Файл: Заболевания надпочечников. Хроническая и острая недостаточность коры надпочечников. Гормональноактивные опухоли надпочечников. Синдром иценкокушинга.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 140
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ. ХРОНИЧЕСКАЯ И ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ. ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ. СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА.Хроническая надпочечниковая недостаточностьСиндром гипокортицизма, болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность — тяжелое полисимптомное эндокринное заболевание, обусловленное снижением продукции гормонов коры надпочечников вследствие деструкции надпочечников различного генеза.Этиология Аутоиммунное поражение коры надпочечников часто сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями — так называемый аутоиммунный полигландулярный синдром. Туберкулез. Другие причины:✧ бактериальное/инфекционное поражение надпочечников (ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз);✧ метастазы первичных опухолей вненадпочечниковой локализации;✧ адренолейкодистрофия (болезнь Зиммерлинга–Крейтцфельда, меланодермическая лейкодистрофия) — генетическое заболевание с Х-сцепленным рецессивным типом наследования, протекающее с преимущественным поражением белого вещества нервной системы и коры надпочечников;✧ тотальное удаление надпочечников (например, при болезни Иценко–Кушинга);✧ двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами;✧ применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (аминоглутетимида, митотана, кетоконазола, барбитуратов, спиронолактона).
при активной форме туберкулеза — следствие гематогенной диссеминации инфекции. Очаги туберкулеза вненадпочечниковой локализации обычно выявляют,однако клинические признаки заболевания могут отсутствовать.Адренолейкодистрофия — заболевание, обусловленное делецией гена ALD (22q28), проявляется недостаточностью лигноцероил-КоА-лигазы, что приводит к нарушению бетта-окис ления насыщенных длинноцепочечных жирных кислот в пероксисомах и последующему накоплению их вместе с эфирами холестерина в клетках нервной системы и коркового вещества надпочечников в виде слоистых, триламинарных внутриклеточных включений.Метастатическая деструкция надпочечников наиболее часто наблюдается при неходжкинской крупноклеточной лимфоме и РЛ, реже в надпочечники метастазирует рак почки, мочевого пузыря, предстательной железы, толстого кишечника.Грибковая инфекция (кокцидомикоз, паракокцидомикоз, бластомикоз) как причина первичной ХНН встречается редко.Субклиническую НН выявляют у 8–14% ВИЧ-инфицированных больных. Явные клинические проявления НН встречаются крайне редко и обычно на поздних стадиях СПИДа. Часто первичная ХНН при ВИЧ-инфекции развивается в результате поражения коры надпочечников инфильтративным процессом (цитомегаловирусной и грибковой инфекцией, саркомой Капоши, лимфомой и др.).
Нередко отмечают никтурию на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока.
биохимический анализ крови (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия, гипохлоремия).Для уточнения адекватности продукции кортизола выполняют: определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой (несколько раз); короткий низкодозированный тест с 1–24 АКТГ.Для дифференциальной диагностики первичной НН с вторичной/третичной выполняют: исследование базальной концентрации АКТГ; тест с метапироном (метирапоном); тест с инсулиновой гипогликемией; тест с тетракозактидом (1–24 АКТГ).Инструментальные исследованияДля уточнения состояния надпочечников выполняют: УЗИ; КТ/МРТ.При подозрении на вторичный гипокортицизм — МРТ головного мозга.Дифференциальная диагностикаКлиническая диагностика ранней стадии НН затруднена, жалобы на слабость и утомляемость весьма распространенные и неспецифические.Мышечная слабость, особенно сочетающаяся с раздражительностью, неустойчивостью настроения, свойственна скорее невротическим синдромам. При нейроциркуляторной дистонии по гипотензивному типу мышечная слабость обычно непостоянная, усиливается под влиянием психоэмоциональных факторов, а так-же в течение дня. Такая симптоматика не сопровождается электролитными расстройствами.Артериальная гипотензия требует дифференциальной диагностики с эссенциальной АГ.Сочетание артериальной гипотензии с потерей массы тела встречается при язвенной болезни желудка, хроническом энтероколите и панкреатите, нервной анорексии, онкологическом процессе. При нервной анорексии, несмотря на резкое снижение массы тела, пациенты обычно сохраняют хорошее самочувствие иработоспособность.При септических состояниях наблюдают клиническую картину, напоминающую НН (слабость, гипотензию, анорексию, гипогликемию). НН может быть вызвана сепсисом (менингококцемия).Потерю массы тела и выраженную слабость наблюдают при развитии тиреотоксикоза и СД, однако в этих случаях аппетит в норме.При гиперпигментации дифференциальную диагностику проводят с пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, мета стазами меланомы, циррозом печени, гемохроматозом, пиг ментно-сосочковой дистрофией кожи (acantosis nigricans), отравлением солями тяжелых металлов.
