Добавлен: 01.02.2019
Просмотров: 16533
Скачиваний: 27
Лак құрамына ([F¯]=0,05-тен 6% дейін) концентрациялы әр түрлі фтор қосылыстары жатады.
Фторлакпен жабу процедурасы тістерді тазартудан, құрғатудан және сілекейден оқшаулаудан басталады. Арнайы кисточка-аппликатор көмегімен немесе пластмассалы бір ретті шпатель көмегімен тістерге жағып, 10-20 минут лак сорбциясына қалдырады, одан кейін ауа ағынымен құрғатады. Оптимальды жағдайда процедурада ассистент белсенді қатысады. Минимальды жағдайда лакты кептіру үшін тұрмыстық фендерді қолданады, лакты жабуды тіласты аймағын ([F¯]=1-2%) сілекеймен толтыруға дейін төменгі жақ тістерден бастайды.
5. Фторқұрамды пломбалық материалдар. 1960 жылдары алдын-алу препараттардан және ауыз қуысынан фторидтердің тез бөліну проблемасын молярлар және премолярлардың фиссураларын герметизациялау мен тістерді реставрациялау үшін қолданылатын қатаятын материалдар қолданып шешілуде. Bis-GMA негізіндегі композитті материалдарды фторидтермен байытады, бұл тіс тіндеріне жанасатын герметик (пломба) микроэлементттерінің біртіндеп эмиссиясына әкеледі. Әйнекиономерлі цемент алғашында 20% фторидтерден тұрған (кальций фториді, натрий, алюминий фториді) және жақсы минерализациялық әсерді береді.
6. Жергілікті қолдану үшін фторидтердің басқа тасымалдаушылары. Қазіргі уақытта тығыз қоры-тасымалдаушы қолдану пікірі қарқынды даму үстінде, ауыз қуысында 30-180 тәул. бойы фторид концентрациясын жоғары деңгейін ұстайтын тістің фторқұрамды дәрілері, кополимерлі мембраналар мен фторқұрамды әйнекті тасымалдаушылары жасалып шығарылуда. Мұндай заттарды қолдану үй жағдайында және кеңселік фторлы алдын-алу шараларын қолданбайтын тіс жегісіне тұрақсыз адамдарға ұсынады. Фторид тасымалдаушылары ретінде фториді бар шайнау сағыздарын қолданылады. Бірақ фторланған шайнау сағыздары тіс жегісіне қарсы тиміділігі ксилит және кальций қосылыстары бар сағыздардан біршама қалады. Фторланған шайнау сағыздарын қолдануының маңызды шектеуіне фториді мөлшерінің асу қауіптілігі: өйткені шайнау сағызы дәрі емес, кондитерлік өнімі болып есептеледі, оның тәуліктік мөлшерін қабылдауын бақылау мүмкін емес.
Этилцеллюлоза негізіндегі шайнауға арналған фтор таблеткалардың қолданылуы фтор ионын бөлетін дәрілік формада фторидтің жүйелі түсу проблемасын шешеді. Қантты фтормен қанықтыру әдістемесі құрастырылуды, 5 ррm F- фторид концентрациясы буылтықтың қышқыл түзу деңгейін төмендетпейді, бірақ эмаль деминерализациясын болдыртпайды.
Қазіргі уақытта келесі жергілікті алдын-алу стратегиясы қабылданған. Фторқұрамды тіс сықпаларын күн сайын қолдану әрбір адамға ұсынылады. Қосымша жергілікті фтор заттары – үй шайғыштары, жоғары концентрациялы препараттар (ерітінділер, гельдер, лактар) тіс жегісіне қауіп дәрежесіне байланысты қолданылады. Герметизация мен реставрацияға материалдар таңдауда фторқұрамды препараттарға ерекше мән бөлінеді.
