Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

19 учителе сам Ясперс. Во времена работы Ясперса в Гейдельберге в Германии строились большие лечебницы для душевнобольных. Они становились благоустроенными. В автобиографии К. Ясперс писал: «Жизнь несчастных, по существу, не изменившаяся, была организована.
Самым наилучшим было организовать эту жизнь как можно естественнее, благодаря успешной трудотерапии, пока она оставалась разумной и человечной основой всего распорядка дня. Из-за скудного знания и умения духовно бедные психиатры отделывались скепсисом» [80]. В 1911 г. Вильманс и Шпрингер предложили Ясперсу написать книгу, посвященную всеобщей психопатологии. Собственные исследования К. Ясперса привели его к совершенно иной психиатрии. Воспользовавшись феноменологическим методом другого великого мыслителя двадцатого столетия, Э. Гуссерля, он начал изучать психопатологические феномены, используя фено- менологическую редукцию, очищая шаг за шагом, пласт за пластом психиатрию от штампов, стереотипов, теоретических спекуляций. Как заглянуть в душу боль ного, как познать то, что скрыто от непосредственного взора врача, каким критериям истины должны соответствовать описания психического состояния пациентов? Как важнейшее предостережение своим будущим коллегам звучат его слова: «...Врач-гуманист сохраняет необходимое уважение к человеку, даже если он душевнобольной. Каждый отдельный человек будет спасен благодаря знаниям врача и ученого. Никогда не следует, вооружившись научными средствами, подводить равно- душно конечную черту под человеком. Любой больной человек, как и каждый человек вообще, неисчерпаем»
[79]. Вместе с тем в сознании современных психиатров, к сожалению, этот выдающийся психиатр и философ еще не занял подобающего ему места.
Владимир Михайлович Бехтерев — великий врач-психиатр, родился 20 января 1857 г. в селе Сорали
Елабужского уезда Вятской губернии. Молодые врачи-психиатры, работающие в Набережных Челнах, организовали несколько лет назад «Бехтеревское общество врачей». А.Г. Комиссаров, являющийся одним из организаторов общества, опубликовал интересные данные о родословной рода Бехтеревых, который, по одной версии, поименован так от слова пехтерь — прожорливый и неповоротливый человек, по другой версии — от персидского слова бехтар, означающий «лучший». Им же проанализирована метрическая запись, констатирующая, что «таинство крещения состоялось 23 января 1857 г. при отце, матери и близких им людях».
Опубликованные изыскания по истории рождения В.М. Бехтерева показывают, что молодым врачам отнюдь не безразлична история жизни выдающихся отечественных психиатров.
После окончания гимназии Бехтерев поступил в Медико-хирургическую академию в Петербурге, где в 24 года защитил докторскую диссертацию на тему «Опыт клинического исследования температуры тела при некоторых формах душевных заболеваний». В 1885 г. Бехтерев уезжает в Мюнхен, где знакомится с клиникой Бернарда фон Гудцена, трагически погибшего в 1886 г. при спасении душевнобольного короля Людвига II в Штарнбергском озере. В Вене он знакомится с работами Мейнерта.
В июле 1885 г. 28-летний Бехтерев назначается профессором и заведующим кафедрой психиатрии Казанского университета. В 1893 г. Бехтерев был приглашен на должность руководителя кафедры психиатрии и невропатологии Военно-медицинской академии Петербурга.
Ему принадлежит множество работ по гипнозу, нейрофизиологии, психиатрии.
22 декабря 1927 г. он был избран почетным председателем I Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров, а 24 декабря руководил его заседанием. Вечером того же дня Бехтерев был на спектакле в Большом театре, а в
23 ч 40 мин 24 декабря 1927 г. скончался, оставив собственную школу психиатров, в числе которых 70 профессоров.
Известна история о том, что за несколько дней до смерти он консультировал И.В. Сталина, которого назвал в кругу своих коллег «сухоруким параноиком».
В 2005 г. в ясный солнечный летний день в скверике напротив Городской психиатрической больницы г. Казани был открыт замечательный памятник Владимиру Михайловичу. Это популярное место отдыха студентов
Медицинского университета Казани.