Устранение причины поражения надпочечников (терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний и пр.).Показание к госпитализации:Декомпенсация состояния, сопровождаемая рвотой, дегидратацией, падением АД. Немедикаментозное лечениеДиета пациентов с ХНН. Общая калорийность пищи на 20–25% выше обычной для данного возраста, пола и профессии.Важно достаточное количество белка (1,5–2,0 г/кг), углеводов и жиров. Мясо включают в пищу в виде разнообразных блюд, лучше протертых (у больных снижена секреторная функция же-лудка), паровых котлет, при хорошей переносимости — рубленое мясо, сельдь с картофелем. Из жиров предпочтительнее сливочное масло, содержащее витамины и хорошо утилизируемое.В рацион включают достаточное количество углеводов, в том числе легкоусвояемых. Во избежание развития гипогликемической реакции после неадекватного выброса инсулина на фоне сниженной секреции контринсулярных гормонов углеводы употребляют в пищу дробно в течение дня. Дополнительно назначают поваренную соль до 10–15 г натрия хлорида в сутки, ограничивают продукты, богатые солями калия (чернослив, абрикосы, изюм, инжир, мандарины, печеный картофель). Важное место занимают витамины. В пищевой рацион включают различные овощи и фрукты в сыром виде, соки.Медикаментозное лечениеУ больных с установленным диагнозом НН препараты глюкокортикоидов применяют пожизненно.Препарат выбора — гидрокортизон. Также используют кортизона ацетат (предшественник гидрокортизона, которому для превращения в активную форму необходимо пройти ряд метаболических превращений в печени).В тех случаях, когда у пациента в перерывах между приемами препаратов гидрокортизона (период действия — до 6 ч) наступает ухудшение самочувствия, используют преднизолон (период действия — до 12 ч).Дексаметазон и другие длительно действующие синтетические аналоги глюкокортикоидов в лечении НН не применяют, так как они не обладают всем спектром физиологических свойств гидрокортизона: лишены минералокортикоидной активности, не корректируют водно-электролитные расстройства и нарушения гемодинамики, имеют слишком долгий период полувыведения, что способствует быстрому развитию симптомов передозировки (ятрогенного гиперкортицизма).
Патогенез
При аутоиммунном поражении надпочечников мишенью для антител служат ключевые ферменты стероидогенеза, наиболее часто CYP21A2 (P450c21 или 21-гидроксилаза). Антитела к 21-гидроксилазе выявляют у 64–86% больных с НН. Титр антител наиболее высокий в дебюте заболевания. В дебюте заболевания отмечается компенсаторное повышение активности ренина плазмы для поддержания нормальной концентрации альдостерона, однако секреция альдостерона прогрессивно снижается. В дальнейшем (через месяцы или даже годы) постепенно угасает и секреция кортизола. Постепенно снижается активность секреции кортизола в ответ на стимуляцию АКТГ, затем стабильно повышаются базальные концентрации АКТГ, далее снижается концентрация кортизола в крови, что сопровождается развитием соответствующих клинических симптомов. Поражение надпочечниковпри активной форме туберкулеза — следствие гематогенной диссеминации инфекции. Очаги туберкулеза вненадпочечниковой локализации обычно выявляют,однако клинические признаки заболевания могут отсутствовать.Адренолейкодистрофия — заболевание, обусловленное делецией гена ALD (22q28), проявляется недостаточностью лигноцероил-КоА-лигазы, что приводит к нарушению бетта-окис ления насыщенных длинноцепочечных жирных кислот в пероксисомах и последующему накоплению их вместе с эфирами холестерина в клетках нервной системы и коркового вещества надпочечников в виде слоистых, триламинарных внутриклеточных включений.Метастатическая деструкция надпочечников наиболее часто наблюдается при неходжкинской крупноклеточной лимфоме и РЛ, реже в надпочечники метастазирует рак почки, мочевого пузыря, предстательной железы, толстого кишечника.Грибковая инфекция (кокцидомикоз, паракокцидомикоз, бластомикоз) как причина первичной ХНН встречается редко.Субклиническую НН выявляют у 8–14% ВИЧ-инфицированных больных. Явные клинические проявления НН встречаются крайне редко и обычно на поздних стадиях СПИДа. Часто первичная ХНН при ВИЧ-инфекции развивается в результате поражения коры надпочечников инфильтративным процессом (цитомегаловирусной и грибковой инфекцией, саркомой Капоши, лимфомой и др.).
