ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 691
Скачиваний: 10
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Условие.
Ребенок 8 лет был сбит автомобилем, доставлен в больницу через час после получения травмы. Состояние тяжелое. Без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. В области лица определяются ссадины, на теменной и височной областях гематомы. Скальпированная рана левой голени и бедра в верхней трети. Дыхание поверхностное, частое. Левая половина грудной клетки отстает в дыхании. Там же имеется обширная гематома в области 8-10 ребер по задне-боковой поверхности. Пульс 130 уд. в мин. ритмичный, слабого наполнения. АД 60/20 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот напряжен, особенно в левой половине. Зрачки обычных размеров, одинаковые, реакция на свет вялая. Сухожильные рефлексы вялые, патологических знаков нет. рН = 7,10, рСО2= 49 мм рт.ст., рО2=56 мм рт.ст., BE – 12 ммоль/л.
При рентгенологическом исследовании травматических повреждении костей черепа нет. Перелом левого бедра со смещением в в/3. Перелом 8-10 ребер слева.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
Закрытая черепно-мозговая травма, скальпированная рана бедра в в/3 и левой голени, перелом 8-10 ребер слева, перелом левого бедра в в/3 со смещением. Травматический шок III ст. Подозрение на повреждение внутренних органов живота.
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови (при наличии признаков кровотечения возможна анемия (снижение гемоглобина, эритроцитов);
· общий анализ мочи (изменений может не быть);
· биохимический анализ крови (возможно повышение трансаминаз, С-реактивного белка. Для травмы живота характерно повышение билирубина, амилазы);
· газы крови (возможны изменения при нарушении функции внешнего дыхания, снижение уровня кислорода менее 80 мм. рт. ст, повышение СО2 более 44 мм. рт. ст.);
· коагулограмма (изменений может не быть, но при развитии коагулопатии возможны изменения, характерные для синдрома внутрисосудистого свертывания);
· определение группы крови и резус принадлежности.
Инструментальные исследования:
· измерение АД;
· обзорная рентгенография черепа, таза, конечностей, органов грудной клетки и брюшной полости в двух проекциях – определение наличия костной патологии;
· ультразвуковое исследование плевральной и брюшной полостей – при наличии гематоракса, либо гемоперитонеума определяется жидкость в плевральной и брюшной полости на стороне поражения;
· измерение ЦВД - резкое снижение наблюдается при массивной кровопотере;
· диагностическая лапароскопия и торакоскопия - позволяет уточнить характер, локализацию;
· бронхоскопия (при сочетанной травме поступление алой крови из бронха при повреждении легкого. Могут визуализироваться повреждения трахеи и бронхов);
· ЭКГ (тахикардия, признаки гипоксии, повреждения миокарда);
· КТ, МРТ (наиболее информативные методы исследования, позволяют наиболее точно определить место, характер повреждения).
3. Какова тактика при данном заболевании.
Немедикаментозное лечение:
· оценить тяжесть состояния больного (необходимо ориентироваться на жалобы больного, уровень сознания, окраску и влажность кожных покровов, характер дыхания и пульса, уровень артериального давления);
· обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (при необходимости ИВЛ);
· остановить наружное кровотечение. На догоспитальном этапе осуществляется временными способами (тугая тампонада, наложение давящей повязки, пальцевое прижатие непосредственно в ране или дистальнее нее, наложение жгута и т.д.). Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить практически невозможно, поэтому действия врача скорой помощи должны быть направлены на скорейшую, бережную доставку больного в стационар;
· уложить больного с приподнятым ножным концом на 10-45%, положение Тренделенбурга;
· наложение повязок, транспортная иммобилизация (после введения анальгетиков!), при напряженном пневмотораксе – плевральная пункция, при открытом пневмотораксе – перевод в закрытый. (Внимание! Инородные тела из ран не удаляются, выпавшие внутренние органы не вправляются!);
· доставка в стационар с мониторированием сердечного ритма, дыхания, АД. При недостаточной перфузии тканей использование пульсоксиметра неэффективно.
4. Опишите методы лечения.
Медикаментозное лечение:
· ингаляция кислорода;
· сохранить или обеспечить венозный доступ – катетеризация вен;
· прервать шокогенную импульсацию (адекватное обезболивание):
Детям:
c 1 года Трамадол [А] 5% 1-2 мг/кг;
тримеперидин [А] 1% до 1 года не назначается, далее 0,1 мл/год жизни, Фентанил [В] 0,005% 0,05 мг/кг.
Нормализация ОЦК, коррекция метаболических расстройств: Детям инфузионная терапия проводится кристалоидными растворами 0,9% раствор натрия хлорида [В] в дозе 10-20 мл/кг. Преднизолон [А] вводится согласно возрастной дозе (2-3 мг/кг).
Условие.
В приемное отделение детской клинической больницы поступил 7-ми летний ребенок с жалобами на боли в правой половине живота в течение 3-х дней, субфебрильную температуру в течение недели. При сборе анамнеза заболевания установлено, что больной ослаблен в течение последних 3 недель, снижен аппетит, стул 2-3 раза в день, разжижен. При осмотре обращает внимание астенизация, бледность и сухость кожных покровов, при пальпации живота – болезненность в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины – сомнительны, в экспресс анализе крови – лейкоциты 18000/мкл, СОЭ – 20 мм/час. В связи с подозрением на острый аппендицит больной взят в операционную, проведена лапароскопия. При ревизии выявлена крупнобугристая опухоль размерами 4х6 см в терминальном отделе подвздошной кишки, множественные увеличенные до 2-3 см мезентериальные лимфатические узлы.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
Подозрение на лимфосаркому илеоцекального отдела кишечника, стадия 2
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
- физикальное обследование, клинически анализ крови, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, УЗИ органов брюшной полости, таза, грудной клетки, пункция костного мозга, люмбальная пункция;
- цитологическое исследование;
- иммунофенотипирование;
- гистологическое исследование (с ИГХ).
