Файл: Специальность Лечебное дело 31. 05. 01 Дисциплина "Фтизиатрия" ситуационная задача 1.docx
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 2726
Скачиваний: 29
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
врачу не обращался, так как перечисленные жалобы связывает с заболеванием сахарным диабетом. При очередном профилактическом флюорографическом обследовании выявлены патологические изменения в лѐгких.
Рентгенографически – в правом лѐгком от верхушки до III ребра определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 2×3 см, контуры нечѐткие. В окружающей ткани лѐгкого – очаговые тени малой интенсивности.
В общем анализе крови: лейкоциты - 11,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 19%, моноциты - 11%, СОЭ – 18 мм/час. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм.
В связи с возникшим лѐгочным кровотечением исследование мокроты на МБТ не произведено.
Вопросы:
1. Перечислите заболевания, о которых можно думать в данном случае.
2. Поставьте диагноз.
3. Дайте обоснование диагноза.
4. Объясните малую выраженность клинической симптоматики.
5. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного и обоснуйте их.
Ответ:
1. Пневмония, туберкулёз лёгкого.
2. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада и
обсеменения МБТ? 1А группа ДУ.
3. Диагноз поставлен на основании характерных клинических проявлений - наличие
признаков туберкулѐзной интоксикации и лѐгочных симптомов; рентгенологических
данных - характерной локализации в верхней доле с очагами обсеменения, характерных
умеренных воспалительных сдвигах в общем анализе крови, высокой
предрасположенности больных сахарным диабетом к развитию туберкулѐза.
4. Туберкулѐз протекает малосимптомно.
5. Лечение в стационаре по 1 режиму химиотерапии, поскольку пациент ранее не болел
туберкулѐзом с коррекцией после получения данных тестов лекарственной
чувствительности МБТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5
Больной М. 33 лет переведён в стационар противотуберкулѐзного диспансера из инфекционной больницы в тяжёлом состоянии. В течение 10 лет наблюдается в центре СПИД, в настоящее время – с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования».
Заболел остро неделю назад – поднялась температура до 38 °С, появились выраженная слабость, потливость, одышка в покое, приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.
При осмотре – кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Аскультативно – над всей поверхностью лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет, ЧДД - 36 в минуту. Тоны сердца – ритмичные, ясные, АД - 90/60 мм рт. ст., ЧСС - 122 в минуту.
Рентгенологически – в обоих лѐгких от верхушек до диафрагмы визуализируются множественные мелкие (до 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней интенсивности, с нечѐткими размытыми контурами. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная.
В общем анализе крови: лейкоциты - 15,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 76%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%, СОЭ - 46 мм/час.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии трѐхкратно МБТ не обнаружены.
Вопросы:
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту.
3. С какими неспецифическими болезнями лѐгких следует дифференцировать данное заболевание?
4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания с пневмоцистной пневмонией.
5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте.
Ответ:
1. Милиарный туберкулёз лёгких МБТ(-) 1А группа ДУ.
2. У пациента имеется так называемая «отрицательная анергия» как проявление
сниженного иммунитета, в результате чего даже инфицированные люди не реагируют на
введение туберкулина.
3. Острой пневмонией, в том числе – пневмоцистной этиологии.
4. Заболевание развилось остро и началось с высокой температуры, пневмоцистная
пневмония начинается с одышки. Для пневмоцистной пневмонии характерен выраженный
цианоз лица. На рентгенограмме при пневмоцистной пневмонии определяется не синдром
диссеминации, как у данного больного, а симптом «матового стекла».
5. Лечение по 3 режиму химиотерапии (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид,
Этамбутол) в стационарных условиях, поскольку пациент не является
бактериовыделителем с дальнейшим присоединением антиретровирусной терапии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6
Пациент М. 20 лет поступил на госпитализацию в неврологическое отделение городской больницы №1 с жалобами на слабость в нижних конечностях, невозможность ходить, а также на общее недомогание, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет по вечерам.
Заболел два года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость в ногах. Неоднократно обращался к врачу-терапевту участковому, который оценивал состояние пациента как проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время перестал ходить, в связи с чем осмотрен неврологом, который заподозрил у пациента рассеянный склероз. Из анамнеза известно, что в детстве был контакт с больной туберкулѐзом асоциальной матерью, которая 15 лет назад погибла от автотравмы, впоследствии пациент воспитывался бабушкой.
В стационаре проведѐн комплекс диагностических мероприятий.
