Файл: Т. В. Бараховская Бронхиальная астма Учебное пособие Иркутск 2015.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 136
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
32 Таблица 15 Перспективы вторичной профилактики астмы Результаты исследований Рекомендации
Поллютанты Исследования показывают взаимосвязь между загрязнением воздуха (повышение концентрации озона, окислов азота, аэрозолей кислот и взвесей твердых частиц) и ухудшением течения БА. Больным с плохо контролируемой БА рекомендуется воздержаться от интенсивной физической нагрузки вхолодную погоду, при пониженной атмосферной влажности, высоком уровне загрязнения воздуха. Клещи домашней пыли Меры по снижению концентрации клеща домашней пыли помогают уменьшить количество клещей, нонет доказательств изменения тяжести течения БА при снижении их концентрации В активно настроенных семьях могут быть полезны комплексные меры по уменьшению концентрации клеща домашней пыли Домашние животные Нет контролируемых исследований, посвященных уменьшению тяжести БА после удаления домашних животных. Однако если в семье есть больной БА, заводить домашнее животное не стоит Нет оснований для дачи рекомендаций Курение Активное и пассивное курение оказывает негативное влияние на качество жизни, долговременный контроль при использовании ингаляционных стероидов Пациентами членам их семей необходимо объяснять опасность курения для больных БА и оказывать помощь в отказе от курения Аллерген- специфическая иммунотерапия Проведение специфической иммунотерапии положительно влияет на течение БА. Необходимость иммунотерапии должна рассматриваться у пациентов с БА при невозможности избегать экспозиции клинически значимого аллергена. Необходимо информировать пациента о возможности серьезных аллергических реакций на иммунотерапию ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И МОНИТОРИРОВАНИЕ БА Каждому пациенту назначают лечение, соответствующее одной из пяти ступеней, или шагов, терапии. Рис. 6 На любом шаге терапии пациенты должны использовать по потребности препараты неотложной помощи для быстрого облегчения симптомов, предпочтительнее, КДБА. На 3-5 шагах терапии у пациентов с частыми обострениями вместо КДБА в качестве скоропомощного препарата предпочтительнее использовать комбинацию ИГК/формотерол (терапия.
33 К альтернативным (менее предпочтительным) препаратам для облегчения симптомов относятся ингаляционные антихолинергические средства, некоторые β
2
-агонисты длительного действия и теофиллин короткого действия. с впервые выявленной БА или ранее не получавших препаратов базисной терапии следует начинать лечение со 2 шага терапии (или 3 при наличии тяжелых персистирующих симптомов. На шагах 2–5 пациенты дополнительно нуждаются в применении одного или более базисных препаратов
Регулярная терапия ИГК рекомендуется, если есть хотя бы один из признаков- симптомы БА проявляются более 2 разв месяц
- имеет место хотя бы одно ночное пробуждение из-за БА в течение месяца
- наличие любых симптомов БА в сочетании с любым из факторов риска обострений (наличие за последние 12 месяцев обострения, потребовавшего применения системных ГКС; низкий ОФВ
1
; интенсивная терапия обострения в прошлом. Если на фоне текущей терапии БА не контролируется, следует увеличить объем терапии (перейти наследующую ступень. Обычно развернутый эффект от увеличения объема терапии и клинически значимое улучшение наступает в течение 1 месяца. При частично контролируемой БА также следует рассмотреть возможность расширения объема терапии (увеличение на одну ступень. Перед принятием решения об увеличении шага терапии нужно оценить комплаенс и технику ингаляции, устранить модифицируемые факторы риска например, курение) и осуществить коррекцию важных сопутствующих заболеваний. Если пациент не достигает приемлемого уровня контроля над бронхиальной астмой на фоне лечения, соответствующего 4 шагу, можно считать, что пациент страдает БА, трудно поддающейся лечению. У таких пациентов допустимо достижение достаточного уровня контроля, который бы обеспечивал наилучший возможный контроль над заболеванием при наименьшем риске побочных эффектов терапии. Если контроль поддерживается в течение 3 месяцев и более, следует постепенно уменьшать объем лечения, переходя на более низкий шаг терапии. При этом, целью является достижение наименьшего возможного объема лечения, обеспечивающего поддержание контроля над БА. Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии. Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%. Даже после достижения контроля необходимо продолжать мониторирование, так как БА представляет собой вариабельное заболевание, при котором
34 периодически требуется коррекция терапии в ответ на утрату контроля, проявляющуюся ухудшением течения заболевания или развитием обострения. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль над заболеванием (рекомендации GINA 2014) Рис. 6.
35 СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Рис
36 СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Для длительного лечения БА применяется ступенчатый подход цель которого состоит в достижении контроля астмы с использованием наименьшего количества и доз препаратов. При этом количество, дозы и кратность приема препаратов увеличивается, если течение астмы ухудшается (обострение) – ступень вверх, и уменьшается, если течение БА хорошо контролируется. При контролируемой БА в течение 3 месяцев возможен переход с одной ступени на другую – ступень вниз. Ступень 1: Ингаляционные КДБА применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии. У больных с высокой частотой использования ингаляционных КДБА необходимо провести коррекцию тактики лечения астмы. Ступень 2:
Антилейкотриеновые препараты или кромоны рекомендуются как предотвращающие обострение при БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирус индуцированной БА, астме физического усилия. Ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для достижения целей лечения. Начальная доза ингаляционных стероидов выбирается согласно тяжести заболевания. У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе бек- лометазона дипропионата (БДП) 400 мкг вдень, Дозы ингаляционных стероидов титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы. Частота дозирования ингаляционных стероидов
- первоначально назначаются два раза вдень, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно вдень после достижения хорошего контроля ингаляционные стероиды можно применять один разв день в той же суточной дозе.
Ступень 3: Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на 2 ступени первым выбором дополнения к терапии ингаляционными стероидами является добавление ингаляционных длительно действующих- агонистов при дозе 400 мкг БДП или эквивалента в сутки если контроль астмы остается субоптимальным после добавления ингаляционных длительно действующих β2 агонистов (ДДБА), то доза ингаляционных стероидов в эквиваленте БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут. с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении симптомов.
Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать ком- плаентность. Приуменьшении объема терапии, включающей комбинацию
ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше приуменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.
Ступень 4: Если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день ингаляционных стероидов в комбинации с ДДБА, рассматриваются следующие варианты : повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных табл) + ДДБА добавление антилейкотриеновых препаратов добавление теофиллина замедленного высвобождения Высокие дозы ингаляционных стероидов могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер. Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов – уменьшить до первоначальной дозы. Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой в отделение специализированной помощи для обследования.
Ступень 5: Максимальная доза ИГКС до 1000 мкг в эквиваленте БДП Минимально возможная доза пероральных стероидов
Анти-lgE-терапия Пациенты на пероральных стероидах, которые ранее не получали ингаляционной терапии рекомендуется метод элиминации или уменьшения дозы стероидных таблеток на ингаляционных стероидах в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется. возможно пробное лечение с ДДБА, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами в течение примерно шести недель. Они должны быть отменены, если нет уменьшения дозы стероидов, улучшения симптомов или функции легких.
38 Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над астмой и необходимость пересмотра терапии. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объѐм терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента, достигнутым уровнем контроля. При сохранении контроля над БА в течение 3 месяцев и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА Обострения БА – острые или подострые эпизоды прогрессирования ее симптомов БА (одышки, кашля, свистящего дыхания, скованности грудной клетки или их сочетания) относительно привычного для пациента уровня. Эти эпизоды принципиально отличаются от неудовлетворительного контроля астмы при обострении БА обычно отсутствует значительная суточная вариабельность показателей скорости воздушного потока (ключевой маркер неудовлетворительного контроля БА), но наблюдается их снижение по сравнению с состоянием до обострения. Причины обострения
ОРВИ
приѐм НПВС, анальгетиков, аспирина
приѐм блокаторов, ингибиторов АПФ
вдыхание табачного дыма и др. поллютантов (диоксиды серы, азота озон)
воздействие аллергенов
воздействие эмоциональных стрессов
гастроэзофагеальный рефлюкс
отсутствие адекватной терапии БА Для обострения характерно снижение экспираторного воздушного потока, которое можно измерить и оценить в динамике с помощью исследования функции легких (ПСВ или ОФВ
1
). Основные мероприятия по лечению обострений включают повторные ингаляции бронхолитиков короткого действия, раннее применение системных ГКС, кислородотерапию. От степени тяжести обострения будет зависеть объем терапии. Вовремя лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения – ПСВ, чсс, частоту дыхания, показатели пульсоксиметрии.