При поражении ЖКТ: ЭФГДС, колоноскопия с биопсией;
3. Какова тактика при данном заболевании.
Данная локализация не только самая распространенная, но и наиболее благоприятная для лечения.
Лечение детей, больных лимфосаркомой, проводится в 3 этапа: индукция, консолидация и поддерживающее лечение.
Программа лечения и ее этапы отличаются в зависимости от иммунологического подварианта (Т- (не В-) и В-клеточный).
При лимфобластных и Т-клеточных лимфомах лечение идентично программе лечения ОЛЛ: длительные непрерывные курсы лечения – в течение – 2-х лет, использование в программе антрациклинов и аспарагиназы, для профилактики поражения ЦНС применяют эндольюмбальное введение химиопрепаратов и облучение головного мозга, поддерживающая терапия проводится в течение 1,5 лет.
При В-клеточных лимфомах- лимфома Беркита, диффузная В-крупноклеточная лимфома – используется короткие курсы ХТ, проводимые в жестко установленные сроки, общая продолжительность лечения 6 месяцев, использование в программе метотрексата в высоких дозах (1-5 г/м2 на 1 введение) и фракционно циклофосфамида, профилактика ЦНС проводится эндолюмбальным введение химипрепаратов без облучения головного мозга, поддерживающая терапия не проводится. Тактика ХТ зависит от объёма опухоли, стадии, резектабельностью, активностью ЛДГ и исходным поражением ЦНС.
При крупноклеточных анапластических лимфомах используется короткие курсы ХТ для индукции ремиссии, установленные в жестко установленные сроки, как при В-клеточной лимфоме, интенсивность и продолжительность ХТ зависить от стадии и резектабельности опухоли, поддерживающие циклы ХТ с учетом фенотипирования.
Интенсивность химиотерапии и продолжительность лечения больных зависят от степени прогностического риска.
4. Опишите методы лечения.
При изолированной лимфосаркоме кишечника показано хирургическое вмешательство - расширенная резекция кишечника при локализации в илеоцекальном углу или гемиколэктомия при локализации в сигмовидной и прямой кишке. Хирургическое вмешательство дополняют лучевой и лекарственной терапией.
- дексаметазон 10 мг/м² перорально 1 – 5 дни
- винкристин 1.5 мг/м² (максимально 2 мг) внутривенно струйно 1 день
- метотрексат 1000 мг/м² внутривенно капельно в течение 24 часов (назначение фолината кальция 15 мг/м2 внутривенно струйно на 42, 48 и 54ч. от начала введения метотрексата) 6
- ифосфамид 800 мг/м² внутривенно капельно (1 час) 1 – 5 дни (на фоне введения MESNA)
- этопозид 100 мг/м² внутривенно капельно (1 час) 4, 5 дни
- цитозар 150 мг/м² внутривенно капельно (1 час) 4 введения с интервалом 12 часов 4, 5 дни
- эндолюмбальные введения метотрексата, цитарабина и преднизолона в зависимости от возраста больного в 1 день
Условие.
Мать, купая ребенка 2 лет, обнаружила у него в левой половине брюшной полости опухолевидное образование размером 12 х 8 х 5 см., туго эластической консистенции, безболезненное, неподвижное. При ультразвуковом исследовании выявлено увеличение размеров левой почки, расширение коллекторной системы, истончения паренхимы.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
Подозрение на гидронефроз слева
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
Проводят всестороннее клинико-лабораторное обследование больного, включающее сбор жалоб и анамнеза, анализы мочи и крови, УЗИ (трансабдоминальную и транслюмбальную), рентгенологическое исследование. Иногда выполняют ангиографию, КТ, нефросцинтиграфию.
е состояние противоположной почки (рис. 5.1). Информативность обычного УЗИ повышается при применении допплеровского сканирования. В этом случае можно изучить состояние кровотока в почке.
Рентгенологические методы исследования лежат в основе диагностики гидронефроза. На обзорных рентгенограммах возможно выявление увеличения размеров почки. Экскреторная урография позволяет оценить функцию каждой почки в отдельности, состояние чашечно-лоханочной системы, проходимость мочеточника. Также экскреторная урография позволяет определить причину гидронефроза. На рис. 5.2, б представлен левосторонний гидронефроз вследствие стеноза прилоха-ночного отдела левого мочеточника, на рис. 5.2, в - двусторонний гидронефроз (снимки сделаны через 15 мин после введения рент-геноконтрастного вещества). На поздних. Инфузионную урографию используют, когда обычная экскреторная урография неинформативна.
Динамическая сцинтиграфия – это единственный метод, который позволяет оценить картину заболевания, понять, носит ли заболевание обструктивный характер и требует ли хирургической коррекции. В некоторых случаях помимо УЗИ и динамической сцинтиграфии мы проводим компьютерную томографию (КТ) для определения причины гидронефроза, анатомии почки и планирования хирургического вмешательства.
3. Какова тактика при данном заболевании.
Хирургическая тактика
Медикаментозной терапии гидронефроза не существует. Но важно проводить профилактику воспалительных осложнений. Если к расширенной лоханке присоединяется инфекция, будет нарушен отток мочи из нее, может сформироваться воспалительный процесс - пиелонефрит.
4. Опишите методы лечения.
Существуют различные виды вмешательств: