Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

293
Приводит пример, когда учительницу ее школы убили из-за конфликта с учениками старших классов.
Крайнеобеспокоена случившимся с нею, много раз спрашивает совета, стоит ли ей жаловаться на произвол милиции, прокуратуры, которые на глазах всей школы заковали ее в наручники, как убийцу, высмеяли и объявили сумасшедшей.
(Итак, время - плохое. Директор школы и самое образование сейчас - плохие. В милиции произвол, на улицах — бандитизм. Казалось бы, каждый встреченный на улице прохожий повторит то же самое, ибо время перемен находит больше хулителей, чем почитателей. Но, в отличие от нашей героини, встречный прохожий будет держать эти мысли в своей душе, не подчиняя свою жизнь разоблачению безобразий. Подавляющая часть гармоничных личностей вовсе не торопится принять за истину известный постулат К. Маркса: «Счастье — это борьба».)
При этих словах плачет. Себя психически больной не считает и очень обрадовалась сообщению об отсутствии у нее душевного заболевания. Спокойно реагирует на заявление эксперта о наличии особенностей характера, заявляя, что у нее действительно непростой характер. Но тут же спрашивает, неужели из-за этого нужно привозить насильно в психдиспансер. Соглашается с доводами членов комиссии о необходимости время от вре- мени искать компромиссы с директором школы, учениками, что жизнь сложнее схем и принципов. Тут же приводит примеры, когда, понимая это, спокойно реагировала на сложные ситуации в жизни. На примере отношений с потерпевшим сообщает, что сразу после извинений никаких неприятностей в их отношениях больше не было, что она даже преподает сестре этого мальчика и относится к ней очень тепло, так как сестра
К.М. отличается в лучшую сторону от брата. В ходе беседы речь обстоятельна, отличалась многословным объяснением своих поступков. Память сохранная. Интеллект выше среднего уровня. Эмоциональные реакции насыщенные, напряженные. Дважды за время беседы начинала плакать, но довольно быстро успокаивалась. В ходе разговора дважды обнаруживала повышенную тревожность, когда речь шла о дочери и своей собственной судьбе в смысле отношений с психиатрической службой.
(Итак, в психическом статусе мы можем отметить склонность к застреванию на конфликтных ситуациях, которые рисуются исключительно в благожелательном для себя свете. Это качество паранойяльных личностей, которое
Леонгардт называет «сверхпамятливостью». Сам по себе статус занимает довольно большое место для акта экспертизы, обычно составляемый сухим, отточенным языком, ибо многоречивость и обстоятельность не могли не отразиться в описании психического состояния. Можно цепляться за отдельные высказывания и опасения за жизнь дочери, но как таковых бредовых идей не фиксируется.)
Патопсихологическое обследование. Испытуемая охотно вступает в беседу, подробно рассказывает о сложившейся конфликтной ситуации, отвлекается на несущественные детали, на аффективно значимые темы.
Временами заметно волнуется. Себя считает психически здоровой. Характеризует себя: «Эмоциональный человек, не люблю неправду, очень эмоциональная в отношении неправды...» Правонарушение отрицает.
Используемые методики: СМИЛ, Сонди - исследование индивидуально-психологических особенностей.
Результаты обследования по методикам. При процедуре тестирования испытуемая стремится все отрицать, не задумываясь над содержанием утверждений, а также дает максимально нормативные ответы. При использовании проективного метода теста Сонди отказывается «выбирать» портреты, ссылаясь на то, что она напугана и не знает, как нужно правильно это делать. После неоднократных уговоров согласилась на процедуру тестирования. По данным личностных методик испытуемая выявляет высокий уровень мотивации достижения, активность личностных позиций, стремление производить впечатление на людей, поиски признания своих заслуг, нетерпимость к возражениям, недоверчивость. Таким образом, П. Р.И. обнаруживает выраженную акцентуацию характера мозаичного типа.
Выводы: ответить на вопросы о наличии физиологического аффекта или иного эмоционального состояния у испытуемой в момент совершения инкриминируемого ей деяния не представляется возможным ввиду отрицания подэкспертной самого факта правонарушения. В момент совершения инкриминируемого деяния могла осознавать фактический характер своих действий, их общественную опасность и руководить своими действиями.
