Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

297 шизоидного типа и шизотип ическим расстройством личности (т.е. вялотекущей шизофрении). Повторим, что с раннего детства отмечались особенности личности в виде врожденной аутизации, некоторой отгороженности, эмоциональной «прохладности», особенностей мышления. Особых всплесков, манифестаций, экзацерба- ций болезненного состояния не отмечалось. В критические возрастные периоды особенности личности актуализировались. Но при всем том социальная динамика личности не приостанавливалась; хуже, чем были, межличностные отношения не стали. Особенность данного случая — заметное присутствие в клинической кар- тине посттравматических проявлений — астено-вегетативных и церебрастенических, легких когнитивных нарушений, головной боли. Вполне вероятно, что у молодых коллег сложится иное впечатление об этом случае, ну что ж, того и хотели...
Случай 34. Реактивная депрессия на фоне сосудистой
патологии мозга
Психогенные и реактивные психические расстройства
Из курса общей психопатологии мы уже знаем, что для любого реактивного состояния, невротического или психотического уровня, характерна триада, описанная К. Ясперсом. В содержании болезненных переживаний обязательно отражается психотравмирующая ситуация. Начинается реактивное расстройство, как правило, непосредственно сразу за психогенией. И третье — после разрешения психотравмирующей ситуации само психическое расстройство проходит. Жизнь более богата, чем любые схемы и правила выдающихся ученых.
Спросим себя сначала о самом очевидном. А какова будет динамика реактивного состояния (невроза, психоза, реакции — неважно), если психотравмирующая ситуация не разрешается? Не встанет из могилы погибший сын, умершая от лейкоза дочь. Не восстановится девственность и нравственный покой у изнасилованной девочки. Не вернется (в большинстве случаев) изменивший и разлюбивший муж. Народ ответил на этот вопрос так: «время лечит». Да, острота реакции на тяжелую психотравму стирается с годами, но само психогенное событие остается. А какова динамика состояния в эти годы? Второй вопрос, который мы зададим себе: а каково будет клиническое течение болезни, если тяжелая психогения возникает на фоне иных психических нарушений? Для примера — сюжет из жизни.
Случай 34. Реактивная депрессия на фоне сосудистой
патологии мозга
X. Н.М., 1951 г. рождения.
Поступает повторно в дневной стационар 25.05.05 г.
Жалобы при поступлении: на страх находиться в собственной квартире, страх npeaiedo- вания со стороны преступной группировки, страх сойти сума: «Лишь бы крыша не поехала».
Анамнез
(со слов больной): образование - среднее, специальность каменщик. Работает в течение 6 лет санитаркой в поликлинике. Замужем, воспитывает двоих детей. Младшая дочь наблюдается у психиатра (с последствиями родовой травмы). Имеется аллергическая настроенность на ортофен. Менструации последний раз были 4 мес. назад, в течение последних 3 лет нерегулярные. Повышение АД отмечает в течение полутора лет. На головные боли жалуется в течение года. Самостоятельно принимает нозепам на ночь. ЧМТ отрицает.
Впервые к психиатру обратилась в феврале 2003 г. с жалобами на частые головные боли в затылочной области, сопровождающиеся тошнотой, головокружением. Отмечала подъемы артериального давления до 180мм рт. ст., шум в ушах, снижение памяти на текущие события, трудности в усвоении новой информации.
В психическом состоянии в период первой госпитализации отмечалось ясное сознание, ровное настроение, охотно беседовала с врачом. В ходе беседы внимание истощаемо. Мышление последовательное, по темпу замедленное. Грубых нарушений памяти не обнаруживала. Было диагностировано органическое заболевание головного мозга сосудистой этиологии с церебрастеническим синдромом (F06.821). Прошла лечение в дневном стационаре ПНД с 07.02.03 по 11.03.03 г.

298
(Итак, мы обнаруживаем изначальное сосудистое заболевание, на фоне которого, как мы узнаем очень скоро, у пациентки случится самая большая трагедия в жизни, какая только может быть у женщины-матери.)
В апреле 2005 г. был убит ее сын. В связи с резким ухудшением состояния направлена участковым психиатром на лечение в дневной стационар.