39 Таблица 16. Классификация тяжести обострения Признаки Легкая Средней тяжести Тяжелое
Жизнеугрожа- ющая фатальная) Физическая активность сохранена ограничена резко снижена, вынужденное положение резко снижена или отсутствует Сознание не изменено возбуждение возбуждение, испуг дыхательная паника спутанность, коматозное состояние Речь сохранена - предложениями ограничена - фразы затруднена- слова отсутствует
Частота дыхания учащено
< 25 в мин. экспираторная одышка
< 30 в мин
> 30 в мин. брадипноэ или тахипноэ более
30 в мин. Одышка при нагрузке при разговоре в покое Участие вспомогательных мышц не резко выражено выражено резко выражено парадоксальное торако- абдоминальное дыхание аускультация свистящие хрипы в конце выдоха свистящие хрипы на вдохе и на выдохе Громкие свистящие хрипы отсутствие дыхательных шумов немое лѐг- кое Пульс (в минуту брадикардия
ПСВ - % от нормы или лучшего показателя
> 80%
60-80%
< 60% менее 100 мл/мин) менее 33% Прием бронхо- литиков последние часовне использовались или использовались низкие/средние дозы, возросшая потребность приема по сравнению с индивидуальной дозой использовались высокие дозы, терапия неэффективна
Pa CO
2
<45 мм рт. ст.
<45 мм рт. ст.
<
> более 45
Sat O
2
%
>95%
91-95%
< 90%
< 90%
Pa O
2 80 80 80 - 60 менее 60 На тяжесть обострения БА указывает наличие хотя бы нескольких параметров. Если сатурация О более 92%, определение газов в крови необязательно. Таблица 17 Диагностические критерии тяжелой формы БА Клинические признаки Острая дыхательная недостаточность (включая нехватку воздуха для завершения предложения на одном дыхании, учащенное дыхание
(тахипноэ), отсутствие дыхательных шумов, цианоз или обморочное состояние (коллапс) Ни один из этих признаков по отдельности или вместе не является специфическими их отсутствие не исключает наличия острого приступа
ПСВ максималь- являются полезными и ценными показателями состояния дыхательная или
ОФВ1 ных путей. ПСВ, выраженная, вот предыдущего лучшего результата, показанного пациентом, является наиболее полезным клиническим показателем. В его отсутствие, ПСВ, выраженная, вот расчетной величины, используется как грубый показатель
Пульсоксиметрия Насыщение кислородом (SpO
₂) определяет адекватность оксигеноте- рапии и необходимость в исследовании газов и pH артериальной крови Газы крови (анализ крови на газы и кислотность) Пациентам, у которых показатель SpO
₂≤92% или присутствуют другие признаки астмы, угрожающей жизни, необходимо провести анализ крови на газы и pH артериальной крови Рентгенография грудной клетки Рентгенография грудной клетки не является стандартным назначением при отсутствии
медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса
подозрения на пневмонию
астмы, угрожающей жизни
неудовлетворительной реакции на лечение
необходимости искусственной вентиляции. Таблица 18 Критерии тяжелой астмы при первичном осмотре Умеренное обострение Угроза жизни Развивающиеся симптомы
ПСВ ≥ 50-75% от лучшего или расчетного результата
Нет признаков тяжелого обострения астмы Наличие у пациентов с тяжелым обострением астмы одного из следующих признаков
ПСВ ≤ 33% от лучшего или расчетного результата
SpO
₂≤92%
PaO
₂≤8 kPa (60 мм.рт.ст) при нормальном показателе PaCO
₂ (4.6-6.0 kPa- 34.5 -45 мм.рт.ст)
Отсутствие дыхательных шумов немое легкое)
Слабое дыхательное усилие
Аритмия
Истощение сил, угнетение сознания Тяжелое обострение
Околофатальное обострение (угроза остановки дыхания) Наличие одного из следующих признаков
ПСВ 33-50% от лучшего или расчетного результата Частота дыхания (ЧДД) ≥ мин Частота пульса ≥110/ мин Невозможность закончить предложение на одном дыхании Повышенный уровень PaCO
₂ и или необходимость искусственной вентиляции легких с повышенным давлением вдыхаемого воздуха
41 Критерии для госпитализации пациенты с любым из признаков приступа угрожающей жизни или околофа- тальной астмы;
пациенты с любым из признаков тяжелого приступа астмы, сохраняющегося после первоначального лечения;
Пациенты, максимальная ПСВ у которых через один час после проведенного первоначального лечения составляет более 75% от лучшего или расчетного результата, могут быть отпущены из приемного отделения или отделения неотложной помощи, если нет других причин, по которым их госпитализация может быть необходима
