Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

14 больницы в Бисетре. Этот замок был основан в 1250 г. В смутные времена в его развалинах селились разбойники, место это считалось проклятым. В 1657 г. Бисетр стал частью Генерального госпиталя Франции, служа одновременно богадельней, сумасшедшим домом и государственной тюрьмой.
Условия содержания больных были изуверскими: в неотапливаемых помещениях лежали по 8—13 человек в одной кровати из соломы. Грязь, насекомые, телесные наказания. На 800 человек было 83 служителя (один специально для уничтожения вшей). В одном из отделений находились дети со следами сексуального растления.
В сентябре 1792 г. в период Великой французской революции в Бисетре случился страшный самосуд. Толпа парижан, одурманенная революционными фразами, убила 166 человек из 433, в том числе 33 детей. Отделение для душевнобольных было отделено от эпилептиков и идиотов (обратим внимание на этот факт: ведь он отражал интуитивное разделение всех больных на эндогенных, «душевнобольных от бога» и больных с экзогенно-органическими причинами психических расстройств). Это отделение состояло из 172 камер, по 2 м
2
каждая, окон не было, свет проникал через отверстие двери. Больные были прикованы за руки, ноги и шею.
Став главным врачом, Пинель не раз обращался в Парижскую коммуну за разрешением снять цепи с душевнобольных. Одним из главных противников был член руководства коммуны — Кутон, параплегик, главный поставщик жертв на революционную казнь. Он казнил не только людей, но и здания столицы мира — Парижа.
Его носили по городу на руках или носилках, Кутон бил молоточком по стенам, после чего эти дома должны были разрушить. Когда Кутона внесли в отделение Бисетра, где находились прикованные к стенам буйные больные, он сказал Пинелю: «Гражданин, делай, что знаешь, но сам ты, должно, сошел с ума, если хочешь спустить с цепей этих безумных». В этот же день Пинель приказал расковать 12 больных. Первый был прикован в течение
40 лет. Получив свободу, он долго бегал по палате; с того времени приступы буйства у него прекратились.
Вторым был освобожден больной, прикованный цепями на протяжении 36 лет. Ноги его были сведены. Он умер, так и не заметив освобождения. Третьего расковали через 12 лет. Он поправился и выписался, «вмешался» в политику и был казнен. Четвертый обладал большой физической силой, был на цепи 10 лет. Спустя некоторое время стал помогать Пинелю и однажды спас ему жизнь, когда толпа набросилась с криком: «На фонарь» [75]. В служебном кабинете автора этих строк висит художественное полотно, написанное на мотивы известной картины французского художника Р. Флери. В этой картине обращает на себя внимание отсутствие особой одежды для душевнобольных — пижам, халатов, смирительных рубашек, как, впрочем, и у врача, отдающего распоряжение расковать больных. Кроме снятия с цепи, Ф. Пинель добился осуществления врачебных обходов, лечебных процедур. В 1798 г. были сняты с цепей последние больные. По требованию Кутона Пинель был смещен с должности. Спустя два года его назначили старшим врачом госпиталя Сальпетриер, где он провел аналогичные реформы. В 1794 г. он издал «Философскую нозографию». Не обнаружив при вскрытии в мозге больных никаких патологических изменений, он выдвинул теорию «моральной детерминированности» психических расстройств.
Жан-Этьен-Доминик Эскироль — врач-психиатр - стал автором первого научного руководства по психиатрии «О душевных болезнях», первым профессором психиатрии в современном значении этого слова. Он родился в 1772 г. в г. Тулузе, где и закончил медицинский факультет. В 1798 г. Эскироль приезжает в Париж, знакомится в
Сальпетриере с Пинелем и становится его учеником. В 1802 г. открывает небольшую частную психиатрическую лечебницу для состоятельных лиц, ас 1811 г. работает исключительно в Сальпетриере, сначала как врач- наблюдатель, а затем как врач-ординатор. Сальпетриер занимал огромную площадь в 31 га, на которых расположились 45 отдельных зданий. В больнице постоянно находились 6 тыс. пациентов. В 1817 г. Эскироль представляет Парижской Академии доклад «О галлюцинациях у душевнобольных». Термин «галлюцинация» впервые употребил француз Франсуа Буассье де ла Круа Соваж, у которого это слово означало «ошибку».