5.5. Тіс жегісін алдын-алуда тістердің шұңқырлары мен фиссураларының герметизациясы
Тіс жегісінің дамуы үшін зоналар ретінде эмаль тереңделулерінің ерекшеліктері
Фиссуралар мен шұңқырлар деп молярлар, премолярлар және күрек тістер эмалінің қатпарларын атайды. Эмаль беткейіндегі бұл тереңделулер тіс жегісі жиі дамитын зоналар ретінде белгілі. Робертсон 1835 ж. «тіс жегісінің даму қаупі тісте фиссуралар мен шұңқырлардың мөлшеріне және олардың тереңдігіне тікелей пропорциональды» деп жазған. Блэк шайнау беткейлері дентальды тек 12% құрғанмен тұрақты тістесуде олардың үлесіне тіс жегісінің 45% келеді. Қазіргі кезде балаларда окклюзионды беткейлер тіс жегісінің үлесі 80%-ға дейін өсті. Молярлар жарып шыққаннан кейін бұзылады: бірінші тұрақты молярлардың тіс жегісі 5 жастағы балалардың 15%, 6 жастағы балалардың 21-86% және 11 жастағы балалардың 80-100%-да анықталады. Соңғы жылдары фиссуралардың тіс жегісі ересек адамдарда да дамиды. Окклюзионды беткейлердің тіс жегісін ерте анықтау және адекватты емдеу қиын, оның нәтижесі тұрақты тістердің жұлудың өкінішті статистикасы болып табылады: оқушыларда тіс қатары ақауларының 80% бірінші тұрақты молярлардың болмауымен байланысты.
Молярлардың одонтоглификасы. Шұңқырлар мен фиссуралардың сипаттамасы
Эмальдағы клиникалық маңызды тереңделулер негізінен молярлар мен премолярлардың окклюзионды беткейлерінде орналасады, жиі жоғарғы жақ молярлардың таңдайлық беткейінде және төменгі жақ молярлардың вестибулярлы беткейінде айқын, сирек – күрек тістердің оральды беткейінде.
Молярлардың шайнау беткейінің одонтоглификасы күрделі. Европеоидтар үшін төменгі жақтың бес төмпешікті молярлары және жоғарғы жақтың төрт төмпешікті молярлары тән, басқа да нұсқалары кездеседі. Фиссуралар мен шұңқырлар деп тістің медиальды, дистальды, оральды және вестибулярлы беткейлеріне қатысты олардың топографиясына сәйкес атайды. Олардың таң қаларлық түрі болуы мүмкін. Жиі эмальдың айқын тереңделулер аймағындағы тіндер зақымдалады: жоғарғы жақтың типтік молярларында – орталық шұңқыр мен дистальды жүлге аймақтары, төменгі жақ молярларында – мезиальды және дистальды жүлгелер, орталық шұңқыр.
Фиссуралар өзегі 0,005-тен 1,5мм-ге дейін диаметрі болуы мүмкін, оның тереңдігі 0,1-ден 3,0 мм-ге дейін болуы мүмкін, түбінің диаметрі – 0,1-ден 1,2 мм-ге дейін. Осыған байланысты фиссуралардың морфологиялық нұсқаларын ажыратады (табл. 5.24). Форма белгілері бойынша бөледі:
а) тұрақты диаметрі бар фиссуралар;
б) кең кіреберісі мен тар түбі бар;
в) тар кіреберісі мен кең түбі бар;
Тереңдік белгілері бойынша бөледі:
а) терең емес фиссуралар (эмальдің 1/3 қалыңдығына дейін);
б) орташа тереңдікте (эмальдың ½ қалыңдығына дейін);
в) терең (100 мкм эмаль-дентин шекарасына дейін жетпейтіндер);
г) толық (дентинге жететіндер).
Тіс жегісі жиі жіңішке және жабық фиссураларда дамиды; ең көп қолайсыз морфологиялық вариант жіңішке кіреберісі мен кең түбі бар терең фиссуралар болып табылады. Терең жабық фиссуралар – бұл жеке адам иммунитетінің төмендігі мен көмірсулардың жоғары қажеттілігімен, сілекей және тіс ұрығының төмен минерализациясының дамуымен байланысты тістер қалыптасуының ақауы. Фторидтің жетіспеушілігі кезінде ашық терең емес фиссуралар үлесі көбейеді.
