Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

301 начинало трясти...», присоединились головные боли
, тревога, страх что может сделать другим людям что-то плохое.
(Таким образом, спустя как минимум год, появились флэшбеки, усилились проявления посттравматического органического расстройства личности.)
Ежегодно проходил стационарное лечение у невролога без особого эффекта. Из амб. карты: «с 10.10.03 по
29.10.03 г. находился на лечении, диагноз: торакалгия на фоне грудного остеохондроза, обострение.
Посттравматический верхний плексит слева. Пост- травматическая энцефалопатия в виде синдрома вегетативной дисфункции с частыми вегетативными пароксизмами, диссомния. С 28.11.05 г. по 10.12.05 г. проходил лечение, диагноз: посттравматическая церебрастения, синдром вегетососудистой дистонии, де- компенсация. 13.01.06 г. по направлению невролога обратился к участковому психиатру с жалобами на
«бессонницу, головные боли
, беспричинные приступы страха, тремор тела». Предъявлял жалобы на «голоса» знакомых людей, звуки, шумы. Возникают внезапно, как правило, днем... «много голосов слышит за дверью, проверяет...исчезают тогда, когда пациент убеждается, что в этом месте людей нет...». С целью уточнения диагноза и решения вопроса об ограничении трудоспособности направлен в дневной стационар.
Соматическое состояние: среднего роста, нормостенический тип телосложения, умеренного питания. Кожа и видимые слизистые чистые. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, тахикардия, АД=110/70мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Неврологическое состояние: ЧМН— зрачки равные, фотореакции живые. Язык по средней линии. Мимическая мускулатура симметричная. Сухожильно-периостальные рефлексы вызываются без заметной разницы с обеих стороны, живые. Патологических «знаков» нет. Нарушений чувствительности нет. В позе Ромберга устойчив, дрожь в пальцах кисти. Координационные пробы выполняет правильно. Менингиальных «знаков» нет.
Психический статус: в отделение пришел в назначенный день, приглашения в кабинет врача ждал нетерпеливо
— заглянул в кабинет врача и медленно осмотрел врача и пациента. В кабинет вошел уверенной быстрой походкой, сел на стул. Сидит, облокотившись на спинку стула, запрокинув голову кзади, скрестив руки на груди. В словесный контакт с врачом вступает неохотно, в беседе не заинтересован. На вопросы врача отвечает сухо, ко- ротко, чаще односложно «по-армейски». Двигательно напряжен, входе беседы нервно переминается на стуле, наклоняется кпереди, откидывается назад, нервно перебирает руками.
(Итак, в психическом статусе обращает на себя внимание объективно регистрируемое изменение поведения, ближе всего стоящее к психопатическому, эмоционально-неустойчивому типу.)
Беседа с врачом сопровождается постоянной тряской правой ногой. Жалуется на головные боли в затылочной области ноющего характера, усиливающиеся к вечеру, купирующиеся приемом баралгина... «пью, что под рукой есть...», тревогу, возникающую, как правило, беспричинно, внезапно, не связанную с окружающей обстановкой и ситуацией и ощущаемую в области солнечного сплетения... «кошки скребут, сердцебиение меняется...»,
«судороги», под которыми больной понимает внезапно возникающую дрожь в теле... «как озноб, посидишь или полежишь и все проходит...». Сообщает, что через год после службы в армии стали мучить воспоминания, в которых «как вживую» видел картины своей службы, видел кошмарные сновидения. ... «даже говорить на эту тему не мог, начинало трясти». Отмечает, что стал «психованным, раздражительным по пустякам». Так, например, с трудом выдерживает ожидание в очереди, появляется тряска в ноге, агрессия, «внутри все кипит».
(А сейчас мы констатируем в психическом статусе субъективно ощущаемое психическое нарушение — то же самое, эмоционально неустойчивого типа.)
Жалуется на значительное ухудшение памяти на текущие и прошлые события (они представлены в памяти в виде отдельных, не связанных между собой кусков).
(Когнитивные нарушения могут быть следствием как контузии мозга, так и в равной степени ПТСР.)
Жалуется на бессонницу (к вечеру состояние становится возбужденным и без приема снотворного уснуть самостоятельно не может). Заявляет, что «психованным» стал, раздражается по пустякам, появляется дрожь в ноге, агрессия, внутри все кипит и если повод был, может и ударить. Отмечает, что если выплеска эмоций не было, то успокоение происходит медленнее... «контролировать могу не всегда...». На уточняющие вопросы врача

302 отвечает крайне неохотно, на лице появляется гримаса напряжения, больной пытается справиться с собственным раздражением и нетерпением. Фон настроения снижен. Выражение лица напряженное, взгляд недоверчиво-снисходительный. Выявляет снижение памяти как на текущие, так и на прошлые события., «как кино, помню отрывками». Острой психопродуктивной симптоматики не выявляется. На лечение согласен.