Деление таких обманов и ошибок на галлюцинации и иллюзии установил Эскироль. С 1825 г. он занимает должность главного врача больницы Шарантон. В городке Шарантон-Ле-Пон, основанном в 1641 г., он в течение
10 лет лечил от помешательства философа Огюста Конта. Ж. Эскироль принимал участие в разработке первого в истории закона о душевнобольных. В Законе от 30 июня 1838 г. впервые в мире были изложены принципы, защищающие права и интересы душевнобольных. Согласно ему ни один больной не может быть лишен свободы без медицинского освидетельствования.
Реабилитация душевнобольных начинается в Европе и России с внедрения в психиатрию системы «не стеснения», предложенной Джоном Конолли. В своем докладе он пишет: «Я вступил в должность врача 1 июня
1839 года. Отношение врачей к насильственным мерам здесь было таким же, как во всех домах умалишенных.
Но после 1 июля, всякий раз, когда я требовал ежедневный отчет о применении мер стеснения, таковых было не больше 18 на 800 больных, с июля их число никогда не превосходило 8, а после 12 августа ограничивалось

15 одним. Начиная с 12 сентября, насильственными мероприятиями уже перестали пользоваться» [32]. При новой системе они были заменены удерживанием больных руками служителей и изолированием их в отдельных комнатах, которые иногда обивались матрацами. Эти усовершенствованные изоляторы представляли большой шаг вперед, если сравнивать их, например, со смирительным стулом или рубашкой. Раньше всех других стран и в наиболее полной степени осуществила заветы Дж. Конолли Шотландия. В начале 70-х годов XIX в. Бетти Тьюк заявил, «что он противник полумер и потому полностью изгнал замки и решетки из своего заведения и отпускал больных под честное слово. Эта знаменитая шотландская система — «система открытых дверей» (open door system) — получила в оценке «комиссаров по душевным болезням» следующую характеристику:
«Когда преграды для больных были удалены, служитель не мог уже более полагаться на них в случае беспокойства или недовольства больного и должен был постоянно находиться настороже. Нужно было в собственных интересах поддерживать в больном довольное настроение, стараясь занять его тем или иным путем и дать исход его энергии, отвлечь его ум от мысли о бегстве. Естественно, что при этих условиях от- ношения служителя к больному должны были принять иной характер. Прежний тюремный надсмотрщик превратился в товарища. Опыт показал, что система контроля применима к содержанию несравненно большего числа больных, чем можно было предполагать a priori. Отсутствие замков уменьшает у многих желание бежать.
Кроме того, система открытых дверей дает хорошие результаты в других отношениях; одно из них то, что устранение стеснения заставило врачей внимательней изучать каждого вверенного им больного, чтобы знать, при каких условиях он приходит в возбуждение и иметь возможность устранить эти условия».
Вильгельм Гризенгер родился в 1817 г. в немецком городе Штутгарте. Прежде чем говорить об одном из основателей научной и клинической психиатрии, необходимо сделать особое замечание: «С момента своего зарождения психиатрия встречается с одними и теми же основными вопросами и загадками. Речь идет не о проблемах до сих пор не решенных, а о проблемах, которые по своей сущности не могут быть решены.
Психиатрия как наука метафизична. Психиатрия не может быть единой в методологическом отношении дисциплиной, поскольку она имеет дело одновременно с телом, душой и духом человека. Проблема души и тела метафизична и необъяснима с точки зрения науки» [75].