Таблица 5.24
Фиссуралар мен шұңқырлардың мүмкін формалары
|
Сызбасы |
Фиссуралар сипаттамасы |
Кездесуі, % |
|
|
Өзегі және түбіне дейінгі тұрақты диаметрі: жіңішке (I-тәрізді) |
19 |
|
|
Өзегі және түбіне дейінгі тұрақты диаметрі: кең (U-тәрізді)
|
14 |
|
|
Өзегі кең және негізі тар, оларды ашық деп атайды: “конус тәрізді”=”өткір ұшты” (V-тәрізді)
|
34 |
|
|
Жарты сфера (науа) |
40 |
|
|
Өзегі тар және негізі кең, оларды жабық деп атайды: (тамшы тәрізді, қапшық тәрізді, кері Y, жіңішке тамағы бар колба, полип тәрізді) |
26 |
Тіс жұғындыларының жиналуы үшін ең қолайлы жағдай тістің жарып шығу кезкңінде қалыптасады: премолярлар қызылиек беткейі үстіне төмпешіктерінің бір ұшы шыққаннан окклюзионды жазықтыққа қосылғанға дейін 1-2 айда жолды өтеді, молярлар – 12-18 айда.
Сонымен, тістердің жарып шығу кезіндегі фиссура эмалінің төмен минерализациясы, ауыз сұйықтығымен контакттің шектелуі нәтижесінде бәсең дамуы, кариесогенді жұғындылардың ұзақ уақыт ретенциясы эмаль шұңқыры мен фиссуралар аймағында тіс жегінің дамуына бейімдейді.
Фиссуралар жегісі ережеге сәйкес өзек аймағында, оның қабырғаларында және сирек - түбінде басталады. Үрдіс эмаль–дентинді шекара бойымен тез таралады, эмальды “жуып өтеді” және дентиннің жұмсаруын тудыра отырып, дентинге белсенді енеді.
Инициальды (бастапқы) тіс жегісі микроскопиялық қуыстар түзілуінің алдында болады және эмальдің көзге көрінбейтін өзгерістері терең дамуы мүмкін. Кейде тіс жегісінің басталуынан, оның клиникалық көрінуіне дейін 18 айдан көп уақыт өтеді.
Фиссуралардың жегіленген эмалінің көзге көрінетін өзгерістері оның түсіне байланысты: бор тәрізді, сары, қоңыр, қара. Жақында жарып шыққан тістерде фиссураның қоңыр түсі - тиісті тіс жегісінің индикаторы. Ересек адамдардың тістеріндегі қара фиссуралар созылмалы үрдіс туралы немесе тіпті реминерализация туралы дәлелдеуі мүмкін. Бірақ осындай “қолайлы” жағдайларда да пигменттелген эмаль микроағзалармен қаныққан, ал тиісті дентин айтарлықтай өзгерген.
Фиссураларды, шұңырларды зондтау және олардың нәтижелері интерпритациясының ерекшеліктері бар. Біріншіден, өзекте эмальдың механикалық ақауының (“зонд тірелмейді”) болмауы тіс жегісінің жоқтығын білдірмейді, ол зондтау зонасында аз өзгерген астында да, сонымен қатар зондтауға келмейтін фиссуралардың тереңдігінде де дамуы мүмкін. Екіншіден, зондтың тірелуі бұзылыспен байланысты болмауы мүмкін, ал тіндердің жетілмеуімен байланысты болуы мүмкін (металлды үшкір зонд эмальдің гипоминерализацияланған құрылымын қайтымсыз зақымдайды, сондықтан төмен мықтылықтағы “жас” эмальдан төмен мықтылықтағы, ағаштан ұшы бар зонд қолдану ұсынылыды).
Рентгенологиялық зерттеу окклюзионды беткейлер тіс жегісі диагнозын нақтылайды, бірақ ол тек дентинде орналасқан кезде. Электрометрия фиссуралардың жегіленген (деминерализацияланған) және жетілмеген (гипоминерализацияланған) тіндерін ажыратуға мүмкіндік бермейді. Микробты массада лазерлі жарықпен индуцирленген флюоресценцияны өлшеуге негізделген диагностика әдісі сау эмаль туралы нақты мәлімет алуға мүмкіндік береді, бірақ Диагнодент аппаратымен фиссураның тереңіндегі тіс жегісінің анықтау үлесі жақсы жағдайда 70% жетеді.
Қарапайым клиникалық жағдайда, айна мен ауалы писталетті қолданумен жақсы жарықтану кезінде жегіленген шұңқыр мен фиссураларды анықтауға 20-50% шынайы санын есептеуге болады.