Данные специальных методов исследования: РЭГ от 07.12.05 г. Бассейн средней мозговой артерии: пульсовой кровоток снижен. Тонус сосудов в норме. Венозный отток не нарушен. Бассейн задней мозговой артерии: пульсовой кровоток снижен. Тонус сосудов в норме. Венозный отток не нарушен.
ЭЭГ от 07.12.05 г.: умеренные нарушения биоэлектрической активности мозга.
Рентгенография черепа от 30.11.05 г.: определяется усиление борозд сосудистого рисунка. Турецкое седло не изменено. Высота и пневмотизация основной пазухи сохранена. Форма и размеры черепа обычные. Заключение: гипертензионный синдром не исключается.
Диагноз: посттравматическое стрессовое расстройство. Органическое расстройство личности в связи с травмой головного мозга. Умеренно-выраженный психоорганический синдром, эксплозивный вариант. Проведено лечение: стол №15, индивидуальная реабилитационная терапия (ИРТ), психотерапия (индивидуальная, групповая), ЛФК, общеукрепляющий курс; электросон (А=1 мА, частота=5—20 Гц) №10. Консультация специалиста по социальной работе. Tab. mezapami 0,010 10-10-0 №10, Tab. nitrazepami 0,005 0-0-5 № 10,
Tab.furosemide 0,040 40-0-01,2,3/02; 7,8,9/02; 13,14,15/02; Tab. asparcami 0,175no 1 таблетке 3 раза в день приема фуросемида (св), Sol. amitriptillini 1% — 2,0; Sol. nalrii chloride 0,9 % — 200,0 внутривенно капельно №5, Tab. amitriptillini 0,025 0-0-12,5 №5, на выходных 0-25-25. В ходе лечения состояние значительно улучшилось, что проявилось прежде всего в изменении характера бесед с врачом. Стал значительно более мягким, доступным в разговоре, временами улыбчив. Сам отмечал улучшение самочувствия, исчезла раздражительность, во всяком случае объективно не проявлялась в отделении. Улучшился ночной сон, в течение последних двух недель ни разу не мучили воспоминания и сновидения.
Сибирь». С1979 по 1984 гг. состоял в первом браке, имеет сына 1980г. р. Брак распался по инициативе жены...
«жена подала на развод...». С 1990 г. состоит в повторном браке, имеет дочь 1991 г. р. Взаимоотношения с женой характеризует как хорошие, она относится к состоянию больного с пониманием. Начало заболевания связывает с производственной травмой, произошедшей 06.03.2003 г. в результате попадания верхней конечности во вращающийся вал. Из выписки истории болезни: «с 06.03.03 по 27.03.03 г. проходил стационарное лечение в травматологическом отделении с диагнозом: отрыв верхней конечности на уровне верхней трети плеча. Закрытый перелом правого плеча в средней трети со смещением. Шок II степени. 06.03.03 г. произведена операция: формирование культи левого надплечья. Остеосинтез правого плеча накладной пластиной. 11.03.03 г.
- ревизия, замена накладной конструкции». В августе 2003 г. произведена повторная операция по месту жительства. Из амб. карты: «находился на стационарном лечении в 1-м травматологическом отделении с
05.08.03 г. по 19.08.03 г. с диагнозом: несросшийся перелом правого плеча с наличием металлоконструкций.
07.08.03 г. операция — удаление пластины плеча. Остеосинтез правого плеча пластиной». Во время операции больному было произведено переливание крови, в результате которого больной оказался заражен гепатитом С.
Со слов больного, через 4 дня после травмы отмечался впервые возникший приступ стенокардии напряжения. В настоящий момент является инвалидом II группы, наблюдается у терапевта с диагнозом: ИБС с нарушением ритма. Пароксизм трепетания предсердий. Стенокардия напряжения, ФК2. Гипертоническая болезнь II стадии.
13.01.06 г. впервые обратился к участковому психиатру с жалобами на раздражительность, нарушение ночного сна, кошмарные сновидения, беспричинный страх, мысли о самоубийстве, постоянные головные боли сжимающего характера. Направлен на лечение в дневной стационар.