45>45>
1 2 3 4 5
Лечение обострений БА преследует следующие цели
1) поддержание адекватной сатурации кислорода,
2) улучшение функции внешнего дыхания
3) уменьшение воспаления в бронхах для ускорения разрешения бронхиальной обструкции и предотвращения рецидива обострения. Таблица 19 Терапия обострений астмы КИСЛОРОД
β2-АГОНИСТЫ (БРОНХОЛИТИКИ)
кислородотерапию всем пациентам с обострением астмы, страдающим от гипоксемии, для поддержания SpO
₂ на уровне 94-98%. Отсутствие (показателя
SpO
₂) пульсоксиметрии не должно влиять на назначение кислорода. Используйте большие (повышенные) дозы ингаляционного бета- агониста в качестве препарата первой линии при обострениях астмы и назначайте их как можно раньше. В больнице, поликлинике или отделении первой помощи (неотложной терапии, приемного отделения, ингаляционные (в том числе с помощью небула- йзера) β2-агонисты должны доставляться с помощью кислорода. При обострении астмы с признаками угрозы жизни рекомендуется использование небулайзера (кис- лородо-проводимый способ. Отсутствие кислородотерапии не должно препятствовать проведению ингаляционного лечения при наличии показаний. У пациентов с тяжелыми формами астмы, плохо реагирующими на первоначальную ударную дозу β2- агониста, рассмотрите возможность непрерывной его подачи с помощью небулайзера в комбинации с ипратропия бромидом СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ
ИПРАТРОПИУМ БРОМИД Назначайте стероидные препараты в адекватных дозах при всех случаях обострения астмы Добавьте терапию ипратропия бромидом ингаляционно (0,5 мг каждые 4-6 часов) к терапии β2- агонистами пациентам с умеренным, тяжелым или угрожающим Продолжайте применение преднизолона в дозировке 40-50 мг в сутки как минимум в течение пяти дней либо до полного выздоровления. жизни обострением астмы либо пациентам со слабой реакцией на терапию β2-агонистами. ПРОЧАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРЕВОД В РЕАНИМАЦИЮ ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ) Рассмотрите возможность применения однократной дозы сульфата магния в/в у пациентов, страдающих от
Тяжелого обострения астмы, у которых не получена хорошая первоначальная реакция на терапию ингаляционными бронхолитиками;
Угрожающей жизни или околофа- тальной астмы.
Переводите любого пациента со следующими признаками
Требуется ИВЛ;
При острой тяжелой и угрожающей жизни формах астмы отсутствует реакция на проводимую терапию, что проявляется в виде ухудшения показателя ПСВ; сохраняющейся или нарастающей гипоксии гиперкапнии (повышенном содержании двуокиси углерода в крови анализ крови на газы и pH (ABG) показывает уменьшение или увеличение рН признаков утомления дыхания, недостаточного (слабого) дыхания вялости, дезориентации, помутнении сознания;остановки дыхания
В/в сульфат магния (1,2-2 г внутривенно капельно в течение более 20 минут) может применяться только после консультации со старшим медицинским персоналом. Обычные назначения антибиотиков не показаны к применению у пациентов с острыми формами астмы. Возможно введение теофиллина аминофиллина внутривенно Ведение обострений БА Состоит в назначении В2-агонистов короткого действия, системных
ГКС, оксигенотерапии:
1. Сальбутамол мг через небулайзер, затем каждые 20 мин. по 2,5 мг в течение часа. При использовании сальбутамола в виде ДАИ со спейсером также используют высокие дозы. На начальном этапе терапии обычно применяют до 1200 мкг в течение первого часа. Отмерить по 1 дозе сальбутамола в спейсер, контролировать правильность вдоха пациентом и повторять 3 раза до достижения общей дозы 400 мкг. В дальнейшем такая последовательность повторяется каждые 20 минут. Наследующих этапах доза сальбутамола может быть увеличена (в зависимости от тяжести обструкции) до 6-10 вдохов через спейсер каждый час. Использование высоких доз β2-агонистов при тяжелой обструкции объясняется необходимостью в преодолении существенных анатомических препятствий (отек слизистой, спазм, скопления слизи в просвете бронхов, а также
1) поддержание адекватной сатурации кислорода,
