Файл: Специальность Лечебное дело 31. 05. 01 Дисциплина "Фтизиатрия" ситуационная задача 1.docx
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 2724
Скачиваний: 29
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Специальность: Лечебное дело– 31.05.01 Дисциплина: "Фтизиатрия"
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1
Мужчина Ф. 34 лет, грузчик, при госпитализации в пульмонологическое отделение предъявляет жалобы на слабость, похудание в течение последнего месяца, одышку, боли в грудной клетке.
Объективно: состояние больного средней степени тяжести, температура 37,6 °С, справа отмечается сглаживание межрёберных промежутков, там же резко снижено голосовое дрожание и значительно укорочен перкуторный звук от 5 ребра по лопаточной и подмышечным линиям. Дыхание в верхних отделах правого лёгкого несколько ослаблено, в нижних - не проводится. Слева по всем легочным полям – везикулярное. Пульс ритмичный, 82 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, тоны ясные, шумов нет.
Лабораторные данные. Общий анализ крови: лейкоциты - 9,9×109/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 76%; лимфоциты - 15%; моноциты - 5%; СОЭ - 35 мм/час. Общий анализ промывных вод бронхов: лейкоциты - 2-3 в поле зрения, единичные альвеолярные и эпителиальные клетки. Промывные воды бронхов (3 анализа) на микобактерии туберкулёза методом микроскопии – КУМ отриц. Посев промывных вод бронхов на неспецифическую микрофлору – роста патогенной микрофлоры нет. Общий анализ мочи: норма.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: справа ниже V ребра до диафрагмы определяется интенсивное гомогенное затемнение с чёткой косой верхней границей.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
5. Определите тактику ведения пациента.
Ответ:
1. Экссудативный правосторонний плеврит туберкулёзной этиологии. МБТ (-). I А группа
ДУ. ДН0-1.
2. Постепенное развитие заболевания - 1 месяц, жалобы на слабость, похудание, одышку,
боли в грудной клетке, тяжесть в боку, объективно - сглаживание межрёберных
промежутков, там же снижение голосового дрожания, притупление перкуторного звука,
дыхание не проводится. В анализе крови – незначительный лейкоцитоз, нет п-я сдвига,
лимфопения, умеренное ускорение СОЭ, в промывных водах бронхов нет патогенной
флоры. Рентгенологически: справа ниже 5 ребра до диафрагмы определяется интенсивное
гомогенное затемнение с чёткой косой верхней границей.
3. Пациенту рекомендовано: анализ плевральной жидкости для уточнения её характера –
транссудат или экссудат (количество белка, удельный вес, проба Ривальта), клеточного
состава (гнойный нейтрофильный или серозный лимфорцитарный); исследование на
микрофлору и микобактерии; эвакуация плевральной жидкости; повторная аускультация
лёгких и рентгенограмма ОГК (МСКТ) после эвакуации плевральной жидкости для
уточнения наличия воспалительных изменений в лёгких.
4. Правосторонняя пневмония, осложнённая экссудативным парапневмоническим
плевритом; инфильтративный туберкулёз лёгких, осложнённый перифокальным
плевритом; очаговый туберкулёз лёгких, осложнённый перифокальным плевритом.
5. При отсутствии изменений в лёгких, лимфоцитарном составе экссудата, а также при
наличии изменений в лёгких и отсутствии положительной динамики на АБТ - вызвать
фтизиатра на консультацию для решения вопроса о диагнозе и переводе пациента в
противотуберкулёзный стационар.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
Больной М. 35 лет на приёме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, потливость по ночам в течение 1,5-2 месяцев. Сегодня во время приступа кашля больной почувствовал острую боль в правой половине грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения.
Из анамнеза: 3 года назад перенёс правосторонний сухой плеврит, лечился у врача терапевта участкового. Контакт с больными туберкулѐзом отрицает. ФЛГ проходит регулярно, последняя - год назад (без патологии).
Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37,5 °C. Больной пониженного питания, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Правая половина грудной клетки отстаѐт в акте дыхания. ЧДД - 24 в минуту. Перкуторно справа – тимпанический звук, слева – в верхних отделах укорочение лѐгочного звука. Аускультативно справа – дыхание резко ослаблено, слева в межлопаточной области выслушиваются единичные влажные хрипы. Тоны сердца ясные, ритм правильный
, тахикардия. Пульс - 120 ударов в минуту, АД - 90/50.
Лабораторные данные. Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×1012/л, гемоглобин – 143 г/л; лейкоциты – 9,6×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 19%, моноциты - 5%; СОЭ – 25 мм/час. Общий анализ мочи: без патологических изменений. Анализ мокроты на МБТ: м/скопия – КУМ не найдены.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: справа лѐгкое коллабировано на 1/5 гемиторакса за счѐт прослойки воздуха. В лѐгочной ткани в верхних и средних полях определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон – полости распада 1-2,5 см в диаметре. Корни плохо дифференцируются. Сердце без особенностей.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
5. Определите тактику ведения пациента.
Ответ:
1. Диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (-). I А
группа ДУ. Спонтанный пневмоторакс справа. ДН1-2.
2. 3 года назад перенёс правосторонний сухой плеврит, постепенное развитие заболевания
– 1,5-2 месяца, жалобы на слабость, повышенную утомляемость, потливость по ночам,
кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при незначительной физической
нагрузке, во время приступа кашля больной почувствовал острую боль в правой половине
грудной клетки, усиление одышки, учащение сердцебиения; объективно справа
сглаживание межрёберных промежутков, там же снижение голосового дрожания,
тимпанит перкуторно, дыхание не проводится, слева – в верхних отделах укорочение
лёгочного звука, в межлопаточной области перкуторный звук укорочен, выслушиваются
единичные влажные хрипы. В анализе крови - незначительный лейкоцитоз, нет п-я сдвига,
умеренное ускорение СОЭ, в мокроте нет КУМ. Справа лёгкое коллабировано на 1/5
гемиторакса за счёт прослойки воздуха. В лёгочной ткани в верхних и средних полях
определяются очаговые тени разных размеров, малой и средней интенсивности, склонные
к слиянию. В С1, С2 с обеих сторон – полости распада 1-2,5 см в диаметре.
3. Томография ОГК, посев мокроты на МБТ, МГМ. Исследования мокроты с
определением чувствительности.
4. Двусторонняя полисегментарная деструктивная пневмония. Межрёберная невралгия.
Инфаркт миокарда.
5. Госпитализация в хирургическое отделение (разрешение СП), консультация фтизиатра,
перевод в противотуберкулёзный стационар, лечение 4 противотуберкулёзными
препаратами, патогенетическая терапия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3
Больной Т. 48 лет. при обращении к врачу-терапевту участковому предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, температуру (утрами не выше 37 °C, вечерами до 38,5 °C), одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, боли в животе, жидкий стул до 4 раз в день.
Анамнез жизни: язвенная болезнь желудка в течение 7 лет с частыми обострениями. Курит по 1 пачке в день. Алкоголем не злоупотребляет. Ранее туберкулѐзом не болел. Контакт с больным туберкулѐзом отрицает. ФЛГ регулярно. Последняя 1 год назад без патологии.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно – укорочение лѐгочного звука паравертебрально с обеих сторон, аускультативно – дыхание везикулярное, при форсированном дыхании паравертебрально выслушиваются влажные хрипы, больше справа. ЧДД - 21 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс - 80 ударов в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации некоторое напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Лабораторные данные. Общий анализ крови: эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты - 11,2×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты - 15%, моноциты - 14%; СОЭ – 38 мм/час. Общий анализ мочи: без патологических изменений. Общий анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, лейкоциты – небольшое количество. Анализ мокроты микроскопия на КУМ (3 анализа) – КУМ не найдены.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: с обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечѐткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне I-II ребра в обоих лѐгких – полости распада от 1,5 до 3 см в диаметре. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.
5. Определите тактику ведения пациента.
Ответ:
1. Диссеминированный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (-).
Туберкулѐз кишечника. I А группа ДУ. ДН1-2.
2. Язвенная болезнь желудка в течение 7 лет, постепенное развитие заболевания – 1,5-2
месяца, жалобы на слабость, повышенную утомляемость, фебрилитет, кашель с
небольшим количеством мокроты, одышку при физической нагрузке; боли в животе,
жидкий стул; объективно состояние средней степени тяжести, пониженное питание,
паравертебрально в верхних отделах укорочение лѐгочного звука. В межлопаточной
области выслушиваются единичные влажные хрипы. При пальпации некоторое
напряжение мышц и болезненность в околопупочной области. В анализе крови -
умеренный лейкоцитоз, п-я сдвиг, лимфопения, моноцитоз, умеренное ускорение СОЭ, в
мокроте нет КУМ. С обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются
очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечѐткими контурами, местами
склонные к слиянию. На уровне 1-2 ребра в обоих лѐгких – полости распада от 1,5 до 3 см
в диаметре.
3. Томография ОГК. Посев мокроты на МБТ, МГМ. Исследования мокроты. ФГД.
Санализ кала на МБТ. R-контрастное исследование кишечника, колоноскопия с биопсией.
4. Двусторонняя полисегментарная деструктивная пневмония. ЯБЖ. Неспецифический
язвенный колит, болезнь Крона.
5. Консультация врача-фтизиатра, перевод в противотуберкулѐзный стационар, лечение 4
противотуберкулѐзными препаратами, патогенетическая терапия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4
Больной Н. 48 лет в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. В течение последних 6 месяцев беспокоят нарастающая слабость, быстрая утомляемость, кашель с мокротой. Периодически отмечает повышение температуры тела. К