8 марта 1875 г. в семье земского врача Б.М. Ганнушкина родился сын Петр. В 9 лет маленький Петя поступил в мужскую гимназию, учился отлично и в 13 лет стал интересоваться характерами людей. В 1893 г. он поступил на медицинский факультет Московского университета. Уже после 3-го курса Петр Борисович избрал своей специальностью психиатрию, и начинал свою профессиональную карьеру под руководством выдающегося

20 русского психиатра С.А. Суханова. На амбулаторных приемах Суханов часто вызывал Ганнушкина на состязание, чтобы поставить диагноз только по описанию статуса больного. После того как был собран анамнез
, коллеги сверяли свои диагнозы. В 1904 г. П.Б. Ганнушкин защитил докторскую диссертацию «Острая паранойя».
В 1918 г. он был избран профессором кафедры психиатрии Московского университета, которую возглавлял 15 лет. В последующие годы он разрабатывал оригинальную отечественную концепцию малой психиатрии — учение о психопатиях, развитиях личности, пограничной психиатрии. Особое уважение и авторитет П.Б.
Ганнушкин снискал как мастер амбулаторных приемов. Он учил врачей ставить диагнозы по едва заметным изменениям психики. Он принимал до 300 человек в неделю. Много раз на приемы к нему приходили вооруженные больные. «Он шел к ним вплотную, отбирал орудие, никогда этим не хвастался, считал это долгом психиатра и говорил, что если бы и погиб от рук душевнобольного, то умер бы на своем посту, и ничего особенного в этом не было бы». Он закончил писать свою выдающуюся книгу о психопатиях, когда был уже тяжело болен. Книга вышла в свет, когда ее автора не было уже в живых.
Возвращаясь к истории практической психиатрии и современному состоянию системы «не стеснения», мы убеждаемся, что и проблемы те же, и жизнь почти та же, но внимание к больным, их досугу и занятости заметно колеблется от одного десятилетия к другому, от одного психиатрического учреждения к другому. На 1001-й с.
«Общей психопатологии» К. Ясперса мы читаем: «Больничная среда создает особого рода мир. Царящие в этом мире порядки определяют облик, который принимают в нем психические расстройства. Существует огромная разница между давними сельскими заведениями, где больные оставлялись наедине со своим внутренним миром, и гигантскими современными гигиеническими учреждениями, где, несмотря на идеальную чистоту и порядок, на долю больной души практически не остается свободного пространства» [79]. Почему так настойчиво и упорно психиатры прошлого и психиатры сегодняшнего дня ищут наилучшие и оптимальные условия содержания душевнобольных? Три столетия развития психиатрии убедили врачей в том, что больную душу нельзя лечить в бездушном пространстве. Только тогда, когда вся атмосфера лечебного заведения проникнута человеколюбием, состраданием, теплотой и уютом, возможен разговор врача с больной душой. И в этом смысле, в отличие от обычных больниц, где лечится больное человеческое тело, где требуется, прежде всего, надлежащая чистота и стерильность многих помещений, в наших стационарах больного должен окружать не холод операционной, а уют домашнего холла и тепло семейного очага.
Введение в психиатрическую пропедевтику
Что нужно знать о первичном психиатрическом осмотре и беседе с больным? Без такого введения молодому врачу невозможно подступиться к основам общей психопатологии, ибо без мостика от обычной жизни, обычного общения с любым человеком к профессиональному общению врача-психиатра с больным невозможно дисциплинировать ум и настроить душу на волну понимания того, что, вообще-то, познается и понимается очень непросто.
Изучая, а затем описывая психический статус больного человека, первое, на что мы, психиатры, обращаем внимание, — на внешний вид пациента, его одежду, движения, выражение лица, на все то, что К. Ясперс описывал в качестве объективных симптомов больной душевной жизни или таких субъективных симптомов, к которым врач-психиатр имеет непосредственный доступ через то, что доступно восприятию — различным внешним проявлениям переживаемых человеком психических процессов.
С чего начинается знакомство с любым человеком, вдруг пришедшим в наш дом? С одежды. Она, как и некоторые другие признаки, подскажет, насколько соответствует физическому, психологическому и психическому статусу данного человека (возраст человека, его следование моде или пренебрежение ею).
В конце марта, когда снег тает, кругом непролазная грязь, от автобусной остановки медгородка идет молодой человек в безукоризненно отутюженном костюме, дорогой кожаной куртке, лакированных черных ботинках.