2) улучшение функции внешнего дыхания
3) уменьшение воспаления в бронхах для ускорения разрешения бронхиальной обструкции и предотвращения рецидива обострения. Таблица 19 Терапия обострений астмы КИСЛОРОД
β2-АГОНИСТЫ (БРОНХОЛИТИКИ)
кислородотерапию всем пациентам с обострением астмы, страдающим от гипоксемии, для поддержания SpO
₂ на уровне 94-98%. Отсутствие (показателя
SpO
₂) пульсоксиметрии не должно влиять на назначение кислорода. Используйте большие (повышенные) дозы ингаляционного бета- агониста в качестве препарата первой линии при обострениях астмы и назначайте их как можно раньше. В больнице, поликлинике или отделении первой помощи (неотложной терапии, приемного отделения, ингаляционные (в том числе с помощью небула- йзера) β2-агонисты должны доставляться с помощью кислорода. При обострении астмы с признаками угрозы жизни рекомендуется использование небулайзера (кис- лородо-проводимый способ. Отсутствие кислородотерапии не должно препятствовать проведению ингаляционного лечения при наличии показаний. У пациентов с тяжелыми формами астмы, плохо реагирующими на первоначальную ударную дозу β2- агониста, рассмотрите возможность непрерывной его подачи с помощью небулайзера в комбинации с ипратропия бромидом СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ
ИПРАТРОПИУМ БРОМИД Назначайте стероидные препараты в адекватных дозах при всех случаях обострения астмы Добавьте терапию ипратропия бромидом ингаляционно (0,5 мг каждые 4-6 часов) к терапии β2- агонистами пациентам с умеренным, тяжелым или угрожающим Продолжайте применение преднизолона в дозировке 40-50 мг в сутки как минимум в течение пяти дней либо до полного выздоровления. жизни обострением астмы либо пациентам со слабой реакцией на терапию β2-агонистами. ПРОЧАЯ ТЕРАПИЯ ПЕРЕВОД В РЕАНИМАЦИЮ ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ) Рассмотрите возможность применения однократной дозы сульфата магния в/в у пациентов, страдающих от
Тяжелого обострения астмы, у которых не получена хорошая первоначальная реакция на терапию ингаляционными бронхолитиками;
Угрожающей жизни или околофа- тальной астмы.
Переводите любого пациента со следующими признаками
Требуется ИВЛ;
При острой тяжелой и угрожающей жизни формах астмы отсутствует реакция на проводимую терапию, что проявляется в виде ухудшения показателя ПСВ; сохраняющейся или нарастающей гипоксии гиперкапнии (повышенном содержании двуокиси углерода в крови анализ крови на газы и pH (ABG) показывает уменьшение или увеличение рН признаков утомления дыхания, недостаточного (слабого) дыхания вялости, дезориентации, помутнении сознания;остановки дыхания
В/в сульфат магния (1,2-2 г внутривенно капельно в течение более 20 минут) может применяться только после консультации со старшим медицинским персоналом. Обычные назначения антибиотиков не показаны к применению у пациентов с острыми формами астмы. Возможно введение теофиллина аминофиллина внутривенно Ведение обострений БА Состоит в назначении В2-агонистов короткого действия, системных
ГКС, оксигенотерапии:
1. Сальбутамол мг через небулайзер, затем каждые 20 мин. по 2,5 мг в течение часа. При использовании сальбутамола в виде ДАИ со спейсером также используют высокие дозы. На начальном этапе терапии обычно применяют до 1200 мкг в течение первого часа. Отмерить по 1 дозе сальбутамола в спейсер, контролировать правильность вдоха пациентом и повторять 3 раза до достижения общей дозы 400 мкг. В дальнейшем такая последовательность повторяется каждые 20 минут. Наследующих этапах доза сальбутамола может быть увеличена (в зависимости от тяжести обструкции) до 6-10 вдохов через спейсер каждый час. Использование высоких доз β2-агонистов при тяжелой обструкции объясняется необходимостью в преодолении существенных анатомических препятствий (отек слизистой, спазм, скопления слизи в просвете бронхов, а также
43 дозозависимым характером эффективности КДБА. Безопасность таких доз подтверждена длительной клинической практикой и обширной доказательной базой Алгоритм купирования обострения бронхиальной астмы Рис. 8
2. Оксигенотерапия, всем пациентам, при помощи носовых катетеров, маски
Вентури с потоком 40-60%.
