Файл: Дипломная работа сестринский уход за пациентом при термических ожогах Выполнила студентка.docx

Характеризуется появлением участков гиперемии (покраснения кожи) в месте соприкосновения с физическим агентом. Болевые ощущения умеренные. Как правило, симптомы проходят за несколько дней (до пяти дней) даже без специального лечения. Формирование рубцов при данной степени поражения не отмечается.

- поверхностный ожог с поражением эпидермального слоя и верхнего слоя дермы (пограничный ожог). Поражается эпидермис вплоть до росткового слоя. Этот тип ожогов характеризуется образованием эпидермальных пузырей с серозным содержимым, выраженным болевым синдромом, отёком периферических тканей. Заживление наступает, в среднем, через 10-15 дней. При данной степени поражения возможно проведение аутодермопластики (пересадки кожи) для улучшения результатов заживления.

- глубокий ожог. При таких ожогах наблюдается уже повреждение более глубоких слоев эпидермиса с частичным сохранением его росткового слоя и охранением потовых, сальных желез, а также волосяных луковиц. Ожог характеризуется образованием струпа, иногда перемежающегося с участками пузырей. В сроки до 15 - 20 дней происходит отторжение омертвевших тканей. Если ожоговая рана не осложнится гнойным процессом, то возможно самостоятельное заживление ран за счет роста эпителия из волосяных луковиц, сальных и потовых желез.

Такие ожоги заживают, в среднем, в течение 4 – 6 недель, оставляя на месте раны нежные поверхностные рубцы.

Характеризуется полным омертвением всей толщи кожи с образованием плотного некротического струпа темно-коричневого цвета. При ожогах горячими с длительным сроком воздействия на ткани струп бывает первоначально бледный, белесоватого или серого цвета, тестоватой консистенции, затем становится плотным, темно-коричневого цвета.

После самастоятельного отторжения струпа (через 4 – 6 недель) обнажается гранулирющая поверхность, которая очень медленно заживает путем рубцевания.

При ожогах 4 степени наступает омертвение не только кожи, но и подлежащих тканей (сухожилий, мышц, костей), вплоть до обугливания отдельных частей тела. Плотный струп темно-коричневого и черного цвета с четким сосудистым рисунком (возникающий в результате тромбоза вен) распространяется на большую глубину и отторгается, как и при ожогах 3 степени, очень медленно – в течение 4 – 8 недель. При этом возникают значительные дефекты тканей с образованием глубоких ожоговых ран, которые приводят к различным гнойно-воспалительным осложнениям. Самостоятельное заживление обширных гранулирующих раневых поверхностей, как правило, невозможно из-за гибели всех эпителиальных элементов кожи и присоединившейся инфекции. Только оперативное вмешательство с выполнением различных видов дермаплатики может привести к закрытию глубоких ожоговых ран.

---

Осложнения

Термический ожоги нередко сопровождаются осложнениями, которые принято классифицировать на первичные, вторичные и поздние.

Первичные осложнения, полученные во время травмы, характерны только для ожогов 4 степени. К ним относятся: разрыв мягких тканей, гематомы, ушибы (например, если получение ожоговой травмы сопровождалось падением).

Вторичные осложнения чаще возникают вследствие инфицирования. К ним относят последствия присоединения бактериальной флоры:

• 
  формирование флегмон и абсцессов, лимфангоитов (воспаления лимфатических сосудов), остеомиелитов (воспаления костного мозга гнойного характера);
  
• 
  со стороны внутренних органов — гепатит, отит, пневмония, пиелонефрит, гастрит.
  

Это объясняется тем, что при ожоговой болезни страдают не только кожные покровы, но и внутренние органы, поскольку микроорганизмы (как бактериальные, так и вирусные) не только заселяют раневую поверхность, но и попадают в кровеносные и лимфатические сосуды.

Поздние осложнения развиваются в процессе или после заживления ран. К ним можно отнести: формирование рубцовых деформаций и кожно-рубцовых контрактур (стяжений), дераматиты, алопеции, невриты, трофические язвы, хронические заболевания почек и печени. Также необходимо отметить и нарушения в психологическом состоянии больных.