Данные объективного исследования. Соматическое состояние: среднего роста, гиперстенический тип телосложения, умеренного питания. Левая верхняя конечность отсутствует. Кожа и видимые слизистые чистые.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, АД—130/80мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Неврологическое состояние: ЧМН — зрачки равные, фотореакции живые. Язык по средней линии. Мимическая мускулатура симметричная. Сухожильно-периостальные рефлексы вызываются без заметной разницы с обеих

303 сторон, живые. Патологических «знаков» нет. Нарушений чувствительности нет. В позе Ромберга неустойчив.
Координационные пробы оценить трудно. Менингиальных «знаков» нет.
Психический статус: в отделение пришел в назначенный день, приглашения в кабинет врача ждал терпеливо, вошел замедленной походкой, сел на стул. Внешне опрятен, одет аккуратно, просто. В словесный контакт с врачом вступает с неохотой, воспринимая беседу как необходимый этап лечения. Сознание ясное, правильно называет свое имя, место пребывания, текущую дату, путает дни недели. Жалуется на плохой сон с длительным беспокойным засыпанием, частыми пробуждениями (до 4 раз за ночь), кошмарными сновидениями. Жалуется на частые кошмарные сновидения, в которых видит произошедшую травму, ее последствия: «постоянно снится, как руку оторвало».
(Мы можем оценить эти навязчивые сновидения с прокручивающейся травмой как аналоги флэшбеков.)
По словам больного, практически ежедневно, засыпая, в течение 3—4 ч «прокручивает» в голове произошедшую травму, тяжбу, связанную с ней, изменение условий жизни, которые она за собой повлекла.
(Это также один из элементов клиники ПТСР в виде навязчивых мыслей и навязчивых воспоминаний о случившейся травме.)
Неоднократно в ходе беседы больной обращает внимание врача на то, что в течение 4ч в ожидании медицинской помощи лежал на земле и видел перед собой на аппарате висящую оторванную собственную руку.
В течение 3—4 ч, предшествующих засыпанию, возникают навязчивые мысли и воспоминания о травме.
Предъявляет жалобы на головные боли давящего характера в лобной области, на фоне которых возникают редкие режущие боли. Также отмечает значительное ухудшение памяти на текущие события.'., «дойду до ванной и не помню зачем иду...», вспыльчивость, беспричинную раздражительность, сменяющуюся периодами подавленности и отсутствия желания общаться.
(Возникшие нарушения памяти являются проявлением ПТСР, именно говорящим о постепенном движении клинической картины от ПТСР к органическому расстройству личности.)
Высказывается, что после травмы стал вести замкнутый образ жизни, в течение 3 лет не общается со своими друзьями... «не хочу, расспрашивать сразу начнут...».
(Один из элементов избегающего поведения, очень свойственного ПТСР.)
Мышление последовательное, замедленное по темпу. Внимание привлекается, истощаемое. Ответы, требующие уточнения фактов, дат, вызывают у больного значительное затруднение. Выявляет снижение памяти на текущие и прошлые события.
(Вновь мы констатируем, как и в предыдущем случае, когнитивные нарушения, свойственные органическому расстройству, хотя в данном случае контузии и травмы мозга не было.)
Фон настроения снижен. Выражение лица подавленное, взгляд грустный, уставший. Речь тихая, эмоционально не модулированная, приближающаяся к монотонной. Острой психопродуктивной симптоматики не выявляется.
На лечение и обследование в условиях дневного стационара согласен.
Диагноз:
Посттравматическое стрессовое расстройство.
Проведено следующее лечение:
ЛФК, общеукрепляющий курс, ИРТ, психотерапия (индивидуальная), электросон (А=1 мА, частота 5—20 Гц) №10, консультация психолога (полное обследование). Консультация специалиста по социальной работе, ЭЭГ, Tab. mezapami 0,010 10-10-0 № 10; Tab. asafeni 0,025 25-25-0, со второго дня 50-25-0 №5; Tab. cavintoni 0,010 5-5-5
№30 с 01.02.06г.; Tab. furosemide 0,04040-0-01, 2, 3/02; 7,8,9/02; 13, 14, 15/02; Tab. asparcami 0,175 no 1 таблетке
3раза в день приема фуросемида (св). Состояние пациента незначительно улучшилось, отмечал улучшение ночного сна, «побледнение» навязчивых воспоминаний о травме.