При поступлении в дневной стационар следующее соматическое состояние: среднего роста, правильного телосложения, избыточного питания. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Неврологическое состояние: зрачки округлой формы, D=S, фотореакции живые. Язык по средней линии.
Мимическая мускулатура симметричная. Нарушений чувствительности нет. СПР живые, D=S. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовую пробу выполняет уверенно с обеих сторон. Менингиальных знаков нет.
Психическое состояние: на прием пришла в назначенное время, терпеливо дождалась приглашения. Медленным шагом прошла в кабинет врача, села на стул. Одета опрятно в траурное одеяние.
(Описывается признак двигательной составляющей депрессивного синдрома — заторможенность.)
Продуктивному контакту доступна. О своем состоянии говорит попутно, «между прочим», едва вспомнив характер жалоб. Больная практически не замечает вопросов врача, полностью погружена в мысли о сыне и произошедшей трагедии. Медленно, постепенно, очень подробно, не упуская ни одной мелочи, больная излагает события дня трагедии.
(Мышление и речь больной полностью сосредоточены на содержании психотравмы.)
О смерти сына говорит тихо, изредка плачет. Во время монолога больная смотрит перед собой в одну точку, не переводит взгляд на собеседника и машинообразно излагает все сведения. Речь сопровождается дерганьем нижней губы. Фон настроения резко снижен, взгляд опустошенный, уставший.
(Последние строчки психического статуса можно оценить как объективное подтверждение субъективного чувства тоски.)
Больная не замечает происходящих вокруг нее событий, погружена в собственные мысли. Жалуется, что опасается находиться дома, тяготится этим пребыванием: «Мне кажется, что эта банда придет, я ее боюсь».
Вспоминая сына, больная говорит: «Он и сейчас передо мной стоит, ручкой машет и посылает воздушный поцелуй...»
(Не только мысли и чувства сосредоточены на содержании личной трагедии, но и представления, которые, вполне возможно, могли визуализироваться.)
Обвиняет себя в том, что противилась его отъезду в Сибирь, считает, что, может быть, этим предотвратила бы события.
(Здесь мы сталкиваемся с часто возникающими на фоне глубокой депрессии сверхценными идеями самообвинения. Это, конечно же, не бред, и тенденции к бредообразованию здесь не усматривается. Суждения весьма просты, понятны, эмпатичны и ситуационно обусловлены.)
Больная заинтересована в беседе, практически весь разговор без пауз рассказывала о сыне, его достоинствах и успехах, не замечая ни проведенного времени, ни реакции врача. С трудом вспоминает события последних дней, жалуется на резкое снижение памяти на текущие события.
(Вот попробуй разберись, эти когнитивные нарушения — следствие депрессии или сосудистого заболевания мозга? Пациентка акцентирует на снижении памяти внимание врача, говорит, что это наступило резко.
Следовательно, скорее всего — это последствия интеллектуальной составляющей депрессивного синдрома.)
Как формулируется диагноз? Несколько лет назад мы назвали бы состояние Н.М. как реактивную депрессию, возникшую на фоне сосудистого заболевания головного мозга. Сегодня мы устанавливаем диагноз пролонгированной депрессивной реакции (F43.21, F06.71) на фоне легкого когнитивного расстройства в связи с сосудистым заболеванием мозга.

299
При обследовании: РЭГ — мозговой кровоток достаточный. Повышен тонус артериальных сосудов средней степени. Затруднение венозного оттока. Проводилось лечение: психотерапия, ИРТ, массаж воротниковой области (отсасывающий) №10, циркулярный душ № 10, Tab. Cavintoni 0,010 10-10-10 №30, Sol. Glycerini 50% —
400,0 no 1 десертной ложке Зраза в день за 30 мин до еды 25, 26, 27, 31, 1, 2, 6, 7, 8; Sol. Relanii 0,5 % — 2,0, Sol.