Еще в 1708 г., почти триста лет назад, Г.Э. Шталь выделил две группы психозов: первичные психозы, первичные заболевания души без участия тела и те, что возникают в результате телесных болезней. «Психики считали, что имеются собственные болезни души, психогенно обусловленные, соматики же убеждали, что «душа сама не может заболеть, заболевает только тело, психические расстройства обусловлены соматически». Профессор В.
Гризенгер первым поставил вопрос об истории развития души и психической индивидуальности, выйдя за пределы биологического понятия развития организма. Он считал, что самые важные причины «сумасшествия» — психические. Он добился равновесия между патологоанатомическим и психопатологическим направлением. В практической деятельности он стремился к устранению мер стеснения душевнобольных. При его содействии была открыта первая в
Германии психоневрологическая поликлиника
(прообраз сегодняшних психоневрологических диспансеров).
Теодор Мейнерт родился в 1833 г. в Австрии. С 1873 г. и до 1892 г. он заведует кафедрой психиатрии Венского университета. Т. Мейнерт претендовал на звание «главного разработчика анатомической локализации мозговых функций». Он начинал свою врачебную деятельность в приюте для умалишенных в Нижней Австрии. Работая там, он занимался исследованием образцов спинного и головного мозга. Именно там он вступил в конфликт с врачами германского «движения в защиту психически больных», которые считали, что их задача облегчать судьбы лунатиков, обеспечивать им защиту в условиях психиатрических больниц и тюремных камер, дать им нормальное питание и уход. Мейнерт полагал, что только работа в лаборатории представляет ценность, только благодаря анатомии головного мозга можно найти пути улучшения состояния больных. Он был противником представления о человеческой душе, утверждая, что вся работа психологов, пытающихся найти ей место в теле, не только бесполезна и бесплодна, но и вводит в заблуждение. Наиболее значительной работой в клинической психиатрии явилось описание им клинической картины аменции. В понимании Мейнерта аменция представляла собой сборную группу острых психозов с бессвязностью мышления и речи. Мейнерт повсюду искал патологоанатомические изменения, стремился перевести на патологоанатомический язык все психопатологические процессы. Многие критики называют построения Мейнерта «мозговой мифологией». В конце жизни он признался 3. Фрейду, что тот был прав и мужская истерия существует, что он принимал кокаин и яростно боролся с Фрейдом, так как больше всех был убежден в его правоте.

16
В.Х. Кандинский (1849—1889 гг.) родился в Нерчинском районе Забайкальской губернии, в местах, куда ссылали декабристов. Его отец - почетный гражданин, купец 1-й гильдии. После гимназии, которую Кандинский закончил в
Москве, он поступил на медицинский факультет
Московского университета.
Кандинский первым пропагандировал в России клинико-нозологическое направление, опубликовав две работы: «Изложение речи
Пауля Замта «Естественно-научный метод в психиатрии» и анализ работы Кальбаума «Клинические работы по душевным болезням». С 1876 по 1879 гг. он находился на военной службе. В первом сражении парохода
«Великий князь Константин» с турецким сторожевым пароходом Кандинский во время взрыва бросился в воду, чтобы покончить с собой. Его спасли, сестра милосердия выходила его. По болезни его списали с парохода.
Лечился в морском госпитале, а затем в Петербургском военно-сухопутном госпитале, в отделении для душевнобольных. Выздоровев, Кандинский женился на Елизавете Фреймут, дочери провизора, выходившей его во время первого приступа и в дальнейшем разделившей его трагическую судьбу. В 1881 г. он был зачислен старшим ординатором психиатрической больницы св. Николая Чудотворца в Петербурге. В 1883 г. у него случился второй приступ болезни, однако через месяц великий врач был выписан в состоянии практического выздоровления. В дальнейшем он пишет свой знаменитый труд «О псевдогаллюцинациях», в которых описывает в большей части свои собственные переживания. Выдающийся русский психиатр покончил с собой 3 июля 1889 г. в пос. Шувалово и похоронен, согласно завещанию, на местном кладбище. Вдова обратилась в общество психиатров с просьбой издать посмертно его труды, но оно не смогло из-за отсутствия средств даже посмертно напечатать его знаменитые работы. Вдова сама издала две работы Кандинского — «О псевдогаллюцинациях» и
«К вопросу о невменяемости» [58].
