с бредовым вариантом синдрома Кандинского-Клерамбо («Роман в письмах»)
- 204 стр.
Случай 6. 52 года лечения параноидной шизофрении
- 211 стр.
Случай 7. Шизофрения с шизофреноманией. Особый вариант некритичности
- 214 стр.
Случай 8. Шизофрения приступообразно-прогредиентная, с шубом, сопряженным с убийством матери
- 217 стр.
Случай 9. Шизофрения приступообразная с эротоманией и редуцированием ОКП
- 221 стр.
Шизофрения в детском возрасте. Детская шизофрения, среднепрогредиентная
- 225 стр.
Детская шизофрения с навязчивостями, малопрогредиентная
- 227 стр.
Детская шизофрения с аутизмом наизнанку. Случай 12
- 229 стр.
Случай 13. Детская шизофрения с элементами синдрома К-К, грубопрогредиентная
- 230 стр.
Случай 14. Злокачественная юношеская шизофрения
- 232 стр.

10
Случай 15. Биполярное аффективное расстройство к. тж
- 234 стр.
Случай 16. Эпилепсия, сопряженная с убийством семьи
- 236 стр.
Случай 17. Эпилептический психоз с убийством прихожанки в церкви
- 242 стр.
Случай 18. Органическое психическое расстройство вследствие черепно-мозговой травмы с изнасилованием и покушением на убийство потерпевшей
- 243 стр.
Случай 19. Алкогольный психоз и детоубийство
- 245 стр.
Случай 20. Ошибочная диагностика шизофрении? Наркомания?
- 250 стр.
Случай 21. Психоз при соматическом поражении мозга, легких и миокарда
- 254 стр.
Случай 22. Брюшнотифозный психоз с аменцией
- 256 стр.
Случай 23. Сосудистая деменция
- 259 стр.
Случай 24. Психоз при тромбоэндокардите. Работа над ошибками
- 262 стр.
Случай 25. Болезнь Альцгеймера
- 265 стр.
Психические расстройства при опухолях головного мозга
- 268 стр.
Случай 26. Психические нарушения при опухоли лобной доли
- 269 стр.
Случай 27. Шизофреноподобный психоз при опухоли ольфакторной ямки
- 270 стр.
Случай 28. Клиническая картина нарушений сознания при опухолях височной доли
- 276 стр.
Случай 29. Псевдоистерия при опухоли дна III желудочка
- 277 стр.
Расстройства личности. Психастеническое расстройство личности
- 279 стр.
Случай 30. Психастеническое расстройство личности или генерализованное тревожное расстройство?
- 279 стр.

11
Случай 31. Часть первая. Ганзеровский синдром
- 284 стр.
Декомпенсация истерической психопатии
- 288 стр.
Случай 32. Параноидальное расстройство личности
- 289 стр.
Случай 33. Шизоидное или шизотипическое расстройство личности?
- 294 стр.
Случай 34. Реактивная депрессия на фоне сосудистой патологии мозга
- 297 стр.
Случай 35. Посттравматическое стрессовое расстройство у ветерана Чеченской войны
- 300 стр.
Синдром патологического фантазирования
- 304 стр.
Случай 37. Синдром патологического фантазирования или явление общественного сознания?
-
305 стр.
Предисловие к первой части
Дорогие коллеги! Вы держите в руках книгу, в которой обобщен учительский опыт. Автор этих строк много лет преподавал психиатрию врачам-интернам. Мы знаем, что общая психопатология — это введение в психиатрию.
Через знание симптомов, синдромов и феноменов общей психопатологии врач приближается к диагностике и пониманию психического заболевания у конкретного больного. Избранные главы общей психопатологии и частной психиатрии — отнюдь не руководство по общей психопатологии. Автор ставил перед собой более скромную задачу — ввести молодых врачей в сложную специальность, научить их размышлять, анализировать то, что «лежит на поверхности» состояния души пациента, и то, что скрыто в глубинах его души, подготовить будущих врачей к самостоятельному фундаментальному изучению основного курса психиатрии. Учебный материал иллюстрирован клиническими примерами, случаями из жизни, литературными вставками, как правило, далеко выходящими за пределы изучаемого раздела по той простой причине, что исключительно редко имеется возможность познавать психические расстройства в виде изолированных кусочков и фрагментов единого и многообразного психического состояния больного. Хотелось бы, чтобы книга читалась и воспринималась с таким же интересом, как новый детективный роман, чтобы изложение психопатологии для молодого врача стало красивой песней, которую хочется слушать и слушать. Кто сказал, что основы науки или специальности должны

12 быть скучны и невыразительны, как таблицы логарифмов? Мы будем изучать введение в душе- ведение, а что может быть сложнее, удивительнее и прекраснее, чем взгляд человека, обращенный внутрь самого себя?