При анализе обоих случаев обращает на себя внимание сходная клиническая картина ПТСР, несмотря на совершенно различный характер травмы и обстоятельства ее получения. В первом случае последствия контузии мозга сливаются с клинической картиной ПТСР, и в итоге мы наблюдаем преобладание органического расстройства личности с выраженными когнитивными и аффективными нарушениями. Во втором случае черепно-мозговой травмы не было, но стрессовое воздействие отрыва руки и созерцания собственной конечности в течение нескольких часов оказалось настолько сильным, что клиническая картина ПТСР мягко перетекает в такой же психоорганический синдром. Здесь вновь уместно вспомнить неопубликованную при

304 жизни работу П.Б, Ганнушкина об органическом поражении головного мозга в результате сильных и тяжелых психических нагрузок у командно-комиссарского состава первых лет Советской власти. Эти органические поражения достигали степени органического слабоумия, хотя ни контузий, ни иных заболеваний мозга в анамнезе не было.
Синдром патологического фантазирования
Каждый из нас в детстве зачитывался повестью о бароне Мюнхгаузене, где описаны впечатляющие фантазии, настолько невероятные, что по имени героя назван психопатологический синдром. Нередко именно патологическое фантазирование, или псевдологию, психиатры именуют синдромом Мюнхгаузена. Сразу же уточним точное понимание последнего термина. Синдром Мюнхгаузена означает наличие предельно драматизированных и неправдоподобных жалоб на мнимое соматическое заболевание полости живота, кровотечения, припадки, параличи, кожные болезни. Никакой практической пользы от демонстрации мнимой болезни не бывает. Нередко производятся оперативные вмешательства в полости живота. Синдром характерен для аномальных личностей и является нозофилией [9]. В повести о бароне Мюнхгаузене тема живота и внутренностей всплывает лишь один раз, когда барон второй раз летал на Луну и встречался там с ее жителями, у которых живот был вместо чемодана, раскрывался и туда складывались разные вещи. Ни желудка, ни сердца, никаких внутренностей у жителей Луны не было. Почему его именем назвали именно жалобы на мнимое заболевание внутренних органов или другие болезни, не совсем понятно, ибо большую и лучшую часть фантазий Мюнхгаузена составляют живописания вовсе не о внутренностях человека [55]. Патологические фантазии представляют собой инфантиДьные вымыслы, «грезы наяву». Эти переживания овладевают сознанием, могут сопровождаться визуализацией или даже бредом воображения. Фантазирование может быть истерическим и шизоидным. Для истерического фантазирования, по мнению
В.А. Гурьевой — автора «Клинической и судебной подростковой психиатрии», характерны экспрессивность, конкретность, образность [22]. Переживания развиваются на фоне ясного сознания, как правило, возникают и протекают на фоне некоего психогенного травматизирования со стремлением к самоутверждению, сочувствию.
Фантазии охотно выдаются за действительность, многократно рассказываются окружающим. Содержание может носить характер сказки, приключения, детектива. Патологические фантазии могут расцениваться самим подрост- ком как реальность, поэтому вымыслы нередко реализуются в поступки, часто во вред себе, иногда попадая в уголовно наказуемые истории. В.Я. Семке описывает бредоподобные фантазии в рамках истерических состояний, перекликающиеся с нашим случаем, но его описание тяготеет больше к психотическому состоянию с выраженным сужением сознания, частичной амнезией, полиморфной, меняющейся симптоматикой и выраженной психогенией [60]. У шизоидов фантазирование чаще возникает на фоне гебоидных нарушений, оно бывает интравертиро- ванным, аутистическим. Фантазии чаще представляют собой причудливые схемы, математические построения в виде наукообразного творчества. При этом типе фантазирования ребенок — зритель, а не участник. Если истерическое фантазирование воспринимается самим подростком эмоционально, экстравертиро- вано, то шизоидное - интравертировано, скрыто. За долгую профессиональную жизнь мы дважды сталкивались с такого уровня фантазированием. Но для синдрома патологического фантазирования каждое время дает свою собственную фабулу. Перед тем как рассказать о клиническом случае, сообщим читателю об атмосфере повального умопомрачения нашего общества в середине 90-х годов прошлого века — нашествии всевозможных колдунов, прорицателей, экстрасенсов. В течение нескольких месяцев подряд в конце 1996 г. и первой половине 1997 г. по ЦТ показывали многосерийный фильм о Полтергейсте. Вскоре он и появился. А могло ли быть иначе? Если вокруг только говорят о ведьмах, найдется и женщина, которая на костре будет твердить, что в нее вселился дьявол и она стала ведьмой. «И это уже было под небом». К концу демонстрации многосерийного телефильма в городской газете была напечатана небольшая заметка о Полтергейсте, появившемся в одном из пятых классов средней школы, о девочке, к которой он приходил и в класс, и домой.
Совсем скоро сама девочка в компании с мамой и бабушкой явились в психоневрологический диспансер.

305