Файл: Задача 1 Опишите и обоснуйте возникшее состояние у ребенка.docx
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 33
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Задача 7
1. Предварительный диагноз: эпидемическая пузырчатка но-
ворожденных, доброкачественная форма, средней тяжести.
2. Необходимо провести посев содержимого пузырей с целью
уточнения диагноза.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с други-
ми видами пиодермий, врожденным буллезным эпидермоли-
зом, врожденным сифилисом, эритродермией Лейнера.
4. Наиболее часто это заболевание вызывается золотистым ста-
филококком.
5. Грамположительные бактерии: кишечные палочки, лактобак-
терии, листерии, стрептококки и другие.
6. Тяжесть состояния ребенка обусловлена синдромом инфекци-
онного эндотоксикоза, кожными проявлениями в виде вялых
пузырей.
7. Лечение — оптимальный температурный режим, рациональ-
ное вскармливание (предпочтительно грудное), антибиотико-
терапия (стартовые препараты: ампициллин — 150 мг/кг, ген-
тамицин — 5 мг/кг), местная терапия — обработка пузырей
растворами антисептиков. При необходимости в случае тяже-
лого течения — инфузионная терапия.
8. Кожа новорожденного — тонкая, легко ранима, эпидермис
легко отслаивается. Подкожно — жировая клетчатка богато
васкуляризирована, рыхлая, что способствует быстрому рас-
пространению инфекции.
9. На месте бывших пузырей при доброкачественной форме кор-
ки не образуются, изменений на коже не остается.
10. Купание ребенка противопоказано.
11. При своевременно начатом лечении выздоровление наступа-
ет в течение 2–3-х недель от начала заболевания. При отсут-
ствии лечения возможно прогрессирование заболевания, при-
соединение вторичной инфекции, генерализация инфекции.
12. При выявлении данного заболевания в родильном доме неона-
тологу следует подать экстренное извещение об инфекцион-
ном заболевании, а также изолировать ребенка с целью пред-
упреждения распространения инфекции. Перевести ребенка
в специализированное отделение. Рекомендуется закрыть род-
дом для профилактической обработки помещений.
13. Группа здоровья — 3.
14. В остром периоде заболевания ребенку противопоказано про-
ведение профилактических прививок. Вакцинация проводит-
ся спустя 3 месяца после выздоровления
Задача 2
1) Транзиторная полицитемия. Транзиторные изменения со стороны почек: ранняя неонатальная олигурия, альбуминурия, инфарктная моча. Олигоурия – это выделение мочи менее чем 15 мл/кг в сутки. Концентрация антидиуретического гормона, ренина и альдостерона в пуповинной крови примерно вдвое выше, чем у метери, экскреция
альдостерона у новорожденных втрое выше, чем у взрослых. Через 2-4 часа после рождения активность АДГ крови снижается, достигая уровня взрослых. На фоне физиологичного для детей первый дней жизни голодания, больших потерь жидкости, связанных с дыханием (около 1 мл/кг/ч), олигурия в первые дни жизни представляется очень важной компенсаторной реакцией. Альбуминурия (протеинурия) является следствием повышенной проницаемости эпителия клубочков и канальцев. Инфарктная моча – причина повышенного выделения мочевой кислоты с мочой, прежде всего катоболическая направленность обмена веществ и распад большого количества клеток в это время (в основном лейкоцитов);
2) Не требуется;
3) Благоприятный;
4) Профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденных проводится во время первичного туалета новорожденного путем однократного закапывания в конъюнктивальный мешок раствора серебра нитрата 2%, раствора сульфацил-натрия 20% (трижды с интервалом 10 мин) или закладыванием за нижнее веко тетрациклина гидрохлорида 1% или эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г (глазная мазь, полоска длиной до 1 см);
5) Расчет питания на 2 сутки жизни: Формула Финкельштейна – nх80, где n – день жизни ребенка. Следовательно, 2х80 = 160 мл молока необходимо на сутки ребенку. Формула Г.И. Зайцевой 2% массы тела при рождении х n, где n – день жизни ребенка. 66хn = 66х2 = 132 мл на сутки. Формула Н.П. Шабалова коэффициент 3хмассу тела (кг)хдень жизни. 3х3,3х2 = 19,8 мл на одно кормлениех7 раз в сутки = 138,6 мл на сутки;
Задача 3
1) Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия новорожденных, переходный катар кишечника). В генезе переходного катара кишечника имеет значение и изменение характера питания на лактотрофный и раздражение его до сих пор не попадавшими в него жирами, новыми белками;
2) Лечение не требуется;
3) Через 2-4 дня стул становится гомогенным по консистенции и по окраске;