На обзорной рентгенограмме (в двух проекциях) и МРТ позвоночника выявлена контактная деструкция тел XI-XII грудных позвонков и I поясничного позвонка с формированием некротических масс, компрессией соответствующего отдела спинного мозга.
Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты – 8,9×109/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 17%, моноциты – 4%, СОЭ - 21 мм/час.
Общий анализ мочи: в пределах нормы. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 22 мм папула.
На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать данную патологию?
3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?
4. По какой группе диспансерного учѐта подлежит наблюдению больной М. и почему?
5. Назначьте режим химиотерапии и схему этиотропного лечения больного.
Ответ:
1. Туберкулёзный спондилит Th11-12, L1, спондилитическая фаза, стадия разгара МБТ(-) 1А группа ДУ.
2. Остеомиелит позвоночника, опухоль позвоночника.
3. Консервативное лечение в сочетании с операцией некрэктомией с укреплением
позвоночника аутотрансплантантом или металлоконструкцией.
4. 1А группа диспансерного учѐта, поскольку заболевание у пациента выявлено впервые.
5. 1 режим химиотерапии: Изониазид в дозе 10 мг/кг, Этамбутол в дозе 25 мг/кг,
Рифампицин в дозе 10 мг/кг, Пиразинамид в дозе 30 мг/кг.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7
При массовом флюорографическом обследовании населения у больного были выявлены единичные очаговые тени в области верхушки правого лѐгкого.
Врач-рентгенолог оценил эти очаги как остаточные изменения после перенесѐнного туберкулѐза и не вызвал больного на дообследование.
Через 4 месяца этот больной обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру по вечерам, потливость, особенно в ночное время, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.
При рентгенологическом обследовании в верхней доле правого лѐгкого от верхушки до III ребра обнаружены множественные очаговые тени полиморфного характера, местами сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами до 2 см в диаметре.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены микобактерии туберкулѐза.
Вопросы:
1. Своевременно ли выявлено заболевание у данного больного? Обоснуйте свой ответ.
2. Правильно ли поступил врач-рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4 месяца назад? Обоснуйте свой ответ.
3. Какие мероприятия необходимо было провести в то время?
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести этому больному? Обоснуйте свой ответ.
Ответ:
1. Несвоевременно, так как обнаружен распад лѐгочной ткани и МБТ+
2. Нет, поскольку расценил очаги как остаточные изменения после перенесѐнного
туберкулѐза без уточнения анамнеза и дообследования пациента.
3. Полное обследование на туберкулѐз, включающее ОАК, ОАМ, пробу Манту,
томографию, исследование мокроты на МБТ методом бактериоскопии трѐхкратно, анализ
анамнеза и общего состояния пациента.
4. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада и
обсеменения МБТ (+) 1А группа ДУ
5. Лечение в условиях стационара, поскольку пациент является бактериовыделителем и
представляет эпидемиологическую опасность. Лечение по 1 режиму химиотерапии, с
коррекцией лечения в дальнейшем по чувствительности (поскольку пациент впервые
выявленный, ранее туберкулѐзом не болел и не имеет риска лекарственной устойчивости).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8
Больной Б. 24 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение температуры до 38,5 °С, кашель со скудной мокротой слизистого характера, преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты.
Имеет контакт с больным туберкулѐзом отцом. Болен в течение 10 дней, когда после переохлаждения повысилась температура, появилась слабость, одышка в покое. После рентгенологического обследования выявлена патология в лѐгких. Направлен в пульмонологическое отделение с диагнозом «внебольничная двусторонняя очаговая пневмония».
При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щѐк, периферические лимфоузлы не увеличены. При перкуссии над лѐгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 11,8×109/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ - 30 мм/час. Общий анализ мочи: соломенно-жѐлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1017, белок – 0,066‰, эпителий плоский - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 5-6 в поле зрения.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии – МБТ не обнаружены.
Рентгенологически: в лѐгких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация, очаги размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с чѐткими контурами, без склонности к слиянию.
Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель эффекта не дала.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Какие ещѐ заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?
4. Какие методы микробиологической диагностики можно использовать в данном случае?
5. Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор.
Ответ:
1. Милиарный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации, МБТ (-).
Рентгенографически – в правом лѐгком от верхушки до III ребра определяется негомогенное затемнение с просветлением в центре 2×3 см, контуры нечѐткие. В окружающей ткани лѐгкого – очаговые тени малой интенсивности.
В общем анализе крови: лейкоциты - 11,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 58%, лимфоциты - 19%, моноциты - 11%, СОЭ – 18 мм/час. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ – папула 11 мм.