Окклюзионды беткейлердің тіс жегісінің диагностикасы және клиникасы, патогенезінің ерекшеліктері
Эмальдың шұңқырлары мен фиссуралары тіс жегісінің жоғары жиілігін осы зоналардың тіс жегісіне төмен тұрақтылығымен және әсіресе кариесогенді микрофлораның жоғары белсенділігімен байланыстырады, ол үшін фиссураларда ыңғайлы жағдайлар жасалады.
Тіс жарып шыққаннан кейін фиссуралар мен шұңқырлар эмалінің минерализациясының салыстырмалы жоғары емес деңгейі боады. Фиссуралар бірнеше жылдардан кейін жетіледі, бірақ терең фиссуралар негізі тіндердің микроқаттылығы эмальдың басқа бөліктеріне қарағанда әрқашан төмен, ал органикалық компоненттерінің үлесі жоғары. Гипоминерализациясы әсіресе орташа статистикалық мерзімдерден бұрын немесе кеш жарып шыққан тістердің эмалінде, сонымен қатар басқа критерийлердің жиынтығы бойынша тіс жегісі дамуының жоғары қаупі бар балалардың тістерінде айқын.
Фиссуралардың тіс жегісіне ұшырауының болжамы минерализация дәрежесін көрсететін жарып шыққан тістің электрометриясы негізінде жасалуы мүмкін:
-
ЭОМ≤8 мкА → қаупі төмен;
-
ЭОМ=9-20 мкА → тіс жегісі дамуының 50% ықтималдығы;
-
ЭОМ>20мкА → тіс жегісі дамуының 100% ықтималдығы.
Фиссуралардың эмалі бәсең және қиын жетіледі. Көбінесе жетілу қарқыны сілекейдің минерализациялық потенциалына және оның фиссуралар (шұңқырлар) эмалінің беткейімен контакт жасау мүмкіншіліктеріне байланысты.
Фиссураның тереңдігіне (Z) сұйықтықтың (сілекейдің, герметиктің) ену дәрежесі капиллярлы күштермен анықталады және фиссураның еніне (S), сұйықтықтың беткейлік тарылуына (γ), θ беткейінің сулану бұрышына, сұйықтықтың тұтқырлығына (η) және уақытына (t) байланысты:
Ашық фиссуралардың эмалі минералдарды жоғары емес тұтқырлығы бар сілекейден, ал жіңішке және терең фиссуралардың эмалі – тек дентин арқылы алады, бұл айтарлықтай төмен тиімді. Сілекейдің жоғары тұтқырлығы кезінде фиссуралар эмалінің минерализация мүмкіншіліктері төмендейді.
Шұңқырлар мен фиссураларда эмальға жақын микроағзалардың тағам қалдықтарының және қақтың басқа компоненттерінің қарапайым механикалық ұсталуы (ретенциясы) үшін қолайлы жағдайлар жасалады. Егер эмальдің тегіс беткейінде микробты қақты жасау үшін S.mutans ерекше адгезивті қабілеттіліктері қажет болса, онда фиссуралардағы кариесогенді қақ L.acidophilus, L.casei, A.viscosus, S.salivarius, S.sanguis, A.naeslundii, A.israeli адгезивті емес микроағзалардың тіпті моноинфекциясымен жасалуы мүмкін. Әрбір фиссурада өз экологиялық жүйесі қалыптасады, оған сыртқы «тазартушы» күштер (тістердің, тағамның, тіс щеткасының қажалуы және т.б.) кіріспейді.
Тістердің шұңқырлары мен фиссураларында тіс жегісін біріншілік алдын-алудың стратегиясы
Шұңқырлар мен фиссуралардың тіс жегісін алдын-алудың негізгі бағыттары жоғарыда көрсетілген оның патогенезі, клиникасы, диагностикасының ерекшеліктеріне сәйкес келеді (табл. 5.25).
Бұл әдістердің әртүрлі клиникалық және экономикалық тиімділгі бар, сәйкес кең қолданысты табады: олардың кейбіреулері тарихи аспектіде ғана маңызды, басқалары окклюзионды тіс жегісін алдын-алудың қазіргі заманғы бағдарламалараның негізі болып табылады.
