Файл: Заболевания надпочечников. Хроническая и острая недостаточность коры надпочечников. Гормональноактивные опухоли надпочечников. Синдром иценкокушинга.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 33
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ. ХРОНИЧЕСКАЯ И ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ. ГОРМОНАЛЬНО-АКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКОВ. СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА.
Хроническая надпочечниковая недостаточность
Синдром гипокортицизма, болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность — тяжелое полисимптомное эндокринное заболевание, обусловленное снижением продукции гормонов коры надпочечников вследствие деструкции надпочечников различного генеза.
Этиология
Аутоиммунное поражение коры надпочечников часто сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями — так называемый аутоиммунный полигландулярный синдром.
Туберкулез.
Другие причины:
✧ бактериальное/инфекционное поражение надпочечников (ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз);
✧ метастазы первичных опухолей вненадпочечниковой локализации;
✧ адренолейкодистрофия (болезнь Зиммерлинга–Крейтцфельда, меланодермическая лейкодистрофия) — генетическое заболевание с Х-сцепленным рецессивным типом наследования, протекающее с преимущественным поражением белого вещества нервной системы и коры надпочечников;
✧ тотальное удаление надпочечников (например, при болезни Иценко–Кушинга);
✧ двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами;
✧ применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (аминоглутетимида, митотана, кетоконазола, барбитуратов, спиронолактона).
Патогенез
При аутоиммунном поражении надпочечников мишенью для антител служат ключевые ферменты стероидогенеза, наиболее часто CYP21A2 (P450c21 или 21-гидроксилаза). Антитела к 21-гидроксилазе выявляют у 64–86% больных с НН. Титр антител наиболее высокий в дебюте заболевания. В дебюте заболевания отмечается компенсаторное повышение активности ренина плазмы для поддержания нормальной концентрации альдостерона, однако секреция альдостерона прогрессивно снижается. В дальнейшем (через месяцы или даже годы) постепенно угасает и секреция кортизола. Постепенно снижается активность секреции кортизола в ответ на стимуляцию АКТГ, затем стабильно повышаются базальные концентрации АКТГ, далее снижается концентрация кортизола в крови, что сопровождается развитием соответствующих клинических симптомов.
Поражение надпочечников
при активной форме туберкулеза — следствие гематогенной диссеминации инфекции. Очаги туберкулеза вненадпочечниковой локализации обычно выявляют,однако клинические признаки заболевания могут отсутствовать.
Адренолейкодистрофия — заболевание, обусловленное делецией гена ALD (22q28), проявляется недостаточностью лигноцероил-КоА-лигазы, что приводит к нарушению бетта-окис ления насыщенных длинноцепочечных жирных кислот в пероксисомах и последующему накоплению их вместе с эфирами холестерина в клетках нервной системы и коркового вещества надпочечников в виде слоистых, триламинарных внутриклеточных включений.
Метастатическая деструкция надпочечников наиболее часто наблюдается при неходжкинской крупноклеточной лимфоме и РЛ, реже в надпочечники метастазирует рак почки, мочевого пузыря, предстательной железы, толстого кишечника.
Грибковая инфекция (кокцидомикоз, паракокцидомикоз, бластомикоз) как причина первичной ХНН встречается редко.
Субклиническую НН выявляют у 8–14% ВИЧ-инфицированных больных. Явные клинические проявления НН встречаются крайне редко и обычно на поздних стадиях СПИДа. Часто первичная ХНН при ВИЧ-инфекции развивается в результате поражения коры надпочечников инфильтративным процессом (цитомегаловирусной и грибковой инфекцией, саркомой Капоши, лимфомой и др.).
Клиника
Основные симптомы НН — выраженная общая и мышечная слабость — в дебюте заболевания могут возникать периодически, во время стрессов. Затем интенсивность их увеличивается к концу дня и проходит после ночного отдыха, в дальнейшем, с прогрессом заболевания, слабость нарастает и становится постоянной, приобретая характер адинамии. Наряду с физической адинамией развивается нервно-психическая астенизация вплоть до развития ступора или психоза.
Потеря массы тела связана со снижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.
Гипотензию, характерный симптом первичной НН, нередко отмечают уже на ранних стадиях заболевания. Головокружения и обмороки обусловлены снижением АД.
Гиперпигментация кожи и слизистых — частый и ранний признак первичной НН. В дебюте заболевания больные отмечают длительную сохранность загара после инсоляции.
Желудочно-кишечные расстройства (потерю аппетита, тошноту, рвоту) иногда наблюдают уже в начале заболевания и обязательно при нарастании НН. Реже бывают расстройства стула (диарея или запоры). Некоторые больные ощущают постоянную потребность в соленой пище.
Нередко отмечают никтурию на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока.
Диагностика
Анамнез
Первичная ХНН характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потерей аппетита, снижением массы тела, гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек, гипотензией.
Первые симптомы НН — слабость и утомляемость — неспецифические, поэтому очень важно уточнить время их возникновения, скорость развития и сочетание с другими признаками НН.
Физикальное обследование
Отмечают гиперпигментацию в виде диффузного коричневого, рыжего или бронзового потемнения как на открытых, так и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистых оболочках полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов. У некоторых больных наблюдают темные веснушки, участки депигментации — витилиго, что позволяет говорить об аутоиммунном процессе. Витилиго, как правило,
обнаруживают у больных, имеющих антитела к клеткам надпочечников.