Клиника
Основные симптомы НН — выраженная общая и мышечная слабость — в дебюте заболевания могут возникать периодически, во время стрессов. Затем интенсивность их увеличивается к концу дня и проходит после ночного отдыха, в дальнейшем, с прогрессом заболевания, слабость нарастает и становится постоянной, приобретая характер адинамии. Наряду с физической адинамией развивается нервно-психическая астенизация вплоть до развития ступора или психоза.Потеря массы тела связана со снижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.Гипотензию, характерный симптом первичной НН, нередко отмечают уже на ранних стадиях заболевания. Головокружения и обмороки обусловлены снижением АД.Гиперпигментация кожи и слизистых — частый и ранний признак первичной НН. В дебюте заболевания больные отмечают длительную сохранность загара после инсоляции.Желудочно-кишечные расстройства (потерю аппетита, тошноту, рвоту) иногда наблюдают уже в начале заболевания и обязательно при нарастании НН. Реже бывают расстройства стула (диарея или запоры). Некоторые больные ощущают постоянную потребность в соленой пище.Нередко отмечают никтурию на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока.
Диагностика
АнамнезПервичная ХНН характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потерей аппетита, снижением массы тела, гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек, гипотензией.Первые симптомы НН — слабость и утомляемость — неспецифические, поэтому очень важно уточнить время их возникновения, скорость развития и сочетание с другими признаками НН.Физикальное обследованиеОтмечают гиперпигментацию в виде диффузного коричневого, рыжего или бронзового потемнения как на открытых, так и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистых оболочках полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов. У некоторых больных наблюдают темные веснушки, участки депигментации — витилиго, что позволяет говорить об аутоиммунном процессе. Витилиго, как правило,обнаруживают у больных, имеющих антитела к клеткам надпочечников.Потеря массы тела — обязательный симптом НН.Гипотензия характеризуется уровнем систолического АД 80–90 мм рт.ст., диастолического — ниже 60 мм рт.ст. АД у больных с сопутствующей АГ в норме или умеренно повышенное.Гипогликемические состояния возникают как натощак, так и через 2–3 ч после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, повышенной потливостью.Более чем у половины больных наблюдают нарушения функций ЦНС в виде снижения умственной деятельности и памяти, апатии, раздражительности.У женщин отмечают уменьшение и полное исчезновение подмышечного и лобкового оволосения, так как у них надпочечники — основной источник андрогенов. Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у мужчин мало влияет на состояние половых функций и оволосение, так как основной синтез этих гормонов происходит в интерстиции семенников.Лабораторные и инструментальные исследованияДля оценки состояния организма и косвенного подтверждения гипокортицизма выполняют:общий анализ крови (нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия);биохимический анализ крови (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия, гипохлоремия).Для уточнения адекватности продукции кортизола выполняют: определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой (несколько раз); короткий низкодозированный тест с 1–24 АКТГ.Для дифференциальной диагностики первичной НН с вторичной/третичной выполняют: исследование базальной концентрации АКТГ; тест с метапироном (метирапоном); тест с инсулиновой гипогликемией; тест с тетракозактидом (1–24 АКТГ).Инструментальные исследованияДля уточнения состояния надпочечников выполняют: УЗИ; КТ/МРТ.При подозрении на вторичный гипокортицизм — МРТ головного мозга.