Мы не можем не упомянуть в нашей краткой истории профессора А.У. Фрезе - первого директора Казанской окружной психиатрической больницы. Как указывает Т.И. Юдин [78], профессор Фрезе работал в Казани в то время, когда Казанское общество врачей впервые в России заговорило о санитарно-профилактической медицине. Под его руководством в Казани была открыта «Окружная психиатрическая лечебница во имя Божьей
Матери всех скорбящих». Обсуждая планы строительства и открытия окружных психиатрических больниц, Фрезе учил, что «лечебная работа — основное в деятельности психиатрических учреждений; изоляция из общества опасных больных, содержание хроников — это функции важные, но второго плана». Он широко пропагандировал трудовые процессы как лечебное средство для душевнобольных. На первом съезде психиатров России С.С.
Корсаков сообщал, что проф. Фрезе сделал первые опыты введения в России принципов «не стеснения». В его отчете за 10 лет деятельности Казанской окружной лечебницы упомянуто, что за эти годы было только 3 случая связывания больных по случайным причинам. В служебном кабинете автора имеются 2 истории болезни
Казанской окружной лечебницы за 1882 г. В них поражает все. Мы привыкли оценивать психиатрию царской
России по «Палате №6» А.П. Чехова с обязательной кислой капустой во флигеле, санитаром-держимордой и заброшенными больными. Из подлинника истории болезни № 168 больного Якова П. следует, что «его превосходительству, директору лечебницы, доктору Фрезе, разрешение на пребывание в лечебнице гражданина
Якова П. давало Особое присутствие второго отделения Губернского правления. Оно же издавало постанов- ление о признании данного гражданина «сумасшедшим». Предварительно директор больницы уведомлял губернатора г. Казани о прибытии Якова П. на лечение». Вот вторая история болезни, в которой полицмейстер обращается к директору лечебницы со словами: «Имею честь препроводить при сем к Вашему превосходительству на излечение душевнобольного, бывшего учителя Чисто- польского духовного училища
Михаила Н....» Поражает опись личных вещей, с которыми больной поступал на лечение. Яков П. имел в больнице: два одеяла,
7 простыней, 11 наволочек, 10 рубах, 12 кальсон, 5 полотенец, 28 пар носков, пару халатов, 5 пар обуви, шапку меховую, щетку головную, фуражку (!). На фоне изобилия личных вещей пациента конца XIX в., высочайшей степени уважения общества, государственной власти, родственников к душевнобольным как же порой убого выглядят наши «казенные дома», наши формальные записи, наши дурные требования к перечню личных вещей больных, к больничному образу их жизни. А.У. Фрезе умер от злокачественной опухоли (саркома) в расцвете своих творческих сил. Недавно коллеги-психиатры установили на центральном входе в Казанскую республиканскую клиническую больницу памятную доску как дань глубокого уважения своему выдающемуся первому директору лечебницы.
Кроме А.У. Фрезе, одним из первых и самых выдающихся приверженцев системы «не стеснения» в России был
Сергей Сергеевич Корсаков, который с 1881 г. начал работать в лечебнице супругов Беккер. Здесь ему удалось впервые полностью осуществить свои реформаторские идеи о «не стеснении» больных, здесь он был учителем,

17 воспитавшим целую группу выдающихся психиатров, принадлежащих к школе, получившей название корсаковской. «Все до крайних мелочей было предусмотрено, чтобы внешне лечебное заведение походило на пансион, на санаторий. Не было на окнах решеток, цветы украшали комнаты, окраска стен, обои, ласкающие глаза, успокоительного цвета, а полы устланы мягкой тканью. Тишина улицы, сад, беседки, широкая терраса и балкон, увитые диким виноградом, дополняли обстановку». В конце XIX в. губернские земства начинают проводить реорганизацию психиатрической помощи. В провинциальных психиатрических учреждениях искореняются смирительные рубахи, в больницах организуются мастерские и работы больных на открытом воздухе, создается патронаж как в городе, так и в деревне. С 1887 г. С.С. Корсаков начал заведовать клиникой
Московского университета.