3. У пациентов, у которых после начальной терапии сохраняется выраженная бронхиальная обструкция (ОФВ
1
и ПСВ < 40-50%) к лечению добавляются ингаляции ипратропия бромида Установлено, что при тяжелом обострении БА он совместно с сальбутамолом заметно улучшает функцию внешнего
44 дыхания. Применяется в виде ДАИ спейсер последовательно до 8 доз или по
0,5 мг через небулайзер каждые 60 минут. Системные ГК являются основой противовоспалительной терапии при обострении БА, и должны применяться у большей части пациентов, за исключением случаев очень легких ОА. При применении рекомендуемых доз системных ГК требуется не менее 6-8 ч до появления эффекта на показатели скорости воздушного потока. Такая временная задержка наступления эффекта связана с геномным механизмом действия системных ГК. Этим же обусловлено то, что пероральное и внутривенное применение системных ГК эквивалентны по скорости наступления и выраженности эффекта у большинства пациентов, из-за чего во всех Рекомендациях по лечению обострений БА в/в введение системных ГК резервируется исключительно для пациентов сочень тяжелой обструкцией, у которых затруднено глотание. Рекомендуемые дозы системных ГК составляют 0,5-1 мг/кг/сутки (не более 50 мг/сутки). Курс в дозе около 50 мг/сутки необходимо продолжить в течение 5-7 дней после нормализации состояния, что является обязательным компонентом лечебной программы при
ОА. В рекомендациях GINA 2014 отмечено, что при курсе системных ГК такой продолжительности, они могут быть отменены одномоментно, без постепенного снижения дозы.
ИГК влечении обострений БА занимают следующее место
a. в очень высоких дозах (будесонид до 3200 мкг/сутки, флютиказон до 1500 мкг/сутки) – в качестве альтернативы курсу пероральных ГКС после стабилизации выписки у пациентов
1) с нетяжелым обострением БА;
2) способных корректно использовать ИГК, и/или
3) плохо переносящих пероральные формы СГК;
b. в обычных дозах (с учетом «step-up», расширения объема базисной терапии из-за обострения) – в качестве обязательного лечения, сопутствующего курсу пероральных ГКС.
5. Прочие медикаментозные подходы Сульфат магнезии для в/в применения в дозе 2 г каждые 20 минуту взрослых улучшает вентиляционную функцию у пациентов с тяжелыми и жизнеугрожа- ющими ОА, ноне показан при нетяжелых ОА. Применение внутривенного теофиллина (эуфиллина)для купирования бронхиальной обструкции при обострении БА в течение длительного времени являлось одним из ведущих подходов к лечению ОА. В тоже время представлены убедительные доказательства, что эффективность метилксантинов в данной ситуации является менее чем скромной. Установлено, что применение эуфиллина значительно уступает ингаляционным КДБА по броходилатирующей активности. Добавление его к сальбутамолу дает дополнительный бронхолити- ческий эффект только у 10% пациентов, нов большинстве случаев вызывает увеличение частоты таких побочных эффектов, как тремор, тахиаритмии, тошнота, возбуждение и тревожность. В ряде случаев позиция международных экспертов относительно эуфиллина достаточно строга, в частности, четко указывается, что рутинное применение эуфиллина при ОА является недопустимым. Внутривенное применение β2-агонистов не имеет преимуществ перед ингаляционным путем введения, не обосновано доказательной базой и не должно применяться при ОА. Агрессивная гидратационная терапия также не имеет под собой никаких доказательных обоснований. У пациентов с ОА также не рекомендуется рутинное применение муколитиков, антибиотиков (в том числе макролидов, физиотерапии и седативных препаратов. Таблица 20 Нетрадиционная и альтернативная медицина Результаты исследований Иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха. Нет доказательства положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких Дыхание по методу Бутейко Дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции. Исследования показали возможность некоторого уменьшения симптомов и ингаляций бронходилятаторов, но без влияния на функцию лѐгких и воспаление ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
1. Вопрос. Что такое ремоделирование дыхательных путей А) уменьшение гиперреактивности бронхов в результате лечения Б) функциональные нарушения в бронхиальном дереве, которое исчезает в результате лечения В) необратимые субэпителиальный фиброз, гипертрофия и гиперплазия гладких дыхательных мышц дыхательных путей Г) изменение геометрии крупных бронхов вследстви длительного стажа заболевания.