Эмальдың минерализациясы. Судың оптимальды фторлануы бар аймақтарда окклюзионды тіс жегісінің екі жылға кідіруі байқалатыны белгілі: құрамы 1,0ppmF суы бар жерлерден сегіз жастағы балалардың құрамы 0,3ppmF төмен суы бар аймақтардан 6-жастағы балалардағыдай сонша фиссуралардың тіс жегісі бар. Дегенмен, фиссуралы тіс жегісіне қатысты суды фторлау тиімділігі оның редукциясының тек 20%-на сәйкес келеді.
Кейбір мәліметтер бойынша, фторлакпен, кальций глюконаты ерітіндісімен, «сілекей-эмаль» гельдерімен жүйелі аппликациялар тіс жарып шыққаннан кейін жақын жылдары фиссуралардың шамамен 8%-ын «жабуға» және окклюзионды тіс жегісінің өсуін 20%-ға төмендетуге мүмкіндік береді; осы препараттардың тиімділігі терең емес фиссуралары бар балалар тобында екі есе жоғары құрамында 1700-2800ppmF фторы бар тіс сықпалары күнделікті қолдану кезінде 2 жыл мерзімінде тіс жегісі өсуінің 11-20% редукциясын қамтамасыз етеді. Терең фторлау – герметиктерге экономикалық жағымды альтернатива ретінде талқыланатын тағы бір әдіс.
Таблица 5.25
Тістердің шұңқырлары мен фиссураларында тіс жегісін біріншілік алдын-алудың бағыттары және қауіп факторлары
|
Қауіп факторлары |
Қауіп факторына әсер ету әдісі |
|
Преэруптивті минерализацияның төмен деңгейі |
Жүйелі фтормен алдын-алу |
|
Постэруптивті минерализацияның төмен қарқыны |
Жергілікті және жүйелі алдын-алу препараттарынан эмальдің фтормен және кальциймен қанығуы (соның ішінде ӘИЦ-қорғаныш); эмаль тығыздығының өзгеруі: эмаль ақуыздарының күміспен коагуляциясы, лазерлі өңдеу |
|
Фиссуралар мен шұңқырларда тағам қалдықтары мен микроағзалардың ретенциясы |
Эмаль беткейінің колонизциясын алдын-алу (антисептиктер препараттары); тіс жұғындыларын химиялық бақылау; одонтоглификаны ескере отырып, тіс жұғындыларын механикалық бақылау; жақсы тазарту үшін фиссураларды кеңейту; пломбыламай немесе амальгамамен толтырумен фиссураларды алдын-ала егеу; фиссураларды адгезивті емес материалдармен толтыру; қоректену көздерінен фиссуралардың микрофлорасын оқшаулау (герметизация) |
Ең жақсы нәтижелерге фторидтерді бәсең жіберетін материалдарды - полимерлі мебраналарды, әйнекті пластиналарды, әйнекиономерлі цементті қолдану кезінде қол жетеді. ӘИЦ ауыз сұйықтығында [F] ұзақ жоғарлауын қамтамасыз ететіндіктен, жақында жарып шыққан молярлардың окклюзионды беткейлеріне пайданы уақытша көрші-молярлардың ӘИЦ-реставрациялары және молярлардың вестибулярлы беткейіне бекітілген ӘИЦ-пиллюлалар әкеледі. Фиссуралардың тіндерін тіс жегіден, олардың беткейіне тікелей апплицирленген. Әйнекиономерлі материалдар ең тиімді қорғайды. Фиссураларға ӘИЦ аппликациясын басында олардың герметизациясының варианты ретінде қарастырды, бірақ ӘИЦ клиникплық ерекшкліктерінің күшінде бұл ролде терминдерді нақтылады (1 жылдан кейін материал тістердің тек 10% ғана анықталады, бірақ бұл кезде тіс жегісі тістердің 98,9% дамымайды): бүгінде фиссуралардың уақытша ӘИЦ-герметизациясы немесе ӘИЦ-қорғанышы туралы айтады. ӘИЦ-қорғаныштың негізгі жетістігін материалмен бөлінетін фторидтер әсерімен фиссуралар эмалінің тез екіншілік жетілуімен байланыстырады.