По данным психологического исследования и оценки психического состояния обнаруживает паранойяльное расстройство личности с преобладанием черт сенситивно-паранойяльного и эпилептоидного спектра, что подтверждается ригидностью, отстаиванием справедливости, стремлением «добиться правды», повышенной конфликтностью, «сверхпамятливостью» в сочетании с обидчивостью, уязвленностью, плаксивостью. В то же время имеющиеся проявления паранойяльной личности не достигают степени выраженных бредовых идей,

294 сверхценных по механизму их образования, переживания всегда носят конкретный, предметный характер, связаны с реальными психогенными ситуациями. В течение многих лет испытуемая оставалась трудоспособной и социально адаптированной, работала много лет педагогом, растила дочь. В принудительных мерах медицинского характера не нуждалась. Как нам называть те эпизоды из ее жизненной судьбы, когда она попадала в поле зрения и исследования психиатров? Всегда ли мы обнаруживали поводы для возникновения ее протестных реакций. Если верить в предоставляемые ею сведения, каждый эпизод борьбы с несправедливостью в нашей жизни провоцировался тем или иным реальным событием, и это есть та «почва», которая порождает сверхценные идеи. Поскольку все конфликтные ситуации, включая и эпизоды уголовного дела, находятся в плос- кости ее структуры личности, ничего нового не добавляя, их нужно именовать декомпенсациями основной структуры личности — декомпенсациями паранойяльного расстройства личности.

295
Рос ослабленным, болезненным ребенком. Инвалид детства по поводу бронхиальной астмы атопической формы. С детства был «странным» ребенком, держался отчужденно, предпочитал уединяться, с детьми не общался, ни в какие игры не играл, не любил шумных компаний, целыми днями мог бродить по двору, собирать камушки, палочки, которые часами рассматривал, перекладывал их с места на место.
(С первых лет жизни регистрируются важнейшие особенности личности ребенка явно шизоидного регистра.)
К детскому саду адаптироваться не смог, капризничал, плакал, сбегал. В школу пошел с 7 лет. 5 классов окончил на «отлично», затем успеваемость снизилась. Во время учебы в школе часто жаловался на головную боль
, утомляемость, был угрюмый, неразговорчивый, избегал шумных компаний, не мог долго готовиться к предметам, так как быстро уставал, усиливалась головная боль
(Особенности психического состояния, связанные, скорее всего, с родовой травмой.)
В 1998 г. попал в автомобильную аварию, получил ушиб мягких тканей головы, признаки 34МТ отрицает. С 2000 г. состояние еще более усугубилось, появилось нарушение сна, стал еще более угрюмый, мрачный, появился страх за жизнь, ощущение, что «можно умереть и ничего не успеть сделать». Стало казаться, что окружающие люди посмеиваются над ним, «недобро поглядывают».
(Что это? Тот самый вираж, поворот, рубеж или декомпенсация развивающегося расстройства личности в период пубертатного криза?)
С этого же времени начал отмечать нарушения «процесса мышления», «мысли в голове путаются, в течение длительного времени крутится одна и та же мысль, тяжело соображать». Отмечает снижение работоспособности, стало тяжело учиться, не усваивал материал. Закончил школу на «удовлетворительно». В настоящее время учится в КамПИ на автомеханическом факультете, на III курсе. Сам больной согласился на учебу пассивно. Заинтересованность к выбранной профессии в процессе обучения не появилась, хотя занятия посещает регулярно. Учеба дается тяжело, сам объясняет это «трудностями сосредоточиться... голова в постоянном напряжении, повышенной утомляемости...», часто сдает экзамены в дополнительную сессию. Со слов матери, сын по характеру раздражительный, неуравновешенный, пассивный, молчаливый, необщительный, очень сложные отношения с сестрой, «могут убить друг друга», с матерью постоянные скандалы, не терпит телефонных звонков, гостей в доме, даже родственников («через 30 мин начинает выгонять»). Друзей не имеет, из дома почти не выходит, большую часть времени проводит в комнате.
(Заканчивая изучение анамнеза, мы отмечаем выраженные шизоидные изменения личности, констатированные матерью, прослеженные ею на протяжении многих лет. Мать не акцентирует внимание на последних событиях анамнеза.)
Интересуется музыкой, компьютерами, в свободное время смотрит фильмы.
Психическое состояние при первой госпитализации: сознание не нарушено. Внешне опрятный. Ориентирован верно. К беседе относится пассивно, большую часть времени молчит. Предпочитает, чтобы больше рассказывала мать. На вопросы отвечает по существу, односложно. Анамнестические сведения сообщает путем ответов на вопросы. Настроение снижено, выражение лица спокойное, безразличное. Мышление несколько за- медленное. Быстро утомляется. Отмечает, что временами бывает «обеспокоен какой- то мыслью», которая вытесняет другую, он ее забывает, теряет мысль, о чем нужно думать, трудно становится соображать. Бредовых идей не высказывает. Уровень интеллекта соответствует полученному образованию. Критика к имеющемуся состоянию несколько формальная.
ЭЭГ от 06.06.03 г.: умеренно выраженные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга, свидетельствующие об ирритации по всей конвекситальной поверхности. Очаговых и пароксизмальных изменений не выявлено.
Краниограмма от 03.06.03 г.: признаки внутричерепной гипертензии.
РЭГ: объем пульсового кровенаполнения достаточный, тонус сосудов в ВБ повышен с венозной гипертензией.