Ступает осторожно, в трех местах подстилает под ноги припасенные заранее газеты. Перед очередной лужей останавливается, раскрывает портфель, достает газетку, подстилает на тротуар и только после этого ставит на нее ногу в лакированном башмаке.

21
Не только одежда, но и ее использование, манера одеваться, ходить, защищая одежду и обувь от грязи, напоминает современного «человека в футляре» и обязывает нас не пропустить черты ананкастной личности.
В кабинет влетает парень, широко размахивающий конечностями. Ворот рубахи разорван, пуговицы на куртке наполовину отсутствуют, брюки заляпаны грязью до верхней трети бедра. При разговоре слюна летит на четыре—пять метров.
Внешний вид, манера поведения очень похожи на проявления возбудимой аномалии личности, однако ни в коем случае нельзя только по особенностям одежды или поведения выносить диагностическое суждение. Но, как маленькие кусочки «общей мозаики», в которую затем превращается клиническое описание пациента, они должны занять подобающее им место. Наиболее информативными бывают особенности одежды демонстративных личностей или девушек с девиантными формами поведения.
Девочка 15 лет, примерно 175—180 см роста. Одежда: маленькая черненькая, необычной формы шляпка, тонкой работы кружевной шарфик, коричневая куртка из мягкой, очень дорогой кожи. Далее следует коричневая кожаная юбочка, чуть-чуть выступающая из-под курточки, не закрывающая, а, наоборот, открывающая и демонстрирующая стройные высокие ноги — своеобразная набедренная повязка. Завершают показ мод весен- него сезона сапоги-ботфорты, еще более подчеркивающие грациозность тела. Легкой походкой «от бедра» она плывет по кабинету, садится в кресло, после чего смотреть врачам в ее сторону становится небезопасно.
Кожаная юбчонка сложилась в складочки, полностью обнажив место, от которого растут ноги.
А вот пример противоположного плана, где одежда тоже является показательным примером ее связи с чертами характера.
Девушка получила сильное нервное потрясение и проходила экспертизу как потерпевшая для выявления степени нанесения вреда здоровью. Она входит в кабинет, но впечатление, что в помещение вплывают ее огромные, наполненные страхом, болью и удивлением глаза. Среднего роста, худенькая. Гладко зачесанные волосы. Самовязанный шерстяной шарфик, прямого кроя коричневое демисезонное пальто. Старенькие, но хорошо начищенные, отечественного производства сапоги. Под пальто шерстяная кофточка с маленьким вырезом. На шее серебряная цепочка с маленьким янтарным кулончиком. Юбка средней длины, чуть выше колен, прямого покроя. Садится в кресло, тесно сдвинув ноги. Настолько тесно, что ноги кажутся приклеенными одна к другой по всей длине. Руки лежат на коленях, пальцы сжаты. Любой вопрос эксперта по поводу происшествия повергает ее в сильное смущение. Она опускает глаза, краснеет и тихим голосом пытается давать короткие односложные ответы. Весь ее внешний вид, все ее поведение говорит: «Проходите мимо, не задерживайтесь, не обращайте на меня внимания!»

22
Опущенные плечи женщины средних лет, согбенная поза словно высушенного тела, медленные движения рук, трудный поворот глаз, язык, с заметным усилием «переворачивающий» слова, как большие булыжники в барабане бетономешалки.
Это В движения депрессивной больной. Это — классика.
А вот в кабинет порхающей бабочкой влетает молодой человек. Его движения изящны, плавны, как у балерины.
Тонкие холеные пальцы рук выразительно берут ручку. В каждом движении — театральное действо.
Это не просто демонстративная личность, это пассивный женоподобный гомосексуалист.
В кабинет врача входит плотная, как глыба гранитной скалы, женщина средних лет. Все ее движения, как взмахи колуном при рубке толстых поленьев дров. Слово — и рука рубит воздух, еще слово - и вторая рука опустила колун на следующую чурку. В такт движениям руки рот изрыгает увесистые, такие же плотные и грубые, как вся фигура женщины, слова.
С нами разговаривает больная эпилепсией, изменения личности которой достигают степени специфического слабоумия.
А вот быстрые, суетливые движения несчастного в своем горе алкоголика. Он вскакивает, садится, подбегает к вам, начинает быстро, убежденно, скороговоркой клясться, что это в последний раз, что он завязал.