В связи с возникшим лѐгочным кровотечением исследование мокроты на МБТ не произведено.
Вопросы:
1. Перечислите заболевания, о которых можно думать в данном случае.
2. Поставьте диагноз.
3. Дайте обоснование диагноза.
4. Объясните малую выраженность клинической симптоматики.
5. Дайте рекомендации по дальнейшему ведению больного и обоснуйте их.
Ответ:
1. Пневмония, туберкулёз лёгкого.
2. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада и
обсеменения МБТ? 1А группа ДУ.
3. Диагноз поставлен на основании характерных клинических проявлений - наличие
признаков туберкулѐзной интоксикации и лѐгочных симптомов; рентгенологических
данных - характерной локализации в верхней доле с очагами обсеменения, характерных
умеренных воспалительных сдвигах в общем анализе крови, высокой
предрасположенности больных сахарным диабетом к развитию туберкулѐза.
4. Туберкулѐз протекает малосимптомно.
5. Лечение в стационаре по 1 режиму химиотерапии, поскольку пациент ранее не болел
туберкулѐзом с коррекцией после получения данных тестов лекарственной
чувствительности МБТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5
Больной М. 33 лет переведён в стационар противотуберкулѐзного диспансера из инфекционной больницы в тяжёлом состоянии. В течение 10 лет наблюдается в центре СПИД, в настоящее время – с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования».
Заболел остро неделю назад – поднялась температура до 38 °С, появились выраженная слабость, потливость, одышка в покое, приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.
При осмотре – кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Аскультативно – над всей поверхностью лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет, ЧДД - 36 в минуту. Тоны сердца – ритмичные, ясные, АД - 90/60 мм рт. ст., ЧСС - 122 в минуту.
Рентгенологически – в обоих лѐгких от верхушек до диафрагмы визуализируются множественные мелкие (до 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней интенсивности, с нечѐткими размытыми контурами. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная.
В общем анализе крови: лейкоциты - 15,0×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 76%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%, СОЭ - 46 мм/час.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии трѐхкратно МБТ не обнаружены.
Вопросы:
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту.
3. С какими неспецифическими болезнями лѐгких следует дифференцировать данное заболевание?
4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания с пневмоцистной пневмонией.
5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте.
Ответ:
1. Милиарный туберкулёз лёгких МБТ(-) 1А группа ДУ.
2. У пациента имеется так называемая «отрицательная анергия» как проявление
сниженного иммунитета, в результате чего даже инфицированные люди не реагируют на
введение туберкулина.
3. Острой пневмонией, в том числе – пневмоцистной этиологии.
4. Заболевание развилось остро и началось с высокой температуры, пневмоцистная
пневмония начинается с одышки. Для пневмоцистной пневмонии характерен выраженный
цианоз лица. На рентгенограмме при пневмоцистной пневмонии определяется не синдром
диссеминации, как у данного больного, а симптом «матового стекла».
5. Лечение по 3 режиму химиотерапии (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид,
Этамбутол) в стационарных условиях, поскольку пациент не является
бактериовыделителем с дальнейшим присоединением антиретровирусной терапии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6
Пациент М. 20 лет поступил на госпитализацию в неврологическое отделение городской больницы №1 с жалобами на слабость в нижних конечностях, невозможность ходить, а также на общее недомогание, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет по вечерам.
Заболел два года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость в ногах. Неоднократно обращался к врачу-терапевту участковому, который оценивал состояние пациента как проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время перестал ходить, в связи с чем осмотрен неврологом, который заподозрил у пациента рассеянный склероз. Из анамнеза известно, что в детстве был контакт с больной туберкулѐзом асоциальной матерью, которая 15 лет назад погибла от автотравмы, впоследствии пациент воспитывался бабушкой.
В стационаре проведѐн комплекс диагностических мероприятий.
На обзорной рентгенограмме (в двух проекциях) и МРТ позвоночника выявлена контактная деструкция тел XI-XII грудных позвонков и I поясничного позвонка с формированием некротических масс, компрессией соответствующего отдела спинного мозга.
Общий анализ крови: гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты – 8,9×109/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 68%, лимфоциты – 17%, моноциты – 4%, СОЭ - 21 мм/час.
Общий анализ мочи: в пределах нормы. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 22 мм папула.
На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. С какими заболеваниями нужно дифференцировать данную патологию?
3. Какие лечебные мероприятия необходимо провести пациенту?