Чаще всего после ожогов II и III степени, в том числе после проведения аутодермопластики, отмечается формирование гипертрофических и/или келоидных рубцов. Это, в свою очередь, приводит к необходимости проведения реконструктивно-пластических операций, при этом частота рецидивов формирования рубцов после выполнения пластических операций сохраняется.

Диагностика и лечение

Определение площади ожога в настоящее время проводят при помощи давно зарекомендовавших себя "правила девяток" и "правила ладони".

"Правило девяток" — метод, основанный на том, что площадь покровов отдельных частей тела человека равна или кратна 9 % от площади поверхности всего тела, (метод применим для обширных площадей поражения):

• 
  голова-шея — 9 %;
  
• 
  верхняя конечность — 9 %;
  
• 
  нижние конечности — 18 %;
  
• 
  передняя и задняя поверхности туловища — по 18 %;
  
• 
  промежность и половые органы — 1 %.
  

Для разного возраста необходима коррекция из-за неодинаковых пропорций тела у взрослых и детей.

Для детей младше 5 лет применимо "правило ладони", суть его заключается в том, что площадь ладони пострадавшего составляет приблизительно 1 % общей поверхности кожного покрова. Этот метод применяют при ожогах, расположенных в различных частях.

---

Определение глубины поражения тканей позволяет решить вопрос тактики. Глубина ожога чаще проявляется к концу третьих суток.

В первые часы от момента получения травмы зачастую сложно отличить пограничный ожог от глубокого. Тем не менее, в большинстве случаев диагноз ставят именно с помощью визуального осмотра. С целью определения глубины ожога также используется лазерный диагностический анализатор периферического кровотока и лимфотока (является инновационным методом диагностики). Этот метод позволяет:

• 
  оценить периферический кровоток (лазерная допплеровская флоуметрия);
  
• 
  оценить сатурацию крови и объём эритроцитов в системе микроциркуляции (оптическая тканевая оксиметрия);
  
• 
  провести флуоресцентную диагностику состояния коферментов в ткани.
  

С помощью данного прибора можно определить скорость и качественные показатели кровотока. При отсутствии сигнала можно сделать вывод, что ожог глубокий, и требуется хирургическое вмешательство. Сохранение показателей кровотока на определённых уровнях сигнализирует о поверхностном или пограничном ожоге, т. е. необходимо только консервативное лечение.

Медицинская помощь при ожоговой травме в настоящее время подчиняется приказу Министерство Здравоохранения РСФСР от 3 апреля 1991 года № 54 "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим от ожогов".

Пациентам с ожогами первая помощь должна оказываться незамедлительно на месте происшествия.

Сначала необходимо прекратить действие термического агента: погасить пламя на одежде; удалить пострадавшего из зоны высокой температуры; снять тлеющую или пропитанную горячей жидкостью одежду, если она не припаяна к раневой поверхности. Если ткань прилипла, нужно аккуратно обрезать её вокруг раны.

В первые 10-15 минут от момента получения травмы нужно охладить обожжённую поверхность: при ожогах 1 и 2 степени — холодной проточной водой в течение 10-15 минут; при ожоге 3 степени — холодной влажной стерильной повязкой или чистой тканью.

Это позволит значительно уменьшить действие термического агента и прекратить его распространение глубже в ткани. Также эта процедура позволяет уменьшить отёк и снизить боль. Все эти моменты оказывают благотворное влияние на дальнейшее заживление ран.

До приезда скорой медицинской помощи или до момента самостоятельного обращения к врачу рекомендовано выполнить перевязку с использованием стерильных марлевых салфеток или чистых простыней.

---

При ожогах не следует: проводить на ранах какие-либо манипуляции; прокалывать или пытаться удалить пузыри; использовать для охлаждения зоны ожога лёд, так как он может привести к дополнительной травме — обморожению; отделять приставшие предметы; отрывать прилипшую ткань, это ещё больше травмирует пострадавшего и причинит дополнительную боль.

На догоспитальном этапе в качестве первой помощи при ожогах не рекомендуется пользоваться различными присыпками, мазями и спреями. Они могут значительно затруднить определение глубины поражения и выполнение туалета раны.

Также не рекомендуется применять методы народной медицины, такие как зубная паста, подсолнечное масло, разбавленная борная кислота, моча и т. д.