Абстиненция сжигает его нутро, она, как поднятый над группой стайеров стартовый пистолет. Ощущение, что если сейчас прозвучит выстрел, пациент ракетой вылетит в ту сторону, где на финише стоит бутылка водки.
Наиболее информативными бывают движения и позы истерических личностей и порой шизоидов. У демонстративных личностей вся двигательная сфера, как и вся их жизнь, — театр. Каждым наклоном головы, взлетом бровей или изгибом губ такая личность говорит: «Обрати на меня внимание, я одна такая». Движения тела и позы в таких случаях являются самыми лучшими рассказчиками. Движения шизоидных личностей отличаются неловкостью, иногда чудаковатостью. Погруженные в свой глубокий внутренний мир, не замечая порой окружающей действительности, люди такого склада запинаются, идя по ровной дороге, задевают локтями, боками, рукавами, штанами и иными частями тела и одежды других людей, перила лестниц, двери, цветы, деревья и кустарники и т.д.
Молодой человек по пути на прием к участковому психиатру, глубоко задумавшись, не сумел разойтись на тротуаре с шедшей навстречу девчонкой. Одна нога у нее была в гипсе. Он сшиб ее, девочка упала. Наш пациент, не заметив этого, продолжал путь. Он дважды залез в лужу, споткнулся. Пока он падал, портфелем задел мужчину, с которого слетела шляпа. Поравнявшись с доктором, сухо улыбнулся, поздоровался, последовал дальше. Врач окликнул его, спросил, о чем он так сосредоточенно думает. «Я сумел решить одну занятную задачку по физике», — ответил он и обрадовано улыбнулся.
В этом весь шизоид. Он не заметил, как мимоходом задел, уронил, ушиб, опрокинул нескольких прохожих, но радуется решению трудной задачки. Бывают шизоидные личности с противоположной, сверхэкономной энергетикой моторной сферы. Их движения выверены и точны, как у солдат на парадном плацу, они подтянуты, стройны, аккуратно одеты, безукоризненно выбриты и образцово вежливы. Они внушают ощущение «инакости» именно своей не российской педантичностью. И это не паранойяльные педанты, а именно шизоиды, у которых имеется свой особый взгляд на соотношение внешности человека и его внутренней сути, на необходимость поддержания своего «фасада» в образцовом порядке. Внешний «фасад» своего улиточного домика становится важной составляющей их мира. Встречаются движения и позы, свидетельствующие прямо о наличии той или иной патологии. И хотя это предмет уже общей и частной психопатологии, а не введения в пропедевтику, один пример нужно привести. В 80-х годах XX в. в стране распространились последователи Порфирия Иванова и его учения «Детка». Кроме моржевания, известного в России с древних времен, последователи П. Иванова перед купанием в проруби и после него или обтирания снегом обязательно исполняли обряд обращения к солнцу.
Раздетые, стоя босыми ногами на снегу, поднимали руки вверх и устремляли взгляд к солнцу. Не место давать оценку, к какой группе социальных феноменов это относится — суеверию, идолопоклонству, вере. Но нечто похожее многими летами раньше пришлось видеть у одного нашего больного, который испытывал вербальные псевдогаллюцинации, перемежающиеся идеаторными автоматизмами. Он слышал голос солнца то со стороны, то внутри головы, то в душе. В моменты интенсивного псевдогаллюцинирования он вставал во весь рост в

23 прогулочном дворике, поднимал руки вверх, обращал лицо к солнцу и подолгу разговаривал с небесным светилом. Врачи уже знали, что присутствуют при «сеансе общения с солнцем».
Мы оценили одежду незнакомца, особенности его походки, движений, поз; дошла очередь обратить внимание на лицо. Когда мы говорим о своем личном впечатлении, подразумевая под этим быструю диагностику какого-либо расстройства психики, главной составной частью ее является, конечно же, измененная мимика больного. Э.С.
Фельдман, написавший в 30-х годах статью о мимике больных схизофренией, пишет: «То, что это так, подтверждается верностью мгновенной диагностики схизофрении «опытным глазом» старых врачей- психиатров». И далее, отдавая уже тогда заслуженную дань методу К. Ясперса, он пишет: «Мимические формулы и выражение лица при процессуальных схизофрениях мы не выводим, не пытаемся объяснить психологически, а берем их как данность, как феномен, как новшество лица, как симптом болезни, вернее, как одну из ее сторон».