Несколько слов о методологии построения книги. Преподаватель любой специальности не только может, но и должен аккумулировать в учебном материале основы знаний по предмету, накопленные человечеством, поэтому он должен много знать, а для этого ему надо «учиться, учиться и учиться». Излагая основы науки, мало что можно и должно придумывать самому преподавателю. Мы представим, конечно, и свои собственные клинические случаи, описания ученых психиатров многих прошедших десятилетий, их взгляды, гипотезы, выводы. Для особо любознательных в конце книги, в приложениях, представлены четыре статьи автора с собственными редкими случаями из клинической практики и их анализ с феноменологических позиций. Вместе с тем наша главная задача — научиться соотносить полученные знания с не вмещающимися ни в какие рамки реальными случаями из жизни, с проявлениями болезни, которые каждый раз имеют особенный колорит и уникальность. Древние говорили: «Ad narrandum, non ad probandum» («для того, чтобы рассказать, не для того, чтобы доказать»), — мы постараемся не статистически выверенными научными параграфами приближаться к истине, не только по таблице учебника изучать живой и ускользающий феномен душевной жизни, а свободным размышлением и рассуждением опознавать явление и суть болезни человеческой души. Все случаи из жизни, все примеры из монографий далекого и близкого прошлого будут выделятся курсивом.
Краеугольный камень современной психопатологии заложен, несомненно, Карлом Ясперсом. Возможно, вы уже заглядывали в его замечательную книгу, но вряд ли вы дочитали ее до конца и усвоили полностью ее содержание. На страницах нашей книги мы будем неоднократно возвращаться к «Общей психопатологии» К.
Ясперса. Отдельными маленькими фрагментами, пояснениями мы будем вчитываться в текст, пришедший к нам из первой половины XX столетия. И главное, что нужно нам понять, — это причины, по которым Ясперс решился на свой титанический труд. Титаны были и до него. Эмиль Крепелин, обработав более 10 тыс. историй психически больных Гейдельбергской клиники, много раз издавал свой учебник психиатрии, достигший в последнем издании 3000 страниц. Даже зрительно трудно представить себе сей труд человеческий. Но Ясперс спросил себя и всех нас, как получить аподиктическое (достоверное) знание о том, что творится в душе больного человека. Ведь она, душа, скрыта от глаз, ушей, всех органов чувств психопатолога. Она есть «вещь в себе» для стороннего наблюдателя. Как же мы можем достоверно оценивать ее состояние? Это отнюдь не праздный вопрос. За 2 тыс. лет до Ясперса об этом размышляли древнегреческие философы Пиррон и Секст Эмпирик.
Именно они подвергали сомнению все знания человека, добытые опытным путем или размышлением. Но человечество не могло остановиться в поисках истины, изобретая раз за разом все новые и новые пути ее познания [77]. Французский ученый, философ Рене Декарт предложил человечеству «методическое сомнение», в основу которого положил знаменитое высказывание cogito ergo sum (я мыслю, следовательно, существую) [24].
И. Кант обосновал границы «чистого разума», пределы, дальше которых мысль человека не может считаться истинной [33]. Э. Гуссерль, модернизировав древний принцип «эпохе» (воздержание от суждения), с помощью философского метода - феноменологической редукции, предложил свой способ поиска истины, который и взял на вооружение Ясперс [23]. В самом начале своего труда он разделил все психопатологические феномены на две большие группы — субъективные и объективные расстройства психической жизни [79]. По ходу наших лекций, разбирая каждое очередное психическое нарушение, мы будем постепенно осваивать феноменологию
Ясперса, синтезируя ее с традиционным симптомо-синдромальным алгоритмом построения диагностического суждения. Хотелось бы, чтобы благодаря этим лекциям-беседам, мы учились мыслить и искать свой путь к истине, видеть и замечать уникальность каждого больного.
История психиатрии
Нужно ли в курсе общей психопатологии рассказывать молодому врачу об истории психиатрии? У себя дома мы вешаем на стены фотографии самых дорогих людей - отца и матери, детей, самых близких друзей. Дерево без корней сохнет. Не сегодня и даже не вчера начиналась психиатрия, не сегодня и не вчера люди начали болеть умом и душой. Более двухсот лет насчитывает так называемый научный период нашей специальности, а до него многие монастыри, церкви, подчас тюрьмы и приюты для бродяг уже содержали и как могли помогали блажен- ным и умалишенным. Как лучше рассказывать историю? Можно повествовать о больницах, колониях, диспансерах, интернатах. А можно вспомнить о людях, о врачах, отдавших жизнь непростому, часто

13 неблагодарному, опасному делу. Вспомним о них, Воздадим должное нашим учителям — они были нашими воспитателями и педагогами.
Первые упоминания о психически больных и психиатрической помощи уходят, как многое в нашей истории, к
Библии. Главы священного писания рассказывают, что примерно 4 тыс. лет назад царь Саул заболел депрессивными приступами. Послали за молодым человеком Давидом, который играл на струнном инструменте и пел Саулу песни, и это было первое описание музыкотерапии. Царь Навуходоносор был наказан за надменность и гордость безумием. Он скитался как вол, оброс, одичал и питался травой. Мифология Древней
Греции дает прекрасные описания симуляции безумия Одиссеем и ее разоблачения, когда на пашню, где он засевал солью землю, положили под плуг его маленького сына, и Одиссей остановил волов. Дочери тиринфского царя Прэта ушли из дома, бродили по лесам и полям, утверждая, что превратились в коров, и это было одно из первых описаний бреда метаморфоза. Спартанский царь Клеомен заболел безумием, употребляя чрезмерно неразбавленное вино. При изучении древнего иудаизма обнаружили, что еще в 490 г. до нашей эры в
Иерусалиме была построена специальная лечебница для душевнобольных. Их лечение опиралось на понимание иудеями различия души и тела [76].
В Средние века Западную Европу сотрясали «эпидемии» ведьмовства и колдовства, ведьм жгли на кострах, были уничтожены сотни тысяч безумных. Между тем еще Гиппократ писал в главе о «священной болезни» — эпилепсии: «Но причина этой болезни, как и прочих великих болезней, есть мозг. От этой же самой части нашего тела мы и безумствуем, и сумасшествуем, и являются нам страхи и ужасы, одни ночью, другие днем, а также сновидения и заблуждения неуместные...» [18].
Письма из Ламбарена Альберта Швейцера дают представление о том, как первобытные племена обращались с душевнобольными. Из этих воспоминаний одного из главных этических символов XX в. мы узнаем, что в экваториальной Африке совсем недавно, менее века назад, психически больных зачастую лечили весьма кардинально: завязывали им руки и ноги и сбрасывали в воду рек, кишащих бегемотами, крокодилами и прочими страшилищами. А. Швейцер сообщал, что, пролечивая многих больных от «сонной» болезни (трипаносомоз), оперируя безнадежных больных, накладывая повязки с мазями на гниющие ноги и руки негров, он только для одной категории больных не всегда мог найти место в своей больничке в Ламбарене - душевнобольных. Он вспоминает: «Условия, в которых здесь живут эти страдальцы, ужасны. Туземцы не умеют себя от них защитить.
Запереть их нет никакой возможности, и они в любую минуту могут вырваться из бамбуковой хижины, поэтому их привязывают сплетенными из лыка веревками, отчего возбуждение их еще больше возрастает. Дело кончается тем, что от них тем или иным способом избавляются» [71]. Даже самые выдающиеся гуманисты мира отказывались от помощи душевнобольным, если на это не хватало помещений, ресурсов, места, лекарств и всего остального. Почему именно термин «бедлам» — название психиатрической лечебницы — используют как нарицательный для обозначения всего из ряда вон выходящего? Поняв это, мы постигнем суть общественного явления, именуемого стигматизацией. Кстати, Бедлам как психиатрическая лечебница возник в 1547 г. из общежития религиозного братства «Господа нашего из Вифлеема». История психиатрии складывается из подвижнической деятельности выдающихся психиатров прошлого, которые были и носителями идей и замыслов о реформировании психиатрической помощи, и исполнителями собственных замыслов. Исторические факты мы можем почерпнуть из «Истории психиатрии» Ю. Каннабиха [32], из книг «100 великих врачей» М.С. Шойфета [75],
«Очерки об истории российской психиатрии» Т.И. Юдина [78], «История шизофрении» Жана Гаррабе [15] и многих других источников.
И конечно, первым вспомним Филиппа Пинеля (Франция). И не потому, что психиатрия зародилась во Франции.
С именем Ф. Пинеля мы связываем начало научного периода развития психиатрии, так как после снятия больных с цепей стало возможным изучать душевные болезни в их первозданном виде, не отягощенными страшными условиями содержания душевнобольных. Пинель родился в 1745 г. в семье врачей. Его отец и дед лечили людей. Он же хотел быть священником, но закончил в 1770 г. физико-математический факультет Тулузского университета, затем поступил на медицинский факультет и в 1773 г. защитил докторскую диссертацию. Изучает философию, посещая салон просветителей Франции -
А. Лавуазье, П. Кабаниса, Ж. Деланбера. Пинель не смог получить высшей степени — доктора регента, хотя многие из тех, кому он писал диссертации, подрабатывая таким способом, получили эту степень. Удивительно, но уже в те времена были величайшие умы, не обремененные научными степенями, и трутни, паразитирующие на талантах своих соплеменников. 25 августа 1793 г. Пинель был назначен на должность главного врача