Важно помнить, что оказать квалифицированную медицинскую помощь могут только врачи-специалисты (хирурги, комбустиологи, травматологи). Самодиагностика и самолечение могут быть опасны для здоровья.

Скорую помощь нужно вызвать в следующих случаях:

• 
  при глубоких ожогах или если их размер больше ладони пострадавшего;
  
• 
  кожа в области ожога обуглилась или побелела;
  
• 
  появились волдыри;
  
• 
  есть другие травмы;
  
• 
  пациент находится в состоянии шока — дрожит, сильно потеет, его кожа становится липкой, дыхание учащается, появляется слабость или головокружение;
  
• 
  пострадавшая беременна;
  
• 
  пациента младше 5 или старше 60 лет;
  
• 
  известно, что человек страдает болезнями сердца, лёгких, печени или диабетом либо у него ослаблена иммунная система, например, при ВИЧ, СПИДе или из-за химиотерапии при раке;
  
• 
  пострадавший вдохнул дым, из-за чего появляется кашель, боль в горле, затрудняется дыхание, заметны ожоги на лице.
  

Лечение ожогов в хирургическом отделении. Лечение от ожоговых травм стабильно является одним из самых дорогостоящих. Методы лечения больных с термическими поражениями в настоящее время принципиально отличаются от общепринятых еще 10-15 лет назад. Современные алгоритмы лечения ожоговых ран разработаны во многом благодаря успехам в изучении ожоговой болезни. Результаты лечения пациентов с ожогами значительно улучшились в связи с разработкой и внедрением в клиническую практику активной хирургической тактики. Основой является ранняя некрэктомия с последующей пересадкой кожи с целью скорейшего восстановления целостности всего кожного покрова. Суть некрэктомии заключается в иссечении нежизнеспособных тканей при помощи скальпеля и/или специального оборудования (гидрохирургического скальпеля, дерматома). Это необходимо, чтобы подготовить рану к закрытию дефекта.

---

При небольшой площади раны возможно выполнение аутодермопластики (пересадки кожи) местными тканями. При обширной площади поражения выполняют аутодермопластику свободным кожным лоскутом, т. е. с помощью собственных участков непоражённой кожи. Забор кожного лоскута проводят под общей анестезией при помощи специального инструмента — дерматома. Толщина лоскута, как правило, составляет 0,3-0,4 мм. Затем его укладывают на раневую поверхность, фиксируя края швами или металлическими скобами.

К инновационным методам диагностики и лечения детей с ожоговой травмой относятся определение глубины ожога, активный дебридмент (хирургическая обработка ран), лечение ран отрицательным давлением. Современный подход в лечении ожоговых ран осуществляется за счёт максимально ранней подготовки к аутодермотрансплантации. Наиболее эффективным с современной точки зрения является очищение раневой поверхности от некротических масс с помощью гидрохирургических систем. Их основным принципом является возможность проводить операции без инструментов, посредством специального раствора, который движется с огромной скоростью. Струя в режиме пульсации обеспечивает очистку и обработку ран, а также даёт возможность иссекать ткани. Система удаляет фрагменты тканей, образовавшихся в процессе очистки раны. Гидрохирургическая система позволяет хирургам настроить нужный режим и обработать даже сложные раны максимально эффективно, с формированием желаемых конфигураций краев. В настоящее время активно внедряется в хирургическую практику применение аппарата отрицательного давления. Суть этого метода заключается в создании непосредственно в ране контролируемого местного субатмосферного давления, т. е. вакуума. Постоянный или переменный уровень отрицательного давления создаётся с помощью специальной повязки, которая изолирует раневую поверхность от внешней среды. Вакуум-терапия уже получила всестороннее научное обоснование и признание у специалистов в области лечения самых разных по этиологии ран.

При лечении детей с ожоговой травмой важно уделять внимание не только непосредственно раневой поверхности, но и психологическому состоянию самого ребёнка и ухаживающих за ним родственников (чаще всего матери). Задача матери на этапах лечения и реабилитации — помочь свести к минимуму физические и психологические нарушения у ребёнка. Лечение глубоких и/или обширных ожогов подразумевает длительную госпитализацию (около 2-3 месяцев и более). Затем наступает период реабилитации, который может длиться годы.

---