ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 349
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Диагностика хронического холецистита проводится специалистом гастроэнтерологом (или терапевтом). При установлении диагноза учитываются жалобы больного и его рассказ о развитии болезни, а также данные УЗИ, холецистографии и других вспомогательных методов обследования.
Диагностика хронического холецистита начинается с выявления основных жалоб и внешних признаков болезни, подсказывающих врачу дальнейший алгоритм диагностики. Для уточнения диагноза хронического холецистита используются следующие методы диагностики:
1) УЗИ органов брюшной полости, в частности желчного пузыря позволяет выявить наличие камней или признаков воспаления в желчном пузыре.
2) Холеграфия – рентгенологический метод обследования позволяющий выявить признаки воспаления желчного пузыря. Холеграфия не проводится в период обострения болезни, а также во время беременности (в этих случаях предпочтение отдается УЗИ).
3) Общий и биохимический анализ крови – позволяют выявить признаки воспаления и другие, характерные для заболеваний печени и желчного пузыря признаки
4) Анализ кала на паразитов (аскариды, лямблии) – обязателен для всех больных с холециститом.
Лечение хронического холецистита зависит от фазы болезни. В период обострения назначаются обезболивающие и спазмолитические препараты, разгрузочные диеты, антибиотики. В период затихания болезни лечение проводится желчегонными средствами природного и синтетического происхождения, народными методами лечения, диетой.
Лечение хронического холецистита должно проводиться под контролем врача гастроэнтеролога. Основные принципы лечения хронического холецистита это: соблюдение лечебного режима, соблюдение диеты, курс лечения антибиотиками, курс лечения спазмолитиками и желчегонными препаратами, фитотерапия и народные методы лечения.
12. Желтуха при остром и хроническом холецистите.
Желтуха – наиболее яркий симптом заболевания. Она появляется чаще всего через 12 – 14 часов после стихания болевого приступа. В большинстве случаев желтушность кожи и склер принимает стойкий и прогрессирующий характер. При выраженной и длительной желтухе у больных появляется кожный зуд, расчесы на коже, слабость, снижается аппетит, наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание кала. Билирубин крови повышается за счет прямой фракции.
При обтурационной желтухе желчь не поступает в кишечник, поэтому стул становится светлым, повышается уровень прямого билирубина, желчные пигменты в моче отсутствуют. На основании билирубинового обмена дифференцировать желтуху не всегда возможно. Необходимо учитывать клиническую картину, данные опроса, лабораторных и инструментальных исследований.
Осложнение острого холецистита механической желтухой приводи к развитию выраженного синдрома эндогенной интоксикации. Клиническая картина чрезвычайно многообразна. Это объясняется интенсивностью и длительностью желтухи, а также сочетанием холестаза с деструктивным холециститом или гнойным холангитом. При всем многообразии клинической симптоматики острого холецистита с механической желтухой прослеживается ряд особенностей, характерных для большинства больных.
13. Эндоскопическая холецистэктомия.
Эндоскопическая холецистэктомия выполняется через проколы брюшной стенки. Наиболее распространенной является методика, при которой выполняется четыре прокола передней брюшной стенки (два по 5 мм и два по 10 мм). Через эти проколы в брюшную полость вводятся инструменты. Главным элементом инструментария является сложная оптическая система. В брюшную полость для осмотра вводится стерильный углекислый газ, после чего органы брюшной полости хорошо видны на экране. Удаленный желчный пузырь извлекается из брюшной полости через прокол в области пупка, который нередко требует расширения.
Показаниями к эндоскопической холецистэктомии являются:
1) хронический холецистит
2) острый холецистит
3) полипы желчного пузыря
4) холестероз желчного пузыря
Преимущества эндоскопической холецистэктомии по сравнению с открытой операциоей:
1) менее выраженный болевой синдром (как правило только в первые сутки)
2) сроки пребывания больного в стационаре и восстановления трудоспособности значительно сокращаются
3) отсутствие послеоперационных грыж высокая степень косметичности (рубцы после проколов через несколько месяцев практически незаметны).
Кишечная непроходимость.
1. Острая кишечная непроходимость (ОКН): определения, классификация.
Кишечная непроходимость – заболевание, которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно-кишечному тракту.
-
По происхождению – врожденные и приобретенные. Врожденные – пороки развития – атрезии тонкой и толстой кишки, атрезии заднепроходного отверсия. -
По механизму возникновения – механические и динамические. -
Механическую кишечную непроходимость подразделяют на обтурационную (без сдавления сосудов брыжейки), странгуляционную (со сдавлением сосудов) и сочетанную (комбинация обтурации со странгуляцией – инвагинация). -
По уровню непроходимости – на высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную). -
По клиническому течению – на полную и частичную, на острую и хроническую.
2. Этиология ОКН
2 группы факторов:
-
Предрасполагающие
-
Врожденные анатомические изменения в брюшной полости: пороки развития и аномалии – общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, долихосигма, мальротация, дефекты в диафрагме и брюшине, способствующие образованию карманов и щелей в брюшной полости. -
Приобретенные анатомические изменения изменения в брюшной полости: спайки, рубцовые тяжи, сращения в результате предшествующего воспалительного процесса или травмы; воспалительные инфильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки и окружающих органов; опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни.
-
Производящие: внезапное повышение внутрибрюшного давления, в результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузка пищеварительного тракта и др.