4) Согласно приказу Минздравсоцразвития России № 673 от 20.10.2007 вакцинацию против гепатита В проводят в первые 24 часа всем новорожденным (с согласия матери!) включая детей, рожденных здоровыми матерями, и детей из группы риска, родившиеся от матерей-носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в III триместре беременности, а также отнесенных к группам риска: наркозависимые, в семьях, где есть носитель HBsAg или острого вирусного гепатита В, или хронических гепатитов. Вакцину вводят в передне- боковую часть бедра в дозе 10 мг (0,5 мл) внутримышечно. Побочные эффекты редки;
5) Расчет объема питания на 4 сутки жизни: 1) видоизмененная формула Финкельштейна – nх80, где n – день жизни ребенка. Следовательно, 4х80 = 320 мл молока необходимо на сутки ребенку. 2) формула Г.И. Зайцевой 2% массы тела при рождении х n, где n – день жизни ребенка. 68хn = 68х4 = 272 мл на сутки. 3) формула Н.П. Шабалова коэффициент 3хмассу тела (кг)хдень жизни. 3х3,4х4 = 40,8 мл на одно кормлениех7 раз в сутки =285,6 мл на сутки;
Задача 16
1) Учитывая пожилой возраст матери (43 года), соматическую патологию (сахарный диабет), осложненное течение беременности (ОРЗ, анемия, гестоз) и родов запоздалых в 42 недели с применением вакуум-экстракции, рождение в зеленых околоплодных водах, с гигантской массой, диспропорпорциональным телосложением (индекс Тура -2, туловище длинное с широким плечевым поясом, короткие конечности, лицо лунообразное, с выступающими полными щеками), признаки морфо-функциональной незрелости (обильный волосяной покров на голове, лануго), оценку по шкале Апгар 1 балл, клинические данные (самостоятельное дыхание отсутствует, цианоз, брадикардия, арефлексия, адинамия), можно поставить диагноз: Основной: Асфиксия новорожденного, тяжелая. Аспирация мекония. Сопутствующий: Диабетическая фетопатия. Фон: Переношенность;
2) Не отсекая пуповину, положить под лучистое тепло. Провести интубацию, санацию трахеи через интубационную трубку, ручную ИВЛ мешком Амбу, FiO2=0,21. Если через 30 сек сохраняется брадикардия – непрямой массаж сердца, ИВЛ мешком Амбу, FiO2=90-100%. Если через 30 секунд непрямого массажа сердца ЧСС менее 60/мин – введение адреналина (0,5-1,5 мл 0,01% р-ра) внутривенно. Если через 30 секунд ЧСС менее 60/мин – восполнение ОЦК 0,9% раствором натрия хлорида (10 мл/кг) 51 мл в течение 5 минут, коррекция ацидоза – 4% раствор бикарбоната натрия 4 мл/кг (20,4 мл) в течение 2-х минут (10 мл/мин);
3) Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 ударов в минуту на фоне адекватной ИВЛ, проводимой в течение 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует выполнять только на фоне адекватной ИВЛ. Непрямой массаж сердца проводят в соотношении с частотой ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов. Способы непрямого массажа сердца: С помощью 2-х рук подушечками больших пальцев, надавливая на середину между нижней и средней третями грудины, поместив ладони под спину ребенку С помощью 1-й руки, надавливая на нижнюю треть грудины указательным и средним пальцами Сжатие грудной клетки производят на глубину 1/3 переднезаднего размера грудной клетки;
4) Если в течение 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, мероприятия в родильном зале следует прекратить;
5) Кормление частично энтеральное через зонд материнским молоком 50%. 1. По формуле Зайцевой – 2% массы х n = 102 х 1 = 102 мл 2. По формуле Финкельштейна = 70 х 1 = 70 мл 3. По формуле Тура = 10 х n х 7 = 70 мл 4. Калорийным методом = 20-30 ккал/кг/сут = 20 х 5,1 = 102 ккал. 100 мл – 150 ккал, Х мл – 102 ккал. Х = 10200 : 150 = 68 мл Кормление частое (12 раз в сутки с интервалом 2 часа) по 5 мл материнским молоком через зонд. Объем инфузионной терапии (ЧПП) = 60 мл/кг – 60 = 246 мл/сут;
Задача 9
1) Основной: Диабетическая фетопатия. Фон: Недоношенность 35 недель;
2) 1) Сахар крови (через 30 минут после рождения). 2) Клинический анализ крови 3) Анализ газов крови и КОС 4) Биохимический анализ крови (уровень электролитов (K, Na, Ca, Mg) и общий белок в крови - в первые сутки жизни, билирубин, его фракции, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин) 5) Бактериологическое обследование. 6) Анализ мочи (ацетон, сахар);
3) Очень важно сразу после рождения тщательно обсушить ребенка, поместить под лучистый источник тепла, а затем в кувез с дозированной подачей кислорода и постоянным контролем температуры тела (обычно температура воздуха в кувезе 32 —34°С, но ее варьируют в зависимости от гестационного возраста ребенка, температуры его тела). Если позволяет состояние ребенка и матери, то первое прикладывание к груди целесообразно провести в родильной комнате. Через полчаса после рождения у ребенка надо определить уровень глюкозы крови и дать выпить 3 —5 мл/кг 5% раствора глюкозы. Далее каждые 2 часа кормить ребенка либо сцеженным материнским молоком, либо грудью. Если сосательный рефлекс отсутствует ставят желудочный зонд, через который вводят глюкозу из расчета 8 —10 мг/кг/мин, т.е. 9,6—12 мл/кг/ч — 5% раствора глюкозы. Если уровень глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л, то глюкозу начинают вводить внутривенно капельно с той же скоростью утилизации. В первые трое суток уровень глюкозы в крови надо определять каждые 3—4 ч и при гипогликемии повышать концентрацию вливаемой глюкозы. Через 30 мин после рождения желательно определить показатели кислотно-основного состояния крови, через 2 ч — гематокритный показатель. Через 12 —24 ч после рождения надо определить уровень кальция в сыворотке крови и каждые сутки делать ЭКГ;