Natrii chloridi 0,9% — 200,0 внутривенно капельно №3, Sol. Magnii sulfalis 25% — 5,0 внутривенно, медленно № 10,
Sol. Cerebrolizati — 4,0 внутримышечно № 10, Sol. Eglonili — 4,0 внутримышечно № 10. После проведенного лечения состояние улучшилось, выраженность депрессии уменьшилась, перестала высказывать мысли о своей виновности, была настроена на выписку и на участие в судебном процессе. Выписалась с улучшением, поддерживающее лечение принимала в течение 1 мес. В последующие 7мес. больная была участником судебного процесса над убийцей сына, в результате которого преступник получил наказание сроком 12 лет.
В третий раз поступает в дневной стационар 01.12.05 г. Жалобы на нарушение ночного сна (не может уснуть до 2 ч ночи, спит с перерывами через каждые 1,5—2 ч). Испытывает тревогу, беспокойство... «...сковывает аж...».
Также отмечает колющие боли в области верхушки сердца с иррадиацией в подлопаточную область, одышку, возникающую на фоне незначительной физической нагрузки. Беспокоят ноющие боли по задней поверхности бедра, усиливающиеся при подъеме из положения сидя. В настоящий момент ухудшение состояния больная связывает с постоянным напряжением по поводу возможного обращения в суд высший инстанции со стороны преступника.
Психическое состояние: на прием пришла в точно назначенное время, терпеливо дождалась приглашения.
Внешне опрятна, одета скромно, сдержанно. Войдя в кабинет с грустью отметила... «за помощью к вам пришла..». Предъявляет жалобы на значительное ухудшение сна: спит не более 4ч в сутки, сон прерывистый, поверхностный. Просыпается, как правило, с ощущением тревоги и беспокойства, показывает рукой на загрудинную область. С обидой говорит о поведении бывшей невестки... «а пьяному морю по колено, она проплакалась и все, ну как я могу после всего, что произошло, с ней общаться...». Входе беседы постоянно возвращается к теме судебного процесса, его длительности, неправомерности многих действий. Мышление последовательное, незначительно замедленноепо темпу. В словесный контакт с врачом вступает заинтересованно. Речь эмоционально отражает переживания больной, модулированная. Выражение лица встревоженное, обеспокоенное, взгляд подавленный. Внимание привлекается на короткое время, больная постоянно возвращается к волнующим ее темам. Отмечается снижение памяти на текущие события. Острой психопродуктивной симптоматики не выявляется, согласилась на лечение в условиях дневного стационара.
Установлен диагноз: Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации на фоне органического заболевания головного мозга сосудистого генеза. После проведенного курса лечения выписана из отделения, в течение года в стационар не поступала. Продолжала работать. При разговоре о сыне лицо неизменно омрачалось, порой выступали слезы. Говорила, что уже «свыклась» с потерей, живет ради дочери. Продолжает жаловаться на головную боль
, плохой сон, временами беспокоит тревога. Но со всеми этими невзгодами справляется самостоятельно.
На что же мы обратим внимание при анализе данного случая? Во-первых, повторим, что психогенное по этиологии психическое расстройство возникло у больной, ранее лечившейся у психиатров с легкими органическими нарушениями. Это и есть вторжение жизни в идеальную картину любого заболевания. Тяжесть самой депрессивной реакции превышает невротический уровень и является промежуточной между психотическим и непсихотическим уровнем. Феноменология депрессии явно приближается к психотическим проявлениям. Имеется и двигательная, и идеаторная заторможенность, и субъективно переживаемое чувство тоски с локализацией подавленного настроения и тревоги в типичной предсердной области. Погруженность в депрессивно-окрашенные переживания была настолько выражена, что вызывала элементы отрешенности от окружающей жизни и событий. Выраженность когнитивных нарушений при первой госпитализации была небольшой, нарушения мышления, памяти, внимания при второй госпитализации (реактивной депрессии) в форме общей брадифреничности не оставляли сомнения в истинной этиологии этих нарушений. Но вот как расценить когнитивные нарушения при третьей госпитализации? Пролонгация депрессии? Усиление когнитивных нарушений сосудистого заболевания мозга после «удара» психотравмой? Пока ответить на этот вопрос не представляется возможным. Если по миновании депрессии, полном излечении от реактивного состояния когнитивные нарушения не будут исчезать вместе с нормализацией аффективного фона, то это будет проявление нарастания сосудистой патологии мозга.

300