Дифференциальная диагностикаКлиническая диагностика ранней стадии НН затруднена, жалобы на слабость и утомляемость весьма распространенные и неспецифические.Мышечная слабость, особенно сочетающаяся с раздражительностью, неустойчивостью настроения, свойственна скорее невротическим синдромам. При нейроциркуляторной дистонии по гипотензивному типу мышечная слабость обычно непостоянная, усиливается под влиянием психоэмоциональных факторов, а так-же в течение дня. Такая симптоматика не сопровождается электролитными расстройствами.Артериальная гипотензия требует дифференциальной диагностики с эссенциальной АГ.Сочетание артериальной гипотензии с потерей массы тела встречается при язвенной болезни желудка, хроническом энтероколите и панкреатите, нервной анорексии, онкологическом процессе. При нервной анорексии, несмотря на резкое снижение массы тела, пациенты обычно сохраняют хорошее самочувствие иработоспособность.При септических состояниях наблюдают клиническую картину, напоминающую НН (слабость, гипотензию, анорексию, гипогликемию). НН может быть вызвана сепсисом (менингококцемия).Потерю массы тела и выраженную слабость наблюдают при развитии тиреотоксикоза и СД, однако в этих случаях аппетит в норме.При гиперпигментации дифференциальную диагностику проводят с пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, мета стазами меланомы, циррозом печени, гемохроматозом, пиг ментно-сосочковой дистрофией кожи (acantosis nigricans), отравлением солями тяжелых металлов.
Лечение
ЦелиВозмещение недостатка жизненно важных гормонов коры надпочечников.Устранение причины поражения надпочечников (терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний и пр.).Показание к госпитализации:Декомпенсация состояния, сопровождаемая рвотой, дегидратацией, падением АД. Немедикаментозное лечениеДиета пациентов с ХНН. Общая калорийность пищи на 20–25% выше обычной для данного возраста, пола и профессии.Важно достаточное количество белка (1,5–2,0 г/кг), углеводов и жиров. Мясо включают в пищу в виде разнообразных блюд, лучше протертых (у больных снижена секреторная функция же-лудка), паровых котлет, при хорошей переносимости — рубленое мясо, сельдь с картофелем. Из жиров предпочтительнее сливочное масло, содержащее витамины и хорошо утилизируемое.В рацион включают достаточное количество углеводов, в том числе легкоусвояемых. Во избежание развития гипогликемической реакции после неадекватного выброса инсулина на фоне сниженной секреции контринсулярных гормонов углеводы употребляют в пищу дробно в течение дня. Дополнительно назначают поваренную соль до 10–15 г натрия хлорида в сутки, ограничивают продукты, богатые солями калия (чернослив, абрикосы, изюм, инжир, мандарины, печеный картофель). Важное место занимают витамины. В пищевой рацион включают различные овощи и фрукты в сыром виде, соки.Медикаментозное лечениеУ больных с установленным диагнозом НН препараты глюкокортикоидов применяют пожизненно.Препарат выбора — гидрокортизон. Также используют кортизона ацетат (предшественник гидрокортизона, которому для превращения в активную форму необходимо пройти ряд метаболических превращений в печени).В тех случаях, когда у пациента в перерывах между приемами препаратов гидрокортизона (период действия — до 6 ч) наступает ухудшение самочувствия, используют преднизолон (период действия — до 12 ч).Дексаметазон и другие длительно действующие синтетические аналоги глюкокортикоидов в лечении НН не применяют, так как они не обладают всем спектром физиологических свойств гидрокортизона: лишены минералокортикоидной активности, не корректируют водно-электролитные расстройства и нарушения гемодинамики, имеют слишком долгий период полувыведения, что способствует быстрому развитию симптомов передозировки (ятрогенного гиперкортицизма).