Файл: Специальность Лечебное дело 31. 05. 01 Дисциплина "Фтизиатрия" ситуационная задача 1.docx
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 2730
Скачиваний: 29
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
3. 1) Кровохарканье - наличие прожилок крови в мокроте и наличие эритроцитов в мокроте при общем анализе. 2) Дыхательная недостаточность - появление одышки при расширении обычной физической нагрузки. 3) Хроническое легочное сердце - на основании косвенных симптомов: акцента II на легочной артерии, изменений на ЭКГ Р-pulmonale во II, III,aVF. 4) Гипотрофия на основание индекса массы тела 18,3.
4. Дополнительно необходимо выполнить: 1) - КТ ОГК с целью уточнения распространенности и фазы процесса; 2) - пробу Манту с 2ТЕ и Диаскинтест (входит в общий диагностический минимум); 3) - фибробронхоскопию с целью исключения патологии бронхов и установления источника кровотечения; 4) - посевы мокроты на жидкие или плотные питательные среды; 5) - использование МГМ диагностики с установлением ЛУ; 6) - определение ФВД для выявления обструктивно/рестриктивных нарушений; 7) - ЭХО-КГ для уточнения наличия признаков ХЛС.
5. Комплексное лечение, включающее в себя лечебно-охранительный режим, противотуберкулезную химиотерапию, патогенетическую и симптоматическая терапию. Схема противотуберкулезных препаратов должны включать не менее 6 препаратов, включая препараты основного ряда (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол) и препараты резервного ряда (Канамицин, Офлоксацин) в адекватной дозировке согласно весу больного. Данная схема обусловлена наличием высокого риска наличия лекарственной устойчивости возбудителя. Гемостатическая терапия, оксигенотерапия, высокобелковое питание.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 24
Больной Ю. 28 лет заболел остро с подъѐма температуры тела до 38°С. Жалуется на боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель со скудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, слабость, потливость. В течение двух месяцев отмечает нарастание слабости, снижение аппетита, покашливание.
При обследовании в стационарных условиях кожные покровы обычной окраски и влажности. Аускультативно: везикулярное дыхание, в нижних отделах правого лѐгкого выслушиваются влажные хрипы. Перкуторно: притупление лѐгочного звука в области нижней доли правого лѐгкого.
Рентгенологически определяется затемнение в нижней доле правого лѐгкого с нечѐткими контурами, негомогенное, средней интенсивности, в котором отмечаются участки просветления. В окружающей лѐгочной ткани имеются множественные очаги бронхогенного обсеменения.
Туберкулиновая проба: реакция Манту с 2 ТЕ – папула 9 мм.
Методом люминесцентной микроскопии КУМ в мокроте не найдены.
Больному была произведена диагностическая фибробронхоскопия: слева – бронхи в норме, справа – в просвете нижнедолевого бронха отделяемое слизисто-гнойного характера в умеренном количестве. Слизистая умеренно гиперемирована. В промывных водах бронхов методом посева обнаружены МБТ.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
4. Обоснуйте факт бактериовыделения в данном случае.
5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?
Ответ: 1. Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
2. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: в течение двух месяцев нарастали явления интоксикации, кашель. Обратился в связи с повышением температуры, болью в грудной клетке, при аускультации определялись влажные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно: притупление. Рентгенологически в нижней доле правого легкого обнаружены синдромы затемнения с просветлением и множественных очаговых теней. В промывных водах бронхов найдены МБТ.
3. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого. Абсцедирование. Рак легкого.
4. Больной является бактериовыделителем, т. к. в посевах промывных вод бронхов выявлен рост колоний МБТ. Именно культуральный метод является наиболее достоверным, т. к. позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом материале нескольких десятков микробных тел. Для сравнения: микроскопия дает положительный результат при наличии 104-105/мл микробных тел.
5. Больному назначается свободный двигательный режим, 11 стол. До получения результатов устойчивости МБТ к препаратам назначается комбинация из четырех препаратов первого ряда: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. Затем схема корректируется согласно устойчивости МБТ
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 25
Больной Ш. 33 лет при поступлении в стационар жаловался на повышение температуры тела до 38,5°С, резкую слабость, потливость в ночное время, отсутствие аппетита, снижение веса на 10 кг, кашель с мокротой гнойного характера, одышку при небольшой физической нагрузке.
Ранее туберкулёзом не болел. Контакты с туберкулѐзными больными имел в местах лишения свободы. После освобождения в течение года отмечал нарастание слабости, стал терять в весе.
При осмотре состояние тяжёлое, больной пониженного питания, кожные покровы бледные. Перкуторно: притупление лёгочного звука над правыми отделами грудной клетки. Аускультативно: справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы.
