ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 695
Скачиваний: 10
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Хирургическое лечение острых субдуральных гематом:
• При острой субдуральной гематоме толщиной >10 мм или смещении срединных структур > 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от состояния больного по ШКГ.
• Всем больным в коме с острой субдуральной гематомой следует контролировать ВЧД.
• Хирургическое вмешательство показано также больным в коме с субдуральной гематомой толщиной меньше 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдается: снижение ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение внутричерепное давление > 20 мм рт.ст.
Условие.
Вы педиатр поликлиники осматриваете ребенка 2 лет с жалобами на бледность, стойкое, не поддающееся коррекции снижение показателей гемоглобина до 90 г/л, периодические рвоты съеденной пищей. Ребенок родился с массой 3000г. С рождения часто срыгивал после еды, особенно в горизонтальном положении, плохо прибавлял в весе. На фоне консервативного лечения лечебными смесями срыгивания и рвоты стали редкими. После года несколько раз лечился по поводу анемии неясной этиологии.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
Желудочно-пищеводный рефлюкс-эзофагит.
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
• фиброэзофагогастроскопия;
• рН–метрия и исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью на наличие рефлюкса
Один из важнейших методов, позволяет с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность. В настоящее время применяются ацидогастрометры различных модификаций, компьютерные системы для стандартной, 2-3-часовой рН-метрии и для проведения суточного рН-мониторинга.
3. Какова тактика при данном заболевании.
Терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию («степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Лечение строится на трех основных принципах:
1.Диетотерапия
2. Медикаментозная терапия, направленная на:
• нормализацию перистальтической деятельности пищевода и желудка,
• восстановление и нормализацию кислотообразующей функции желудка,
• восстановление структуры слизистой оболочки пищевода, борьбу с воспалительными изменениями, возникающими в слизистой оболочке.
4. Опишите методы лечения.
Рекомендована диетическая коррекция с использованием смесей, обладающих антирефлюксными свойствами. Применение смесей с загустителями у детей с синдромом срыгиваний и рвот уменьшает частоту ГЭР.
Рекомендовано грудных детей при кормлении держать ребенка под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см. Перекармливание детей с обозначенной патологией абсолютно недопустимо.
Медикаментозное лечение. Цель - уменьшение вредного воздействия содержимого желудка на стенки пищевода. 1) Антацидные срва, повышающие рН желудочного сока - слабый р-р натрия гидрокарбоната, дегазированные щелочные минеральные воды, алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат. 2) Блокаторы Н2-рецепторов тормозят выделение париетальными клетками соляной кислоты, а также пепсина, что снижает пептическую агрессивность желудочного содержимого - циметидин, ранитидин, низатидин, фамотидин и др. 3) Прокинетики: домперидон (отличается меньшими побочными действиями и отсутствием влияния на ЦНС); метоклопрамид (0,5-1 мг/кг/сут, дозу распределяют на 2-3 приёма в день перед едой); цизаприд (детям от 2 мес до 1 года обычно назначают суспензию в дозе 0,15—0,3 мг/кг 2—3 раза в сутки, от 1 года до 5 лет — по 2,5 мг 2—3 раза в день, от 6 до 12 лет — по 5 мг 2-3 раза в день, старше 12 лет — по 5-10 мг 3 раза в день) - может оказывать лечебный эффект у пациентов, не отвечающих на применение метоклопрамида и домперидона. Хирургическое лечение
операция Ниссена (создание из дна желудка манжеты, окутывающей терминальный отдел пищевода, что направлено на устранение недостаточности кардии). В последнее время эти операции выполняют при помощи эндоскопической техники с хорошими функциональными и косметическими результатами. Реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно используется лапароскопическая фундопликация.
Рекомендовано проведение хирургической коррекции при длительно сохраняющейся эндоскопической картине рефлюкс-эзофагита III-IV степени на фоне неоднократных курсов терапии, при кровотечениях, неэффективность консервативного лечения, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдрома Барретта — показания к оперативному лечению.
Условие.
На 5 сутки жизни отмечено значительное ухудшение в состоянии ребенка, выражен токсикоз, температура 38,8. Ребенок вял, кожные покровы мраморные с сероватым оттенком. При обследовании обнаружена гиперемия кожи нижней части живота с переходом на промежность и бедра. Кожа горячая, деревянистой плотности, пальпация резко болезненна. Ребенок за сутки потерял в весе 120 г. Вес ребенка на момент осмотра 2800.
Общий анализ крови: лейкоцитоз 16300, палочкоядерные -32, сегментоядерные - 51, эозинофилы -0, лимфоциты - 11, моноциты -6, СОЭ - 6.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
Рожистое воспаление. Локализованная инфекция с токсикозом.
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
Обнаружение антител к стрептококку, Биохимический анализ крови – С-реактивный белок, антистрептолизин-О, выявление возбудителя В-гемолитического стрептококка - бак посев из входных ворот или булл.
3. Какова тактика при данном заболевании.
Всем пациентам назначают этиотропную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и местную терапию. Из антибиотиков чаще используют пенициллины, макролиды и антибиотики широкого спектра действия. Инфузионная терапия показана только больным с тяжелой формой рожи. Гормональная терапия применяется при упорно рецидивирующей форме рожи с развитием лимфостаза.