Через поколения, через столетия люди приходят к одним и тем же способам сохранения и лечения больной души, ибо меняются десятилетия, появляются новые и новейшие лекарства, но неизменным остается боль этой души, неизменными остаются теплые руки и щедрые сердца настоящих целителей. Корсаков следил за тем, чтобы всевозможные желания больных исполнялись, если это не противоречило чисто врачебным показаниям.
Ставя важным условием успешности лечения привязанность больных к учреждению и персоналу, Корсаков настаивал на необходимости для врачей входить в личную жизнь больных и быть для них не только врачами, но и друзьями. Сам он всегда был первым примером этому, не жалея времени, часто по вечерам и даже ночью появляясь у постели тех больных, которых могло успокоить или утешить его присутствие. Он сам вводил зонд, сам кормил из рук, сам катетеризировал, сам извлекал пальцами каловые массы из прямой кишки, если того требовала польза больного. Среди больных для него не существовало интересных и неинтересных: ко всем без различия относился с одинаковым вниманием и любовью. Забота о больных, о том, как бы сделать пребывание их в клинике приятным, побуждала Корсакова устраивать различного рода спектакли, музыкальные и увеселительные вечера, как самостоятельные, так и с привлечением профессиональных артистов. Обычно эти вечера приурочены были к каким-нибудь праздникам. В журнале «Русская жизнь» в 1893 г. некто Ядринцев писал: «2 января в Москве в клинике душевнобольных был танцевальный вечер. На этом вечере участвовало и до 20 выздоравливающих душевнобольных, кроме того, много гостей; в числе их были выдающиеся артисты и артистки Московского театрального мира... Вечер отличался простотою, живым весельем и семейным характером». Подобные вечера соединяли профессоров, врачей и бывших пациентов, а также лиц, близких к этому учреждению. В этой семье и обществе больные сознательно чувствовали свое прикосновение к остальному миру. Корсаков понимал, как никто больше, больную человеческую душу, он был так полон гуманного отношения к людям, что каждый человек, не желавший никому другому открывать своего «я», с охотой и готовностью открывал все ему, уверенный в том, что тот все поймет, поможет разобраться в самом себе, поддержит в горе, укажет путь к выходу.

18
В книге А. Г. Комиссарова «Забытый врач» автор приводит полный текст отчета доктора Стельмаховича, который 100 лет назад, в эпоху деятельности Корсакова, в Елабужском психиатрическом отделении организовал лечение, уход и занятость своих больных: «Больные занимались физическим трудом: работали на больничном дворе, в саду, сельскохозяйственными работниками на арендованном участке земли, а при отсутствии работ в летнее время, в хорошую погоду проводили по нескольку часов на открытом воздухе на больничном дворе. День начинался в летнее время с 6ч утра, кончался около 8ч вечера; в зимнее время день начинался часом позднее и оканчивался часом раньше. Вслед за утренним чаем способные к труду отправлялись во двор, некоторые же прибирались в палатах, женщины чинили белье, вязали чулки, одна занималась вязанием салфеток, делала цветы. Домашние работы — носка дров, топка печей, уборка двора, сада, улицы, укладка дров, катание белья и прочие домашние работы производились больными. Некоторым больным дозволялось посещение церкви.
Развлечение больных состояло в игре в карты, шашки, гармонику, пение, некоторым больным давались популярные и удобопонятные книги и газеты. В некоторые большие праздники бывали угощения больным: чай с молоком, белым хлебом, сухарями, конфетами, пряники, орехи, яблоки, арбузы».