Рентгено-томографически: в правом лёгком определяется субтотальная инфильтрация лёгочной ткани средней и высокой интенсивности, крупные каверны в S6 и S2, множество средних и мелких каверн с инфильтрированной стенкой по всему правому легкому, очаги и фокусы отсева в S1+2 левого лёгкого.
В мокроте методом микроскопии обнаружены КУМ в большом количестве.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?
4. Какие рентгенологические изменения характерны для данного заболевания?
5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?
Ответ:1. Диагноз: Фиброзно-каве рнозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения в S1,2 левого легкого МБТ(+).
2. Диагноз ставится на основании жалоб пациента, наличие контакта с больными туберкулезом в местах лишения свободы, на основании данных осмотра и аускультативной картины, а так же на основании рентгенологический изменений в легких в виде крупных мелких и средних каверн и очагов отсева в другое легкое. И, на основании наличия большого количества КУМ в мокроте.
3. Дифференциальный диагноз следует проводить с деструктивной пневмонией, абсцессом легкого, с центральным раком легкого.
4. Наличие крупных каверн и очагов отсева в легких.
5. Лечение проводится противотуберкулезными препаратами с учетом чувствительности. Лечение сопутствующей патологии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 26
Больной К. 34 лет заболел остро с подъёма температуры тела до 37,5°С. Жалуется на потливость, кашель с мокротой серозного характера, слабость, недомогание, похудел на 4 кг. Контакт с больными туберкулёзом имел в местах лишения свободы. Освободился 3 месяца назад.
Перкуторно: незначительное притупление лёгочного звука в верхних отделах. Аускультативно: в верхних отделах – дыхание жёсткое, в нижних отделах – ослабленное везикулярное.
Микроскопически в мокроте - КУМ+++.
Рентгенологически: во всех лёгочных полях определяются очаговые тени размером 5-7 мм в диаметре с размытыми контурами, в верхних отделах очаги имеют тенденцию к слиянию и распаду.
В крови обнаружены маркеры гепатита С.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Сформулируйте прогноз.
Ответ:1. Диагноз: Диссеминированный туберкулез S1-S10 обоих легких в фазе инфильтрации и распада МБТ(+).
2. Диагноз ставится на основании жалоб, на основании контакта с больными туберкулезом в местах лишения свободы, на основании рентгенологической картины в виде множества очаговых теней по всем легочным полям склонных к слиянию, а так же на основании наличия КУМ +++ в мокроте.
3. Консервативная терапия противотуберкулезными препаратами с учетом чувствительности. Патогенетическая терапия. Наложение пневмоперитонеума. Лечение сопутствующей патологии.
4. Дифференциальная диагностика проводится с другими легочными диссеминациями.
5. При благоприятном течении заболевания возможно рубцевание полостей распада, рассасывание и уплотнение очагов. При прогрессировании заболевания возможно формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза и даже летальный исходом.
Ситуационная задача 28
Больной Т. 26 лет. При флюорографическом обследовании год назад был выявлен инфильтративный туберкулез справа S2 в фазе распада. МБТ (). Получил полный курс противотуберкулёзной терапии. В результате лечения наступило абациллирование мокроты. Рассасывание инфильтрации. Однако на месте распада сформировалась полость, округлой формы.
ВОПРОСЫ:
-
Предположите наиболее вероятный диагноз. -
Обоснуйте поставленный Вами диагноз. -
Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. -
Что могло способствовать такому исходу процесса в лёгких? -
Определите тактику ведения пациента.
Д-з: Кавернозный туберкулез правого легкого в S2
Обслед-е: ОАК(нейтрофилез, лимфопения, ускорение СОЭ), ОАМ, БХ, рентген, ФБС, УЗИ ОБП, туберкулиновые пробы, исследование мокроты
В ходе лечения перифокальная инфильтрация вокруг зоны распада начинает рассасываться и остаётся полость, около которой всегда имеются элементы продуктивного воспаления, которые постоянно трансформируются в казеозную ткань. Каверна формируется при рассасывании перифокального воспаления и фиброзирования.
Лечение кавернозного туберкулеза
Из-за активного бактериовыделения больные с кавернозным туберкулезом легких нуждаются в стационарном лечении в условиях противотуберкулезного диспансера. Терапия впервые выявленного кавернозного процесса проводится с помощью одновременного назначения 3-4-х противотуберкулезных препаратов (обычно - изониазида, этамбутола, рифампицина и стрептомицина). Для обеспечения высоких концентраций специфических химиотерапевтических средств они могут вводиться внутривенно, внутрибронхиально, а также прямо в полость каверны. Дополнительно назначается туберкулинотерапия, лечебная дыхательная гимнастика, физиотерапия (индуктотермия, ультразвук, лазеротерапия). В случае высокого риска развития лекарственной устойчивости микобактерий к схеме лечения добавляют фторхинолоны и канамицин.