При взгляде на человека прежде всего обращают внимание на глаза. Глаза — зеркало души, это известно с детских лет. Трудно отделить глаза от губ, мимики лица, но все остальные части лица — это как сервировка стола к прекрасно изготовленному поваром обеду. Глаза могут выражать грусть и тоску, радость и гнев, страх и тревогу, удивление и покой. Разбираться в оттенках чувств, выражающихся взглядом глаз, необходимо обязательно, ибо единственное, что мы не можем подделать или искусственно изменить, это выражение глаз,
«из которых смотрит душа». Одна актриса в телевизионной программе показывала, как вызывает у себя слезы в глазах. При этом она сказала, что для появления слез она должна себя ввести в состояние грусти или тоски, вспомнив какой-либо эпизод из жизни. Разница между хорошей артисткой и плохой — не в количестве льющихся слез, а в глубине переживаемого в момент артистического вдохновения произвольно вызванного состояния грусти или тоски. Что особенно важно оценить? Соответствие выражения глаз настроению больного, словам, которые он говорит, их содержанию. Народная мудрость гласит, что язык дан человеку, чтобы скрывать свои чувства. Язык и слова здоровых и больных часто обманывают собеседника. Парень смотрит на девчонку и говорит ей о любви. Какие бы слова он ни говорил, важным является выражение глаз. Из глаз льется восторг, обожание, смущение и всегда вопрос. Глаза спрашивают: «А ты, ты меня любишь?» Таким словам можно поверить. Эти же слова, сопровождающиеся плотоядно улыбающимися губами, похотливым взглядом, ощупывающим выступающие места фигуры, означают совсем другое. У наших больных слова о хорошем, нормальном настроении ровно ничего не значат, если не сопровождаются соответствующим выражением глаз. Более того, если словами пациент говорит о хорошем настроении, а из глаз
«льется» грусть, это очень опасно, это признак диссимуляции — сокрытия имеющейся депрессии. Бывает и наоборот, когда при жалобах на плохое настроение глаза говорят иное. Вновь речь идет о больных с демонстративной, конверсионной (истерической) патологией. «Ой-ой-ой, у меня депрессия! Такой тоски никто на свете не испытывал, жить я не хочу!» Вопят, стонут, заламывают руки. Глаза между тем, яркие выразительные, тихонько скользят по лицу врача, заглядывают ищуще в глаза доктора. А убедительно ли страдаем? Поверил ли врач? И это не симуляция. Больной действительно страдает, но это не та депрессия, при которой бросаются под поезд или лезут в петлю. У эпилептиков описан клинический признак «симптом Чижа» — оловянный блеск глаз. У наших больных нередко встречается колюче-враждебный взгляд, который является объективным выражением
«unlust», т.е. враждебного отношения ко всему миру. Смотрим больную, совершившую попытку гомоцида.
Отравилась сама и пыталась отравить свою малолетнюю дочь. Отрицает все, что написано в направлении, говорит, что безумно любит свою малышку. Но смотрит на всех застывшим холодным и враждебным взглядом.
После того как мы заглянули в глаза незнакомцу, пробежали по его лицу и уже захотели бросить мысленно фразу в отношении его волевого подбородка или оттопыренных ушей, нужно чуть притормозить. Лучше поосторожничать в оценке разных особенностей лица. Восприятие человеческого лица — очень субъективное дело. Кому-то подбородок кажется волевым, а другому — безвольным. Одному думается, что у этой девушки пухлые чувственные губы, а соседу так не кажется. В этом деле много надуманного и сомнительного. Психиатра в боль шей степени должен интересовать вопрос не о статусном срезе мимических мышц или анатомических особенностях лица, а о динамических возможностях мимики и выражения лица — как внешнего выражения эмоциональной жизни человека — как быстро и насколько точно выражение глаз, лица, мимики отражает реакцию собеседника на тот или иной пассаж или поворот беседы. У человека может быть очень широкая застывшая улыбка или совершенно неадекватное, постоянно радостное лицо имбецила. А у другого мы видим мягкую, очень робкую и осторожную улыбку, но вполне адекватную теме разговора или человеку, с которым этот разговор происходит. Вот и получается, что не сама по себе улыбка или слезы, грусть или гнев, поселившиеся на