4) По внешнему виду дети с ДФ напоминают больных с синдромом Кушинга (действительно, у них во внутриутробном периоде был гиперкортицизм): при длинном ожиревшем туловище конечности кажутся короткими и тонкими, а на фоне широкой грудной клетки голова — маленькой, лицо — лунообразное с выступающими полными щеками, кожные покровы ярко-красного или багрового оттенка, периферический (кистей и стоп)и периоральный цианоз, обильный волосяной покров на голове ,а также темный пушок на плечах, ушных раковинах, на спине, имеются отеки на спине и конечностях. Уже в первые минуты и часы жизни у них отмечаются неврологические нарушения: сниженный мышечный тонус и угнетение физиологических рефлексов. Через некоторое время синдром угнетения ЦНС сменяется синдромом гипервозбудимости (беспокойство, тремор конечностей, «оживление» рефлексов, расстройство сна, срыгивания, вздутие живота, синдром транзиторного тахипноэ). Кардиомегалия — характерный синдром ДФ, отражающий типичную для этих детей органомегалию, увеличены также печень, надпочечники, но функционально эти органы незрелы. Гипогликемия — самое типичное проявление и осложнение ДФ в ранний неонатальный период, отражающее характерный для этих детей гиперинсулинизм. Уже через 1 —2 часа после рождения падения уровня глюкозы крови ниже 2,2 ммоль/л отмечаются не у всех детей. Типичными симптомами начальных стадий гипогликемии у новорожденных являются симптоматика со стороны глаз (плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц), бледность, потливость, тахипноэ, тахикардия, тремор, дрожание, сокращение отдельных мышечных групп, срыгивания, плохой аппетит, быстро сменяющиеся вялостью, апатией,бедностью движений или летаргией, мышечной гипотонией, приступами апноэ, нерегулярного дыхания, слабого или «высокочастотного» неэмоционального крика, нестабильности температуры тела со склонностью к гипотермии, судорог;
5) Амбулатрно ребенка наблюдают педиатр и эндокринолог, при наличии пороков профильные специалисты. Ребенок находится в группе риска по развитию сахарного диабете. Контроль уровня глюкозы осуществляется в 6 и 12 месяцев, при наличии симптомов (жажды, полиурии, большой прибавки в весе и других) в 3 месяца. Ребенок II группы здоровья;
Задача 11
1) Врожденный гипотиреоз;
2) Стойкая недостаточность тиреоидных гормонов, возникшая внутриутробно, приводит к нарушению дифференцировки мозга и периферической нервной системы, в нейронах мозга, синапсах снижается образование моноаминов, нейропептидов, нейромедиаторов и других биологически активных веществ, снижено количество рецепторов к катехоламинам, что сопровождается угнетением функции ЦНС. В условиях недостаточности тиреоидных гормонов снижается образование энергии, синтез белка, липогенез и липолиз, глюконеогенез, биосинтез некоторых гормонов (соматотропин, глюкокортикоиды и др.), ферментов и гормонов печени, почек, желудочно-кишечного тракта; в тканях накапливается муцин. Указанные изменения при ВГ появляются еще внутриутробно, но даже при тяжелом гипотиреозе в первые часы и дни жизни у ребенка обычно выражены слабо. После рождения метаболические нарушения постепенно нарастают и приводят к формированию задержки роста и дифференцировки скелета, снижению функциональной активности скелетных и гладких мышц, кроветворной системы, кожи, эндокринных желез, гуморального и клеточного иммунитета, активности ферментов печени, почек, желудочно-кишечного тракта;
3) Врожденный гипотиреоз (ВГ) развивается постепенно. Ребенок с ВГ чаще рождается от переношенной беременности либо на 40—42-й неделе после родовозбуждения и родостимуляции. Нередко возникают осложнения в родах: затяжные роды, внутриутробная гипоксия. Длина тела при рождении средняя, масса тела нормальная либо более 4 кг. В период новорожденности роднички больших размеров, открыт сагиттальный шов. Лицо и туловище несколько отечны, тургор тканей повышен, физиологический гипертонус сгибателей и рефлексы новорожденных сохранены, замедлено время ахиллова рефлекса. Характерно позднее отпадение пуповинного остатка, расхождение прямых мышц живота, пупочная грыжа. При осмотре во сне можно обнаружить умеренную брадикардию и приглушение тонов сердца. В большинстве случаев щитовидная железа у больных ВГ не увеличена, но при нарушенном синтезе тиреоидных гормонов можно обнаружить ее увеличение уже при рождении (мягкий, ферментный зоб);