Доктор Стельмахович в своем отчете уделяет внимание и обслуживающему персоналу: «Ближайший надзор за больными лежит как в отделении, так и на работах на прислуге — сторожах, сиделках, затем на надзирательнице и смотрителе. Кроме того, отделение ежедневно посещается врачом, за весьма редким исключением некоторых дней. Прислуга то и дело меняется. Да и нельзя требовать многого от того, кто должен работать чуть не целые сутки, получая гроши за тяжкую работу. При этом же и отдельных помещений для служительского персонала не имеется, а отводятся таковые здесь же в палатах вместе с больными. Между тем нигде интересы больных не стоят в такой зависимости от низшего служебного персонала, как именно в заведениях для душевнобольных. В
Казанской окружной лечебнице принята серьезная мера в этом отношении — введен утвержденный Министром
Внутренних Дел пенсионный устав, по которому за 10лет беспорочной службы полагается полная пенсия в размере жалования, получаемого за последний год, за 5лет — половина пенсии, или единовременное пособие»
[39].
Эмиль Крепелин родился 15.02.1856 г., закончил медицинский факультет Вюрбургского университета. Получив в
1886 г. звание профессора, он занимает пост заведующего кафедрой психиатрии Дерптского университета, называемого Тартуским. В.В. Вересаев, обучавшийся в свое время в том же университете, описывал Э.
Крепелина как нестарого 35-летнего человека с окладистой бородой, умными внимательными глазами. Во время русификации университета он был вынужден уйти вместе со знаменитым хирургом Э. Бергманом и другими учеными. В 1891 г. Крепелин основал Гейдельбергскую психиатрическую школу, а в 1903 г. создал свою школу в древнейшем Мюнхенском университете (1472 г.). В своей научной работе он совершил, как и Ясперс, научный подвиг, проанализировав 10 тыс. историй болезни, и разработал новый принцип классификации психических болезней, в основу которой положил не симптомологический принцип, а течение и исход заболевания. Он автор одного из самых знаменитых учебников по психиатрии, выдержавшего восемь прижизненных изданий.
Последнее 8-е издание (1915) содержало 3000 страниц — невиданное в истории психиатрии достижение одного человека. В учебнике много места отведено нелепым поступкам шизофреников (больной хочет курить: он видит на земле окурок и прыгает за ним со второго этажа... На очередном приеме у зубного врача одна больная заявила, что будет лечиться только у него, если врач наденет противогаз). Крепелин умер в 1926 г., не успев отредактировать 9-е издание своего учебника. Его последователь Освальд Бумке, сначала хваливший Э.
Крепелина и заявлявший, что вся современная психиатрия стоит на его плечах, после утверждения на кафедре профессором стал писать статьи о том, что из «догматиков крепелиновской школы не осталось почти никого» и что «школа Э. Крепелина достигла границ своих возможностей».
Карл Ясперс — один из гигантов психиатрии XX в., родился 3 февраля 1883 г. в Ольденбурге. Ясперс был с детства тяжелобольным мальчиком. Страдая врожденным пороком сердца, он был вынужден строго дозировать двигательный режим, ограничивать себя в играх, забавах и развлечениях юности. После окончания классической гимназии в течение полутора лет изучал юриспруденцию, затем медицину и в 1908 г. сдал государственные экзамены. Работал научным сотрудником в психиатрической клинике Гейдельберга до 1915 г. В эти годы им был заложен фундамент учения по психопатологии. Его учителем был Ф. Ниссль — гистолог, изучающий функции мозга. Он исходил из принципа, что душевное заболевание есть заболевание мозга. «Ниссль хорошо относился к больным, был мягок в обращении, необыкновенно совестлив. От него веяло мягкостью и доброжелательностью. Но сам он глубоко страдал из-за человеческого несовершенства», — так писал о своем