4. Опишите методы лечения.
Режим: постельный режим (в течение всего периода лихорадки).
Диета: стол №16 для детей до трех лет и стол №13 старше трех лет (дробное теплое питье, молочно-растительная диета).
Медикаментозное лечение:
Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг внутрь не более 3-х раз в сутки.
С целью этиотропной терапии:
· бензилпенициллин натриевая соль по 100тыс. ед/кг/ сутки (при распространенной и септической форме до 200 тыс. ед/кг/сутки) через каждые шесть часов, в/м в течение 7–10 дней; или
· цефтриаксон по 50–80 мг/кг/сутки в/м, в/в в течение 7- 10 дней; или
· цефотаксим по 50–100 мг/кг/сутки в/м, в/в в течение 7- 10 дней;
Нестероидные противовоспалительные препараты (одновременно с антибиотикотерапией, учитывая противопоказания, до 7-10 дней):
· ибупрофен 5-10 мг/кг внутрь не более 3-х раз в сутки в течение 5-7 дней.
Хирургическое вмешательство [1-4]:
В остром периоде при эритематозно-буллезной форме рожистого воспаления:
· вскрытие неповрежденных пузырей, удаление экссудата и наложение повязки с жидкими антисептиками.
При обширных мокнущих эрозиях:
· местное лечение – марганцевые ванны для конечностей, затем наложение повязки с жидкими антисептиками.
При гнойно-некротических осложнениях рожистого воспаления:
· хирургическая обработка раны – иссечение некротизированных тканей, наложение повязки с жидкими антисептиками.
NB! Категорически противопоказаны мазевые повязки (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками) в острый период болезни.
Условие.
Вы врач неотложной помощи вызваны к ребенку 14 дней в связи с отсутствием стула в течение последних двух суток. Появилось вздутие живота. Ребенок плохо ест, срыгивает. Родители не смогли выполнить очистительную клизму, так как не нашли анального отверстия. При осмотре девочки наружные половые органы сформированы правильно. Промежность испачкана каловыми массами.
Вопросы:
1. Поставьте предполагаемый диагноз
Врожденный порок развития. Атрезия анального отверстия. (свищевая форма). Ректовестибулярный свищ.
2. Какие методы необходимы для дообследования и предполагаемые результаты обследований.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – возможно анемия, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ;
· общий анализ мочи – лейкоцитурия при вторичном пиелонефрите;
· биохимический анализ крови – возможны изменения, связанные со вторичными патологиями почек (показатели креатинин, мочевина, клиренс креатинина, проба Реберга);
· бактериальный посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам для проведения адекватной антибактериальной терапии;
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости и почек – для исключения пороков развития органов мочевыделительной сивтемы;
проксимальная колостография, ирригография.
· рентгенография крестцово-копчиковой области, определение крестцового индекса.
3. Какова тактика при данном заболевании.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: режим и диета по тяжести состояния пациента. Режим палатный, в раннем послеоперационном периоде постельный.
После закрытия колостомы в течение 2-3 суток проводится парентеральное питание. После отхождения стула назначается энтеральная поддержка гипоосмолярной смесью на 1-2 дня. При восстановлении пассажа по ЖКТ (отхождение стула, отсутствие застойного отделяемого из желудка, отсутствие признаков пареза кишечника) начинается энтеральное питание и его объем последовательно увеличивается, пропорционально снижается объем инфузии. Через 5-7 дней пациент постепенно переводится на обычную диету.
· уход за центральным венозным катетером;
· ежедневная перевязка.
4. Опишите методы лечения.
Медикаментозное лечение – в зависимости от степени тяжести заболевания и клинических симптомов:
· антибактериальная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений;
· антимикотическая терапия для профилактики грибковых осложнений.
Перечень основных лекарственных средств:
· болеутоление ненаркотическими анальгетиками – для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде;
· инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств в раннем послеоперационном периоде.
Атрезия прямой кишки и ануса подлежит оперативному вмешательству. Больного госпитализируют в детское хирургическое отделение для проведения экстренного радикального лечения. Перед хирургом стоит задача сформировать анус и нормально функционирующий заднепроходной канал. С этой целью, при низкой сращивании, делают разрез в направлении от половых органов к копчику. Затем вскрывают сросшийся конец прямой кишки, удаляют первородные фекальные массы, сшивают рассеченные ткани и кожу.
Бужирование неоануса необходимо начинать после заживления послеоперационных швов. Рекомендуемые сроки – 10-14 день после пластики. Бужирование выполняют бужами Гегара. Калибровочное бужирование выполняет врач, соответствующим размером и обучая родителей ребенка процедуре бужирования. Первый буж должен беспрепятственно проходить в неоанус. Буж заводится на расстояние 2-3 см, бужирование выполняется два раза в день. Через неделю производится смена бужа на 0,5 размера больше. По достижении максимального возрастного бужа выполняется закрытие колостомы. После Производится типичное устранение временной колостомы с наложением толсто-толстокишечного анастомоза «конец в конец».