Обтурационная кишечная непроходимость возникает при заку порке просвета кишки опухолями, исходящими из стенки кишки, рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургических вмешательств, желчными камнями, перфорировавшими стенку желчного пузыря и кишки; копролитами, клубками аскарид; проглоченными инородными телами.
Обтурационная непроходимость может развиваться также вследствие закрытия просвета кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или большими кистами, исходящими из соседних органов.
Странгуляционная непроходимость кишечника с нарушением кровообращения в сосудах брыжейки возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси, образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой спайками.
К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию -- внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (имеет место обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки происходит также и сдавление сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли (странгуляция).
Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либо стойким парезом кишечника. В основе функциональных расстройств, ведущих к динамической непроходимости, лежат острые воспалительные процессы в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) и забрюшинной клетчатке (паранефрит и др ); травмы и травматические операции, интоксикация, острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки), за-брюшинные гематомы и др. Метаболические нарушения (диабетическая, уремическая кома), интоксикация (свинцовая, морфином) также могут привести к развитию динамической кишечной непроходимости.
3. Патологическая анатомия ОКН.
Наиболее выраженные изменения происходят при странгуляционной непроходимости кишечника. Они характеризуются нарушениями кровообращения и лимфооттока, альтеративно-деструктивными процессами и воспалительными реакциями. Наиболее выражены изменения в отделах кишки, подвергшейся странгуляции, на месте локализации странгуляционных борозд и в приводящем отделе кишки. В кишечных петлях приводящего отдела в первые часы отмечается усиленная перистальтика и расширение просвета кишечных петель. В стенках кишки возникает полнокровие вен, переходящее в стаз крови. На слизистой оболочке – некрозы. В слизистом и подслизистом слоях – кровоизлияния. В поздние сроки на приводящей петле появляются перфорации. Некротические изменения более выражены в слизистой оболочке. Изменения во внутренних органах отражают явления гиповолемического шока, метаболических расстройств и перитонита.
4. Патогенез ОКН.
Патофизиологические нарушения вызваны в основном потерей большого количества воды, электролитов, белка, ферментов, расстройствами кислотно-щелочного состояния, интоксикацией, бактериальным фактором.
Факторы влияющие на выраженность этих нарушений: тяжесть общего состояния, потеря большого количества воды, электролитов, белка.
При острой непроходимости в кишках выше места препятствия скапливаются газы, происходит вздутие кишечных петель, нарушаются процессы всасывания. Реабсорбции пищеварительных соков не наступает, возникает секвестрация жидкости, которая обусловлена застоем кишечного содержимого, сдавлением сосудов с отеком и пропотеванием плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость.
За сутки непроходимость может депонироваться до 8-10 л пищеварительных соков, что ведет к тяжёлой дегидратации и создает тяжелую механическую нагрузку на кишечную стенку, сдавливая сосуды подслизистого слоя. Может произойти перфорация.
В ответ на механическую нагрузку желудка и кишечника содержимым, наступает раздражение рвотного центра и появляется многократная рвота. Развивается тяжелая дегидратация. Это приводит к гемодинамическим расстройствам, снижению клубочковой фильтрации и к уменьшению диурезе.
5. Клиника, диагностика ОКН.
Ведущие симптомы: схваткообразные боли (появляются в момент перистальтической волны, определяемой при аускультации), рвота, гиперстальтика, задержка стула и газов.
Боли – ранний и постоянный симптом, начинаются внезапно.
Рвота бывает у большинства больных. При высоко непроходимости многократная, не приносит облегчения. При низкой непроходимости может отсутствовать. Могут иметь «фекалоидный» характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника.
Задержка стула и газов не достоверный симптом. В первые часы стул может быть самостоятельным вследствие неполного закрытия просвета кишки.
Общее состояние тяжелое. Вынужденное положение, беспокоен. Температура вначале нормальная и субнормальная (35,5-35,8), при осложнении перитонитом повышается до 38-40. Выраженная тахикардия. Низкие показатели АД. Язык сухой, покрыт желтым налетом. В терминальных стадиях трещины слизистой оболочки – перитонит.
Вздутие живота. При высокой тонкокишечной непроходимости может отсутствовать. При непроходимости в нижних отделах тонкой кишки – симметричное вздутие. При толстокишечной непроходимости – асимметрия живота. При недостаточности илеоцекального клапана – симметрично вздут. При заворотах сигмовидной кишки – вздутие верхних отделов правой или левой половины живота.
При перкуссии – высокий тимпанит. Слышен шум плеска.
При пальцевом исследовании иногда можно обнаружить причину непроходимости.
ОАК – увеличение количества эритроцитов, повышение гемоглобина, высокий гематокрит, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
3 периода непроходимости:
1 – начальный – при странгуляционной непроходимости, преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера.
2 – промежуточный – расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов, нарушения функционального состояния жизненно важных органов.
3 – терминальный – перитонит, токсикоз, нарушения всех жизненно важных функции, часто необратимые расстройства гомеостаза.
Диагностика
Данные анамнеза и клиническое исследование.
Рентгенологическое исследование – обзорная рентгенография брюшной полости ив контрастное исследование тонкого и толстого кишечника путем интестиноскопии и ирригоскопии.
Обзорную рентгенографию выполняют в вертикальном и горизонтальном положениях. Обнаруживают отдельные петли кишечника, заполнение жидкостью и газом.
Контрастное исследование дает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке. Ирригоскопия позволяет установить уровень и причину непроходимости.