2. Вопрос. Какие физикальные признаки нехарактерны для бронхиалной обструкции (Выбрать один наиболее подходящий ответ) А) экспираторная одышка Б) влажные разнокалиберные хрипы на вдохе В) смешанная одышка Г) сухие свистящие хрипы преимущественно на вдохе Д) сухие свистящие хрипы преимущественно на выдохе
3. Вопрос. Выберите спирометрический критерий, подтверждающий наличие обструкции.
46 А) ОФВ
1
/ФЖЕЛ < 70% Б) ЖЕЛ <60% В) ОФВ
1
/ФЖЕЛ = 70% Г) ОФВ
1
/ФЖЕЛ > 70%
4. Вопрос. Укажите клинический признак, который обычно не используется для постановки диагноза БА? А) появление свистящего дыхания после контакта с аллергенами и ирри- тантами Б) Появление одышки и скованности в грудной клетке после завершения физической нагрузки В) Ухудшение симптомов в ночные часы Г) Кашель с выделением мокроты в утренние часы
5. Вопрос.
Какой признак уменьшает вероятность наличия БА при дифференциальной диагностике с ХОБЛ? (Выберите один наиболее подходящий ответ) А) Начало заболевания в молодом возрасте Б) Длительное интенсивное курение В) Бронхиальная обструкция преимущественно обратимая Г) Характерны внелегочные проявления аллергии
6. Вопрос. Больной 29 лет обратился к врачу с приступами одышки, кашля, которые появляются после контакта с домашним котом, которого ему недавно подарили. Вне контакта с животным никаких респираторных жалоб нет. Какое исследование наиболее показано для верификации диагноза БА (Выберите один наиболее подходящий ответ) А) Спирометрия с бронходилатационным тестом Б) Бронхоскопия В) Проведение кожных проб с аллергенами Г) Бронхопровокационный тест с гистамином Д) Рентгенография органов грудной клетки
7. Вопрос. Какой из представленных препаратов можно использовать для экстренной помощи у пациентов БА?
А)Сальметерол Б) Сальбутамол В) Флютиказол Г) Тиотропия бромид
8. Вопрос.
Какие из перечисленных спирографических и пневмотахометриче- ских показателей преимущественно снижаются при бронхиальной астме Ответов несколько. А) жизненная емкость легких Б) форсированная жизненная емкость легких В) мощность вдоха Г) мощность выдоха Д) максимальная вентиляция легких
9. Вопрос. Для приступа бронхиальной астмы характерно все, кроме:
А) экспираторной одышки Б) дискантовых сухих хрипов
47 В) мелкопузырчатых влажных хрипов Г) мелкопузырчатых влажных хрипов Д) мелкопузырчатых влажных хрипов Вопрос 10: Больная, 36 лет, ранее к врачам не обращалась, самостоятельно принимала сальбутамол при приступах БА, которые беспокоили в последнее время ежедневно. В каком лечении нуждается пациентка (Выберите один наиболее подходящий ответ) А) Назначить низкую дозу ИГК и через 1 месяц оценить контроль симптомов Б) Назначить антилейкотриеновый препарат В) Назначить пролонгированный теофиллин Г) Назначить максимальную дозу ИГК и через 1 месяца уменьшить дозу препарата до низкой Д) Назначить преднизолон в дозе 30 мг сут, а через 2 недели перевести на низкие дозы ИГК Ответы В Б А Г Б 6- В Б Б, Г, ДВА. Задача 1 Больная 44 лет, наблюдается у врача по проводу БА в течение 10 лет. Принимала постоянно будесонид мкг. После перенесенной вирусной инфекции участились дневные симптомы, требующие короткодействующих препаратов более 2 разв неделю. Ночных симптомов и ограничений физической нагрузки не отмечает. Вопросы
1. Сформулируйте диагноз.
2. На какой ступени терапии находилась больная до ухудшения состояний Определите уровень контроля БА.
3. Тактика лечения Ответы
1. Бронхиальная астма легкой степени тяжести, частично контролируемая
2. Больная находилась на 2 ступени терапии. До вирусной инфекции состояние было контролируемым. В настоящее время частично контролируемое. Увеличить объем терапии до улучшения контроля – к будесониду мкг добавить β
2
–агонисты длительного действия (сальметерол). Контроль
ПСВ утро, вечер. При нормальных показателях ПСВ через три месяца уменьшить объем терапии – отменить β
2
–агонисты длительного действия оставить ИГКС в низких дозах.