4. По какой группе диспансерного учѐта подлежит наблюдению больной М. и почему?
5. Назначьте режим химиотерапии и схему этиотропного лечения больного.
Ответ:
1. Туберкулёзный спондилит Th11-12, L1, спондилитическая фаза, стадия разгара МБТ(-) 1А группа ДУ.
2. Остеомиелит позвоночника, опухоль позвоночника.
3. Консервативное лечение в сочетании с операцией некрэктомией с укреплением
позвоночника аутотрансплантантом или металлоконструкцией.
4. 1А группа диспансерного учѐта, поскольку заболевание у пациента выявлено впервые.
5. 1 режим химиотерапии: Изониазид в дозе 10 мг/кг, Этамбутол в дозе 25 мг/кг,
Рифампицин в дозе 10 мг/кг, Пиразинамид в дозе 30 мг/кг.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7
При массовом флюорографическом обследовании населения у больного были выявлены единичные очаговые тени в области верхушки правого лѐгкого.
Врач-рентгенолог оценил эти очаги как остаточные изменения после перенесѐнного туберкулѐза и не вызвал больного на дообследование.
Через 4 месяца этот больной обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, недомогание, субфебрильную температуру по вечерам, потливость, особенно в ночное время, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.
При рентгенологическом обследовании в верхней доле правого лѐгкого от верхушки до III ребра обнаружены множественные очаговые тени полиморфного характера, местами сливающиеся между собой, и несколько полостей распада размерами до 2 см в диаметре.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены микобактерии туберкулѐза.
Вопросы:
1. Своевременно ли выявлено заболевание у данного больного? Обоснуйте свой ответ.
2. Правильно ли поступил врач-рентгенолог после обнаружения очагов у больного 4 месяца назад? Обоснуйте свой ответ.
3. Какие мероприятия необходимо было провести в то время?
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие лечебные мероприятия необходимо провести этому больному? Обоснуйте свой ответ.
Ответ:
1. Несвоевременно, так как обнаружен распад лѐгочной ткани и МБТ+
2. Нет, поскольку расценил очаги как остаточные изменения после перенесѐнного
туберкулѐза без уточнения анамнеза и дообследования пациента.
3. Полное обследование на туберкулѐз, включающее ОАК, ОАМ, пробу Манту,
томографию, исследование мокроты на МБТ методом бактериоскопии трѐхкратно, анализ
анамнеза и общего состояния пациента.
4. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада и
обсеменения МБТ (+) 1А группа ДУ
5. Лечение в условиях стационара, поскольку пациент является бактериовыделителем и
представляет эпидемиологическую опасность. Лечение по 1 режиму химиотерапии, с
коррекцией лечения в дальнейшем по чувствительности (поскольку пациент впервые
выявленный, ранее туберкулѐзом не болел и не имеет риска лекарственной устойчивости).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8
Больной Б. 24 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение температуры до 38,5 °С, кашель со скудной мокротой слизистого характера, преимущественно по утрам, одышку в покое, ночные поты.
Имеет контакт с больным туберкулѐзом отцом. Болен в течение 10 дней, когда после переохлаждения повысилась температура, появилась слабость, одышка в покое. После рентгенологического обследования выявлена патология в лѐгких. Направлен в пульмонологическое отделение с диагнозом «внебольничная двусторонняя очаговая пневмония».
При осмотре: кожные покровы бледные, румянец щѐк, периферические лимфоузлы не увеличены. При перкуссии над лѐгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты - 11,8×109/л, эозинофилы - 4%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные нейтрофилы - 52%, лимфоциты - 18%, моноциты - 12%, СОЭ - 30 мм/час. Общий анализ мочи: соломенно-жѐлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1017, белок – 0,066‰, эпителий плоский - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 5-6 в поле зрения.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии – МБТ не обнаружены.
Рентгенологически: в лѐгких определяется тотальная мелкоочаговая диссеминация, очаги размерами 2-3 мм, расположены периваскулярно, средней интенсивности, с чѐткими контурами, без склонности к слиянию.
Терапия антибиотиками широкого спектра действия в течение двух недель эффекта не дала.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз у пациента.
2. Дайте обоснование поставленному Вами диагнозу.
3. Какие ещѐ заболевания протекают с подобной рентгенологической картиной?
4. Какие методы микробиологической диагностики можно использовать в данном случае?
5. Составьте план лечения пациента и обоснуйте свой выбор.
Ответ:
1. Милиарный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации, МБТ (-).