Потеря массы тела — обязательный симптом НН.
Гипотензия характеризуется уровнем систолического АД 80–90 мм рт.ст., диастолического — ниже 60 мм рт.ст. АД у больных с сопутствующей АГ в норме или умеренно повышенное.
Гипогликемические состояния возникают как натощак, так и через 2–3 ч после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, повышенной потливостью.
Более чем у половины больных наблюдают нарушения функций ЦНС в виде снижения умственной деятельности и памяти, апатии, раздражительности.
У женщин отмечают уменьшение и полное исчезновение подмышечного и лобкового оволосения, так как у них надпочечники — основной источник андрогенов. Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у мужчин мало влияет на состояние половых функций и оволосение, так как основной синтез этих гормонов происходит в интерстиции семенников.
Лабораторные и инструментальные исследования
Для оценки состояния организма и косвенного подтверждения гипокортицизма выполняют:
общий анализ крови (нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия);
биохимический анализ крови (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия, гипохлоремия).
Для уточнения адекватности продукции кортизола выполняют:
определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой (несколько раз);
короткий низкодозированный тест с 1–24 АКТГ.
Для дифференциальной диагностики первичной НН с вторичной/третичной выполняют:
исследование базальной концентрации АКТГ;
тест с метапироном (метирапоном);
тест с инсулиновой гипогликемией;
тест с тетракозактидом (1–24 АКТГ).
Инструментальные исследования
Для уточнения состояния надпочечников выполняют:
УЗИ;
КТ/МРТ.
При подозрении на вторичный гипокортицизм — МРТ головного мозга.
Дифференциальная диагностика
Клиническая диагностика ранней стадии НН затруднена, жалобы на слабость и утомляемость весьма распространенные и неспецифические.
Мышечная слабость, особенно сочетающаяся с раздражительностью, неустойчивостью настроения, свойственна скорее невротическим синдромам. При нейроциркуляторной дистонии по гипотензивному типу мышечная слабость обычно непостоянная, усиливается под влиянием психоэмоциональных факторов, а так-
же в течение дня. Такая симптоматика не сопровождается электролитными расстройствами.
Артериальная гипотензия требует дифференциальной диагностики с эссенциальной АГ.
Сочетание артериальной гипотензии с потерей массы тела встречается при язвенной болезни желудка, хроническом энтероколите и панкреатите, нервной анорексии, онкологическом процессе. При нервной анорексии, несмотря на резкое снижение массы тела, пациенты обычно сохраняют хорошее самочувствие и
работоспособность.
При септических состояниях наблюдают клиническую картину, напоминающую НН (слабость, гипотензию, анорексию, гипогликемию). НН может быть вызвана сепсисом (менингококцемия).
Потерю массы тела и выраженную слабость наблюдают при развитии тиреотоксикоза и СД, однако в этих случаях аппетит в норме.
При гиперпигментации дифференциальную диагностику проводят с пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, мета стазами меланомы, циррозом печени, гемохроматозом, пиг ментно-сосочковой дистрофией кожи (acantosis nigricans), отравлением солями тяжелых металлов.
Лечение
Цели
Возмещение недостатка жизненно важных гормонов коры надпочечников.
Устранение причины поражения надпочечников (терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний и пр.).
Показание к госпитализации:
Декомпенсация состояния, сопровождаемая рвотой, дегидратацией, падением АД.
Немедикаментозное лечение
Диета пациентов с ХНН. Общая калорийность пищи на 20–25% выше обычной для данного возраста, пола и профессии.
Важно достаточное количество белка (1,5–2,0 г/кг), углеводов и жиров. Мясо включают в пищу в виде разнообразных блюд, лучше протертых (у больных снижена секреторная функция же-
лудка), паровых котлет, при хорошей переносимости — рубленое мясо, сельдь с картофелем. Из жиров предпочтительнее сливочное масло, содержащее витамины и хорошо утилизируемое.
В рацион включают достаточное количество углеводов, в том числе легкоусвояемых. Во избежание развития гипогликемической реакции после неадекватного выброса инсулина на фоне сниженной секреции контринсулярных гормонов углеводы употребляют в пищу дробно в течение дня. Дополнительно назначают поваренную соль до 10–15 г натрия хлорида в сутки, ограничивают продукты, богатые солями калия (чернослив, абрикосы, изюм, инжир, мандарины, печеный картофель). Важное место занимают витамины. В пищевой рацион включают различные овощи и фрукты в сыром виде, соки.
Медикаментозное лечение
У больных с установленным диагнозом НН препараты глюкокортикоидов применяют пожизненно.
Препарат выбора — гидрокортизон. Также используют кортизона ацетат (предшественник гидрокортизона, которому для превращения в активную форму необходимо пройти ряд метаболических превращений в печени).
В тех случаях, когда у пациента в перерывах между приемами препаратов гидрокортизона (период действия — до 6 ч) наступает ухудшение самочувствия, используют преднизолон (период действия — до 12 ч).
Дексаметазон и другие длительно действующие синтетические аналоги глюкокортикоидов в лечении НН не применяют, так как они не обладают всем спектром физиологических свойств гидрокортизона: лишены минералокортикоидной активности, не корректируют водно-электролитные расстройства и нарушения гемодинамики, имеют слишком долгий период полувыведения, что способствует быстрому развитию симптомов передозировки (ятрогенного гиперкортицизма).