Патопсихолог 01.07.03 г.: обследование личности выявляет нарушение по астено-нев- ротическому типу с шизоидными включениями. Внимание неустойчивое, темп умственной работоспособности замедлен, операционная сфера мышления без грубых нарушений. Долговременная память не нарушена, отмечается слабая динамика заучивания при механическом запоминании.

296
В результате обследования установлен диагноз шизоидного расстройства личности, в стадии декомпенсации на резидуально-органической почве.
Повторно находился в дневном стационаре ПНД с 29.01.04 по 25.02.04 г., куда обратился с жалобами на периодические головные боли ноющего характера с преимущественной локализацией в правой височной области, сопровождающиеся головокружением, редко тошнотой, усиливающиеся в вечернее время, при психо- физических нагрузках, при перепадах атмосферного давления. Жалуется на трудности сосредоточиться, ощущение, что «голова забита мыслями», «часто возникают мысли, противоречащие друг другу, или длительное время крутится одна и та же мысль».
(Что это? Патологическое расстройство мышления, ментизм или особенности мышления шизоидной личности?)
В транспорте «укачивает, тошнит, даже при поездках внутри города». Кроме того, затруднено засыпание. По
1,5—2 ч не может заснуть, связывает это «с мыслями в голове». В психическом статусе: сознание не нарушено.
Внешне одет опрятно. Ориентирован верно. В начале беседы, пока на приеме присутствовала мать, сидел, опустив голову, в разговоре участия не принимал. Оставшись наедине с врачом, немного оживился. Несмотря на бедность эмоциональных реакций, некоторую однообразность мимики, заинтересовался беседой, по существу отвечал на вопросы, хотя многословностью не отличался. Голос тихий, монотонный. Речь невыразительная.
Рассказал о своих жалобах. Настроение ровное. Внимание привлекается, удерживает. Мышление по темпу замедленное, по стройности не нарушено. Грубых мнестических и интеллектуальных нарушений не выявляется.
Отрицает «голоса», бреда активно не высказывает. Охотно согласился на лечение.
Больной регулярно посещал отделение. На фоне проведенного лечения отмечает значительное улучшение состояния. Выровнялось настроение, стал более активным, общительным. Охотно занимается учебой. Головные боли не беспокоят. Прошло ощущение, что в голове «крутятся одни и те же мысли». Доволен лечением.
Благодарит. Выписывается с улучшением. Наблюдение психиатра консультативное.
Последняя госпитализация с 05.05.05 по 09.06.05 г. Поступил с жалобами на редкие головные боли ноющего характера разной локализации, «зудящие» по характеру, возникающие при умственных нагрузках, перепадах атмосферного давления. Жалуется на трудность сосредоточиться, ощущение, что «голова забита мыслями».
Беспокоит повышенная утомляемость: «К вечеру еле передвигаю ноги». Жалуется, что преобладает сниженный, несколько мрачный фон настроения. Тяготится общества и шумных компаний, возникают внутреннее напряжение, раздражение и агрессия».
Психическое состояние: в отделение пришел в назначенный день. Терпеливо дождался своей очереди, по приглашению вошел в кабинет. Походка неторопливая, движения скудные, несколько замедленные. Сознание не помрачено. Внешне одет опрятно. Ориентировка всех видов сохранена. Настроение несколько снижено. Взгляд тусклый. С самого начала беседы, несмотря на бедность эмоциональных реакций и некоторую однообразность мимики, проявил интерес к разговору, по существу достаточно полно отвечал на вопросы, хотя многословностью не отличался. Голос тихий, монотонный. Речь невыразительная. Рассказал о своих жалобах, поделился некоторыми рассуждениями о своих проблемах. Считает, что общение с девушкой в настоящее время повредит его учебе, «придется много времени терять на общение с ней...».
(Встречающееся у шизоидов рационалистическое объяснение отсутствия интимной жизни.)
Не раз в ходе беседы подчеркнул, что комфортнее себя чувствует один, не любит шумные компании, старается избегать общества. Жалуется на то, что «голова постоянно забита ненужными мыслями», «напряженная», с этим связывает трудности сконцентрироваться, усвоить материал. Внимание привлекается, удерживает. Мышление по темпу замедленное, по стройности не нарушено. Грубых мнестических и интеллектуальных нарушений не выявляется. Острой продуктивной психопатологической симптоматики на момент осмотра не выявляется.
Охотно согласился на лечение. Больной начал посещать отделение, принимать лечение. Параллельно собирается продолжить учебу, сдачу зачетов. В отделении спокоен, ни с кем не общается, получив все процедуры, уходит на занятия, домой. В течение последующего года, со слов матери, жалоб на здоровье не было. Закончил институт, поступил на работу и весьма успешно трудится. Установлено консультативное наблюдение. В амбулаторной карте ни одной записи после выписки из стационара нет.
При анализе случая следует отметить, что при всех трех госпитализациях врачи, проводя ВК, постоянно колебались в диагностике между расстройством личности